激光治疗文身的新进展

[摘要]调Q激光是文身治疗的主流方法和金标准。但其治疗周期长，并发症发生率高，疗效不稳定等因素不容忽视。为进一步提高调Q激光去除文身的疗效并降低其并发症，国内外学者进行了许多有益的尝试，如：皮秒激光、激光联合药物（咪喹莫特）、激光重复治疗技术（R20、R0）等。其中，以调Q激光与点阵激光联合为代表的联合激光治疗具有明显的优势，值得进一步推广应用。本文在概述激光治疗文身进展的基础上，重点阐述联合激光在文身治疗中的应用。

[关键词]文身；激光治疗；调Q激光；点阵激光；并发症

[中图分类号]R616.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0183-05

New Trends in Laser Tattoo Removal

LU Xiuyi1，2， SHANG Mingwei2， SHE Qiuyun2， LIU Zhongrong2

（ 1.Department of Dermatology， the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 511300， Guangdong， China; 2.Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510120， Guangdong， China ）

Abstract： Q-switched lasers are widely used for tattoo removal， with standardized treatment protocols. However， long treatment period， high risk of complications， as well as the instable efficacy of this technique cannot be ignored. To overcome the limitations of Q-switched laser in tattoo removal， some new treatment strategies had emerged recently， including picosecond laser， Q-switched lasers combined with drugs or other lasers， repeated treatment of Q-switched lasers （R20 and R0）. Among them， Q-switched lasers combined with other lasers， especially the fractional carbon dioxide laser， outperformed other treatment options and had a brighter future of further clinical application. Therefore， new advance in laser tattoo removal were summarized and the combination of Q-switched laser and fractional carbon dioxide laser in tattoo removal was detailed in this paper.

Key words： tattoo; laser treatment; Q-switched lasers; fractional carbon dioxide laser; complication

文身由外源性色素植入真皮所致，包括：专业文身、业余文身、美容文身、医源性文身和外伤性文身[1]。因其具有体现文化信仰、彰显个性和寄托情感等多种功能，目前己在全世界范围内广泛流行。据统计，全球文身率为10%～20%[2]；而在澳大利亚和美国人群中，文身率高达25%，人均文身数量多达2.76处，甚至不少人有10处以上的文身[3-5]。然而，与文身流行相对应的是，临床上要求去除文身的人数也在逐年增长。据统计，约17%的人后悔文身，其中50%的人打算去除文身[4，6]。因此，如何安全、有效、快速地去除文身已成为临床关注的热点问题。

1 调Q激光治疗文身的现状

传统去除皮肤文身的方法包括烧灼、冷冻、磨皮和植皮等。但这些方法存在瘢痕增生和文身去除不完全等缺点，无法满足临床需要[7]。1963年，Goldman L[8]首次将红宝石激光用于治疗文身，开创了激光治疗文身的先河。自此，激光被广泛用于去除文身。调Q激光是目前最常用于去除文身的激光技术，它可将普通输出的连续激光能量压缩为宽度极窄的脉冲，大大提高峰值功率以达到去除文身的目的。由于调Q激光具有组织损伤小、操作简便、安全性高等优点，目前已成为治疗文身的主流方法和金标准[9]。

1.1 作用机制：调Q激光治疗文身基于选择性光热作用原理。它产生的纳秒级短脉冲波被文身色素颗粒选择性吸收后，可急剧升高颗粒内温度并产生超过颗粒自身拉伸强度的巨大压力波，使颗粒爆破形成更加细小的颗粒经表皮排出或被体内巨噬细胞清除，达到去除文身的目的[10-11]。此外，如果通过调Q技术将激光脉宽持续时间限制在色素的热弛豫时间（Thermal relaxation time，TRT）内，激光的能量也将被限制在色素靶点内，不会对周围组织造成附带损伤[12-13]。例如：表皮的TRT为1～10 ms，文身墨水颗粒的TRT为0.1～10 ns，医者只需利用调Q技术将激光脉宽持续时间设定为10 ns～1 ms，即可在去除文身的同时减少周围组织损伤[1，14]。沈蕾等[15]通过构建白兔文身模型发现，755 nm YAG调Q激光照射后细胞内色素明显减少而细胞轮廓仍完整并呈空泡状，周围可见明显增多的巨噬细胞，但细胞周围组织未见明显损伤。郭家兴等[16]通过动物实验证实，使用1 064 nm和532 nm两种波长的调Q激光去除文身可降低瘢痕增生的风险。El-Domyati M等[17]临床研究进一步表明，调Q激光不仅可直接清除文身患者皮肤中的色素颗粒，还可激活巨噬细胞进一步吞噬并清除残留的色素颗粒，对周围组织损伤很小。

