间歇性外斜视儿童术后视力恢复的危险因素及防范对策

[摘要]目的：分析影响间歇性外斜视（Intermittent exotropia，IXT）儿童术后视力恢复的危险因素并制定防范措施。方法：回顾性分析2020年5月-2022年5月在笔者医院进行手术治疗的IXT患儿145例，根据中华眼科分会全国弱视与斜视防治学组制定的斜视疗效评价标准评估患者手术疗效，过矫：≥+15PD；欠矫：≤-15PD；正位：第一眼位±15PD以内。以欠矫、过矫记为无效组（60例），以正位患者记为有效组（85例）。收集患者资料，采用单因素及多因素Logistic回归分析影响IXT儿童术后视力恢复的影响因素，绘制ROC曲线评估各影响因素的准确度。结果：两组手术年龄、术前视近斜度、斜视类型及每天观看电子设备时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步多因素Logistic回归分析显示，手术年龄、术前视近斜度、集合不足型IXT为影响IXT患儿术后视力恢复的因素（P＜0.05）；绘制ROC曲线评估各因素对IXT患儿术后视力恢复的影响准确度，术前视近斜度、斜视类型、手术年龄ROC曲线下AUC均在0.75以上，具有中等水平的准确度。结论：术前视近斜度、斜视类型、手术年龄为影响IXT患儿术后视力恢复的因素，应针对患儿情况实施针对性措施，进而改善患儿术后视力恢复。

[关键词]视力恢复；间歇性外斜视；眼位；危险因素；防范对策

[中图分类号]R779.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0004-04

Risk Factors and Preventive Measures of Postoperative Visual Recovery in Children with Intermittent Exotropia

LIU Li1， QIN Dong2， ZHANG Hongyan1

（ 1.Department of Ophthalmology， Chengdu Gaoxin Mingyi Youlai Ophthalmology Clinic， Chengdu 610000， Sichuan， China; 2.Department of Ophthalmology， Chengdu Third People's Hospital， Chengdu 610014， Sichuan， China ）

Abstract： Objective To analyze the risk factors of postoperative visual acuity recovery in children with Intermittent exotropia （IXT） and develop preventive measures. Methods A retrospective analysis was performed on 145 patients with IXT who underwent surgical treatment in the author's hospital from May 2020 to May 2022， According to the evaluation criteria of strabismus efficacy formulated by the National Amblyopia and Strabismus Prevention and Treatment Group of Chinese Ophthalmology Branch， the surgical efficacy was evaluated. Overcorrection was ≥+15PD， undercorrection was ≤-15PD， and the positive position was within 15pd of the first eye position. Under-correction and over-correction were taken as invalid group （60 cases）， and patients with positive position were taken as effective group （85 cases）. The data of patients were collected， and the influencing factors of postoperative visual recovery of IXT children were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression， and the ROC curve was drawn to evaluate the accuracy of each influencing factor. Results There were significant differences in the age of operation， preoperative visual near inclination， strabismus type and time of watching electronic equipment every day between the two groups （P＜0.05）. Further multivariate Logistic regression analysis showed that surgical age， preoperative visual acuity inclination， and lack of aggregation IXT were the factors affecting postoperative visual recovery of IXT children （P＜0.05）. The ROC curve was drawn to evaluate the accuracy of the influence of various factors on the postoperative visual recovery of IXT children. The AUC under the ROC curve was above 0.75， with a moderate accuracy. Conclusion The preoperative visual acuity inclination， strabismus type and operation age are the factors that affect the postoperative visual recovery of IXT children， and targeted measures should be taken according to the situation of children， so as to improve the postoperative visual recovery of children.

Key words： vision recovery; intermittent exotropia; eye position; risk factors; preventive countermeasures

间歇性外斜视（IXT）为临床常见的一种儿童斜视，约占儿童斜视的一半。IXT主要为眼睛间歇性外偏斜，仅可通过融合机制间歇性控制眼位正位[1-2]。目前，临床主要采用手术治疗IXT，手术矫正能够使双眼对齐，促进视觉功能重建和恢复[3-4]。但是随着时间的延长，部分患儿眼位会出现向外漂移趋势，进而导致IXT复发。斜视的复发可增加患儿丧失立体视、复视、弱视及单眼注视综合征的发生风险，且长期斜视亦会损害患儿社交能力、降低其生活质量[5-6]。因此，IXT术后视力恢复的影响因素为目前临床探究的热点，但目前尚无统一结论。本研究通过收集IXT儿童相关资料并分析影响其术后视力恢复的危险因素，根据分析结果制定相应的防范对策，以期为临床提高术后视功能恢复提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年5月-2022年5月在笔者医院进行手术治疗的145例IXT患儿进行回顾性分析，男67例，女78例；手术年龄（6.85±0.71）岁；病程（2.78±0.31）年。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《新版美国眼科临床指南（PPP）对间歇性外斜视诊治的指导及解读》[7]中IXT诊断标准；②既往无内眼手术史或斜视手术史；③患儿及其家属同意手术方案并自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①伴有明显眼球震颤、分离性垂直斜视（Dissociated vertical deviation，DVD）、垂直斜视等；②合并重度弱视；③合并全身系统性疾病、眼部器质性病变。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集：采用一般资料收集量表收集患儿资料，包括年龄、性别、病程、手术年龄、术前是否合并近立体视、外伤史、母亲屈光不正、父亲屈光不正、父母亲文化程度、每天睡眠时间、每天运动时间、每天观看电子设备时间等资料。

1.3.2 视力相关资料收集：术前所有患儿均进行斜视度、双眼视功能、视力、眼底及眼部裂隙灯等检查，其中斜视度在单眼遮盖1 h后使用三棱镜测量患者注视33 cm和6 m调节性视标的斜视度。按照Burian HM等[8]方法对IXT进行分型。①集合不足型：看近斜视度数大于看远（≥15△）；②分开过强型：看远斜视度数大于看近（≥15△），看远斜视度数在遮盖单眼30～60 min后大于看近；③类似分开过强型：视远度数大于视近，遮盖单眼30～60 min后视近度数更大，接近或超过视远度数；④基本型：视远、视近斜视度数相近。

1.3.3 手术方法：根据术前斜视度数及斜视分型采取内直肌缩短术+单眼外直肌后徙术、双眼内直肌缩短术、双眼外直肌后徙术。所有患儿手术均由同一医生完成，且均采取全身麻醉。

1.3.3.1 外直肌后徙手术：全麻下做球结膜Parks弧形切口，外直肌用斜视钩勾取，分离节制韧带及肌腱膜，用6-0可吸收线于肌止端后1.5 mm做双套环缝合，于近肌肉附着点用剪刀离断肌肉。再自原附着点向后，测量所需后退距离（在巩膜表面），将外直肌止端重新缝合并固定在浅层巩膜上，连续或间断缝合切口。

1.3.3.2 内直肌缩短手术：全麻下做球结膜Parks弧形切口，内直肌用斜视钩勾取，分离节制韧带及肌腱膜，所需缩短距离自内直肌止端向后测量，再进行双套环缝合（使用6-0可吸收线缝合），缝线前面肌肉用剪刀截除。于肌肉原附着点处缝合肌肉缝合线，拉紧肌肉使断端结合，结扎缝线。连续或间断缝合切口，术毕用红霉素眼膏（0.5%）涂抹局部并包扎。

1.4 观察指标：对患者进行为期1年的随访，按照中华眼科分会全国弱视与斜视防治学组制定的斜视疗效评价标准（1996年）[9]、以末次随访视远斜视度评估疗效。①过矫：≥+15PD；欠矫：≥-15PD；正位：第一眼位±15PD以内。欠矫及过矫均视为无效（≥±15PD）。

1.5 统计学分析：本研究数据使用SPSS 20.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）描述，行t检验；计数资料采用n（%）描述，行χ2检验。行多因素Logistic回归分析影响IXT患儿术后视力恢复的因素，绘制ROC曲线评估各因素对IXT患儿术后视力恢复影响的准确度，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析影响IXT患儿术后视力恢复的因素：随访1年，按照疗效将患者分为两组，以欠矫、过矫记为无效组（60例），以正位患者记为有效组（85例）。单因素分析结果显示，两组间手术年龄、术前视近斜度、斜视类型及每天观看电子设备时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），性别、病程、术前视远斜度、术前合并近立体视、手术方式、外伤史、父母亲屈光不正、文化程度、每天睡眠时间及运动时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析影响IXT患儿术后视力恢复的危险因素：将手术年龄、术前视近斜度斜视类型及每天观看电子设备时间等单因素分析具有差异的项目纳入行多因素Logistic回归分析，结果显示，手术年龄、术前近视度斜视度、集合不足型IXT为影响IXT患儿术后视力恢复的因素（P＜0.05）。见表2～3。