1.2 临床应用：临床常用的调Q激光器包括以下三种。①调Q红宝石激光器：激光波长694 nm，脉宽28～40 ns；②调Q翠绿宝石激光器：激光波长755 nm，脉宽50～100 ns，光斑直径2～4 mm，重复频率10 Hz；③Q开关Nd：YAG激光器：激光波长1 064 nm或532 nm，脉宽5～10 ns，光斑直径 1.5～8 mm，重复频率10 Hz。由于皮肤中的靶色基（如：水、黑色素、氧合血红蛋白或其他色素）具有明显的光选择性，会优先吸收特定波长的激光，因此应根据文身色素的类型选择相应的调Q激光[18]。研究表明，去除黑色、蓝色、绿色和紫色的文身宜选用Q开关694 nm红宝石激光和Q开关755 nm紫翠宝石激光；去除红色、黄色、橙色的文身宜选用Q开关532 nm Nd∶YAG激光[14，19]。此外，黑色和蓝色的文身还可选用Q开关1 064 nm Nd∶YAG激光去除[20]。而对于深肤色患者而言，为降低色素减退的风险，应尽量选用低能量或波长较长的激光[10]。

1.3 治疗不足：尽管调Q激光已成为文身治疗的主流方法，但其治疗周期长、并发症发生率高和疗效不稳定等因素制约了其进一步推广应用[21-22]。

1.3.1 治疗周期长：研究表明，使用调Q激光彻底去除文身需要进行１～20次不等的治疗，且每次治疗至少间隔8周，整个治疗周期往往长达1～2年[23]。而对于本身难以去除的红色和黄色文身而言，治疗周期则更长[24]。漫长的治疗周期增加了患者的时间成本和经济压力，使得部分患者不得不中途退出治疗，严重制约了调Ｑ激光的进一步推广应用。

1.3.2 并发症发生率高：激光治疗文身常见的并发症有水肿、水疱、红斑、疼痛、过敏反应、感染、色素沉着、色素减退和瘢痕形成等[25-26]，并发症的出现与激光的特点、操作者的技巧及患者本人的皮肤特点等因素密切相关[27-28]。研究表明，使用调Q激光去除文身的总体不良反应发生率高达24.06%[26]。有学者进一步统计发现，调Q激光去除文身的早期不良反应发生率约为81.0%，迟发性不良反应发生率约为19.2%[29]。

1.3.3 疗效受多种因素影响：据报道，调Q激光治疗文身的临床疗效差异很大，治愈率为20%～100%[21，23]。文身时间、文身部位、文身颜色和皮肤类型等因素均可影响调Ｑ激光的疗效[30]。研究表明，位于真皮网状层的专业文身往往色素密度高，颜色鲜艳，很难彻底去除[10]。Jow T等[31]通过10年随访发现，接受调Q激光治疗的238例文身患者中仅有3例完全清除，完全清除率仅1.26%。另一项长达1J9ohWbfwYUwyeZZ1LaA2WBE+kbU5f5cLcDxzfBJbGkY=5年的随访研究显示：经过10次调Q激光治疗后，仅有47.2%（166/352）的患者获得彻底清除[22]。

2 激光治疗文身的新进展

为了克服目前调Q激光治疗文身的局限性并降低其并发症，近年来出现了不少新的治疗方法，如：皮秒激光、联合激光、激光联合药物（咪喹莫特）及激光重复治疗技术（R20和R0）等。