2.3 评估各因素影响IXT患儿术后视力恢复的准确度：绘制ROC曲线评估各因素影响IXT患儿术后视力恢复的准确度显示，术前视近斜度、斜视类型、手术年龄ROC曲线下AUC均在0.75以上，具有中等水平的诊断价值。见表4、图1。

3 讨论

IXT为介于显斜视与隐斜视之间的过渡型斜视，部分IXT患儿病情好转或保持不变，而部分患儿则可逐渐进展为恒定性斜视[10-11]。目前，尚不清楚IXT分发病机制，可能与大脑融合功能、神经支配因素等有关。曾俊等[12]研究显示，IXT与正常人相比，其双侧顶叶上下小叶激活强度增加。郝瑞等[13]认为IXT患者可因本身代谢机制导致眼内、外直肌体积改变；亦有研究显示，IXT与内直肌中骨形态发生蛋白（BMP-4）、组织金属蛋白酶抑制剂-1（Tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1，TIMP-1）、TIMP-2、基质金属蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9含量相关[14]。手术为目前临床矫正IXT眼位的有效方式，能够缓解视疲劳、改善外观及恢复双眼视功能。但是不易获得满意效果，术后复发率较高。Park H等[15]研究对IXT患者进行7年随访发现术后1年50%以上患者可发生外斜视漂移，但是目前影响患者术后视力恢复的因素尚无统一定论。

由于尚不清楚IXT具体病理机制，目前手术时机的选择还存在一定争议。IXT一般在2岁左右发病，眼位在斜位与正位间变化，眼视在破坏与建立的交替下形成，可降低眼位控制能力，因此会存在不同程度的视功能损害[16]。IXT患者若不及时矫正可使双眼丧失融合功能，进而进展为恒定性外斜视，最终丧失双眼视功能，因此建议早期手术以利于视功能恢复，进而达到功能性治愈的效果。田晓丹等[17]研究显示，3～5岁患儿术后视觉恢复明显高于9～12岁、6～8岁患儿，该研究认为患儿年龄越小，术后视觉功能恢复越好。但是亦有学者不建议行早期手术，IXT本身就存在自愈、稳定及进展三个发展趋势，且术后易复发，手术年龄较小者视觉功能未发育完善，易使其多次手术风险增加。同时，若患儿视觉发育不成熟，术后矫正过度，则可能增加弱视及单眼注视综合征的风险。本研究分析显示，手术年龄为影响IXT患儿术后视力恢复的危险因素，与韩惠芳等[18]研究结果一致。推测年龄较小患儿术后恢复效果较差可能与双眼视发育不成熟、斜视度测量配合度不足及外斜视角度控制更差或角度更大有关。但是目前对于手术年龄与IXT患儿术后恢复的关系还需进行大样本量、多中心研究证实。

此外，本研究收集病例为分开过强型9例，基本型47例，集合不足型89例，无类似分开过强型病例。其中集合不足型患儿术后视功能恢复有效占比更高，这一结果与以往研究不同，韩慧芳等[18]研究显示集合不足型患者术后正位率较低。这可能是与患者所处地域差异及本研究样本量较小有关。术前斜视度数为影响IXT手术效果的一项重要因素。Jin KW等[19]研究对患者进行为期6个月的随访显示，大角度儿童（≥40 PD）术后欠矫率明显高于中角度（20～30 PD）患儿。本研究结果显示术前视近斜度为影响IXT患儿术后恢复的危险因素，与蝴蝶文杰等[20]研究中斜视度数较大为影响IXT患儿再手术的危险因素结果一致。可能是因为斜视度数较大患儿在筋膜及眼肌中存在解剖结构差异。ROC曲线下AUC0.5～0.7表示准确度较低，0.71～0.9为中等准确度，超过0.9为准确度较高。本研究通过绘制ROC曲线评估各因素对IXT患儿术后视力恢复影响的准确度显示，术前视近斜度、斜视类型、手术年龄ROC曲线下AUC均在0.75以上，具有中等水平的准确度。

临床应根据患儿情况采取针对性防范措施，如下：①年龄较小患儿、斜视度数小、检查欠配合及控制力良好患儿可采用非手术治疗方式或定期随访观察。美国儿童眼病研究小组对未进行治疗的IXT患儿进行3年随访发现，12～35月患儿进展为恒定性外斜视比例为10%，3～10岁患儿为1%[10-21]。提示多数IXT患儿明确诊断后即便未进行治疗仍进展为恒定性斜视的概率不高。因此，临床对症状不明显、斜视度数稳定及眼位控制良好的患儿进行随访观察亦可作为合理可行的方案。②对患儿进行眼球运动、调节训练等，提高集合功能和融合范围、诱发复视、消除抑制，进而改善眼位。③集合不足型斜视符合手术指征者术后恢复较好，推荐手术治疗。其他类型者根据患儿情况选择治疗方式。

综上，术前视近斜度、斜视类型、手术年龄为影响IXT患儿术后视力恢复的因素，应针对患儿情况实施针对性措施，进而改善患儿术后视力恢复。但是本研究为回顾性分析，且仅收集患儿术后1年的视功能恢复情况，术后眼位可能会随着术后时间延长回退，进而降低手术成功率，因此还需延长随访时间进一步探究。

[参考文献]

[1]孙卫锋，徐红佳，韩惠芳，等.改良外斜视矫正术治疗儿童小度数集合不足型间歇性外斜视的临床观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2021，29（1）：18-20.

[2]Pang Y， Gnanaraj L， Gayleard J， et al. Interventions for intermittent exotropia[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2021，9（9）：373-377.

[3]Lajmi H， Ben Yakhlef A， El Fekih L， et al. Outcomes of intermittent exotropia surgery[J]. J Fr Ophtalmol， 2021，44（7）：1001-1007.

[4]姜红.不同时机治疗儿童间歇性外斜视的疗效与满意度评价[J].中国美容医学，2022，31（3）：4-7.

[5]张晓利，周尚昆，张露.功能训练对间歇性外斜视调整缝线术后双眼视功能及复发的影响[J].中国中医眼科杂志，2020，30（4）：262-265.

[6]林楠，王京辉，孙省利，等.间歇性外斜视术后正位儿童双眼视觉重建的影响因素[J].眼科，2021，1（1）：62-65.

[7]刘艳，赵晨.新版美国眼科临床指南（PPP）对间歇性外斜视诊治的指导及解读[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2019，19（1）：6-8.

[8]Burian H M， Spivey B E. The surgical management of exodeviatison[J]. Am J Ophthalmol， 1965，59（1）：603-620.

[9]甘晓玲.斜视疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4（4）：145.

[10]Pediatric eye disease investigator group， writing committee， mohney B G， et al. Three-year observation of children 3 to 10 years of age with untreated intermittent exotropia[J]. Ophthalmology， 2019，126（9）：1249-1260.

[11]Chen A M， Erzurum S A， Chandler D L， et al. Overminus lens therapy for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia：a randomized clinical trial[J]. JAMA Ophthalmolm， 2021，139（4）：464-476.

[12]曾俊，刘陇黔.间歇性外斜视术后中远期眼位的相关因素分析[J].国际眼科杂志，2020，20（8）：1448-1451.

[13]郝瑞，张伟，赵堪兴.间歇性外斜视眼外直肌磁共振成像研究[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2018，20（5）：261-264.

[14]Lee Y P， Choi D G. MMPs， TIMPs and BMP-4 in medial rectus muscle obtained from intermittent exotropia patients and their clinical correlations[J]. Acta Ophthalmol， 2019，98（1） ：e107-e112.

[15]Park H， Kim W J， Kim M M. The stabilization of postoperative exodrift in intermittent exotropia after surgical treatment[J]. Korean J Ophthalmol， 2016，30（1）：60-65.

[16]万茜茜，刘贺婷，许育新，等.间歇性外斜视患者眼球旋转角度与视功能的关系[J].临床眼科杂志，2022，30（1）：50-53.

[17]田晓丹，崔丽红，张越.不同年龄段儿童间歇性外斜视手术疗效分析[J].国际眼科杂志，2018，18（12）： 2222-2224.

[18]韩惠芳，辛柳青，孙卫锋，等.儿童间歇性外斜视术后远期眼位回退相关因素分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2019，27（4）：16-85，5.

[19]Jin K W， Choi D G. Outcome of two-muscle surgery for large-angle intermittent exotropai in children[J]. Br J Ophthalmol， 2017，101（4）：462-466.

[20]胡蝶文杰，周炼红，李文萍，等.儿童间歇性外斜视再手术临床特征及相关危险因素分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2023， 31（1）：6-9.

[21]Cotter S A， Mohney B G， Chandler D L， et al. Three-year observation of children 12 to 35 months old with untreated intermittent exotropai[J]. Ophthalmic Phsiol Opt， 2020，40（2）：202-215.

[收稿日期]2023-07-04

本文引用格式：刘莉，覃冬，张宏艳.间歇性外斜视儿童术后视力恢复的危险因素及防范对策[J].中国美容医学，2024，33（8）：4-8.