2.1 皮秒激光：皮秒激光也属于调Q激光的一种，但是脉宽只有传统调Q激光的千分之一，在相同的能量下皮秒激光具有更高的峰值功率，使其靶向破坏色素颗粒的特异性更高而对周围组织的热损伤也更小[32]。因此，理论上皮秒激光治疗文身效果应该更好。目前已发表的部分皮秒激光相关文献也确实印证了这一观点[11，33]。然而，皮秒激光也有一定的局限性。首先，皮秒激光高能量对应的是小光斑，这会增加光的散射而影响其组织穿透性，进而影响文身的治疗效果[34]。其次，与其他治疗方式相比，皮秒激光高昂的价格也在一定程度上限制了其临床应用[35]。而且，目前的研究多为回顾性研究且样本量较小，缺乏大样本临床随机对照研究进一步验证其有效性[33]。

2.2 调Q激光联合咪喹莫特：咪喹莫特是一种外用免疫调节剂，研究表明它可增强巨噬细胞的吞噬能力以促进色素代谢[36]。有学者使用调Q激光联合咪喹莫特治疗文身获得了较好的临床疗效[37]。但也有学者认为，咪喹莫特可能会加重文身治疗过程中的周围组织损伤。RamirezM等[38]通过动物实验发现，尽管咪喹莫特联合调Ｑ翠绿宝石激光的色素清除率明显优于单独使用调Ｑ翠绿宝石激光，但其局部皮肤炎症反应和纤维化范围却比单独使用调Ｑ翠绿宝石激光更广泛。有研究甚至指出，联合使用咪喹莫特和调Q激光不但没有提高文身色素清除率，还增加了不良反应的发生率[39]。可见，调Q激光联合咪喹莫特治疗文身的有效性及安全性仍存在争议。

2.3 激光重复治疗技术（R20与R0技术）：为缩短调Q激光的治疗周期并提高文身去除率，Kossida T等[40]在2012年报道了R20技术。它是指在一次激光治疗过程中，对文身区域进行反复多次激光照射，每次间隔20 min的重复激光技术。后续多项研究也相继表明，使用R20技术比传统单次激光疗效更佳[21，41-42]。其机制可能为激光照射形成的白霜在20 min后自行消退，再次照射有利于进一步击碎真皮深层色素。因此，当传统的调Q激光无法有效去除文身时，可考虑采用R20技术。但是，R20技术耗时较长，单次治疗需60～80 min，不利于该技术的临床推广。因此，也有学者对该技术进行改良并提出R0技术。该技术通过使用全萘烷氟瞬间吸收Q开关激光治疗时产生的白霜，使多次激光重复照射时不再需要时间间隔，大大缩短了重复激光治疗时间。与R20技术相比，R0技术治疗时间更短且临床效果更好，具有更好的临床应用前景[43]。然而，无论R20还是R0都无法回避一个关键问题：首次激光照射后可能会改变文身颜料的光学性质并对后续的多次重复照射产生不良影响，使其疗效存在不确定性[14]。这在一定程度上制约了激光重复治疗技术的进一步临床应用。

2.4 联合激光治疗：联合激光治疗是指使用多种类的激光去除文身，目前已在临床上得到了一定的应用。与上述替代治疗方案相比，联合激光治疗无论从性价比还是疗效方面均具有明显的优势。其中，以调Q激光与点阵激光的联用疗效最为确切，因此本文重点阐述。

2.4.1 点阵激光去除文身的机制：点阵激光治疗文身主要基于局灶性光热作用原理。点阵激光照射后，能在皮肤上形成多个显微治疗区（Microscopic treatment zones， MTZs），每个MTZ周围形成环形组织凝固带和热损伤带，未损伤的正常组织通过周围细胞迁移并迅速修复损伤的表皮细胞[44]。目前认为，点阵激光（剥脱性或非剥脱性）清除文身色素主要以表皮热变性坏死碎屑作为色素代谢的载体，以激光诱导的表皮损伤和破坏的基底膜带作为色素代谢出口。一方面，点阵激光介导的皮肤损伤愈合时，坏死的细胞外基质和文身色素从MTZ运输到表皮，表皮热变性坏死碎屑脱落使色素颗粒直接从表皮清除；另一方面，点阵激光照射后可刺激胶原蛋白大量合成，促进真皮中的色素向表皮迁移，进一步清除色素颗粒[45-46]。

2.4.2 调Q激光联合点阵激光去除文身的疗效：调Q激光联合点阵激光是目前去除文身效果较为确切的联合激光治疗方案。Vanarase M等[47]开展的前瞻性研究表明，采用调Q激光联合点阵激光去除黑色文身明显优于单独使用调Q激光，其视觉模拟评分及文身墨水淡化分级均得到明显改善。另外两项前瞻性临床研究同样认为，调Q激光联合点阵激光可显著提高文身的清除率，值得进一步临床推广应用[48-49]。此外，多项临床研究均表明，调Q激光联合点阵激光不仅可提高文身清除率，还可显著降低水疱、色素减退和瘢痕增生等常见并发症的发生率[49-52]。Au S等[50]和Sirithanabadeekul P等[51]研究认为，联合激光产生的微观通道有利于炎症渗出物的释放，防止液体积聚，有效减少治疗后水疱的发生。Lajevardi V等[52]开展的前瞻性研究发现，联合激光治疗可促进真皮胶原形成，减少瘢痕的发生。Weiss ET等[49]研究表明，采用调Q激光联合点阵激光去除文身时，可刺激黑素细胞活性或促进其迁移，降低皮肤色素减退的风险。由此可见，与其他治疗方式相比，联合激光疗效显著、并发症风险低且价格合理，在文身治疗方面具有明显的优势。

2.4.3 调Q激光联合点阵激光对特殊类型文身的作用：过敏性文身、创伤性文身和文身抵抗是文身治疗的难点。研究表明，联合使用调Q激光和点阵激光可缓解色素碎片诱发的超敏反应，显著改善过敏性文身患者的临床症状[53-54]。对于合并增生性瘢痕的创伤性文身而言，联合调Q激光和点阵激光可显著提高文身清除率并有效改善瘢痕[55]。此外，调Q激光和点阵激光的联合应用对文身抵抗现象同样具有显著优势。Cannarozzo G等[56]开展的前瞻性研究表明，在调Q激光治疗文身抵抗的患者中，先进行点阵激光预处理可显著减少文身抵抗的发生，提高文身清除率。这提示我们，调Q激光联合点阵激光可能是特殊类型文身的治疗突破口之一，具有良好的应用前景。

2.4.4 调Q激光联合点阵激光提高文身疗效的作用机制：尽管调Q激光联合点阵激光已广泛应用于去除文身并取得了良好疗效，但其具体机制尚未完全明确。目前认为，这两种激光的联用可能通过以下机制提高疗效并在一定程度上降低文身治疗的并发症[45，47，49-50]：①减少表皮光的散射以增加其穿透性；②在皮肤上形成多个通道以促进色素颗粒清除；③促进真皮胶原重排；④增强巨噬细胞对色素颗粒的吞噬作用并刺激更强大的免疫反应。然而，上述观点主要基于临床组织标本观察及推论，其具体分子生物学机制及组织学改变仍有待进一步研究。

3 小结和展望

调Q激光是目前去除文身最常用的方法，但其治疗周期长、具有一定并发症和疗效不稳定等因素制约了其进一步推广。联合激光的治疗，不仅能提高文身清除率，还可在一定程度上降低并发症的发生率，有望替代单独调Q激光成为文身治疗的主流方法。然而，联合激光去除文身的安全性及有效性仍有待大样本多中心临床随机对照研究加以证实，其分子生物学机制及组织学改变也有待进一步阐明。

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[收稿日期]2023-04-04

本文引用格式：卢秀仪，尚明薇，佘秋云，等.激光治疗文身的新进展[J].中国美容医学，2024，33（8）：183-187.