火针治疗神经性皮炎的Meta分析及GRADE证据质量评价

[摘要]目的：运用Meta分析系统评价火针治疗神经性皮炎的临床疗效。方法：计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普（VIP）、万方数据库（WanFang）、中国生物医学文献数据库（CBM）及Pubmed、Cochrane library等中英文数据库，时限设定为建库-2023年2月28日，检索火针治疗神经性皮炎的随机对照试验（Randomized controlled，RCT）相关文献。运用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入研究的文献质量评估，再运用Revman5.4软件进行Meta分析，运用TSA0.9.5.10软件进行试验序贯分析，使用GRADE软件对主要结局指标的证据进行证据质量评级。结果：①共纳入18篇研究，1 662例患者，火针组840例，对照组822例；②Meta分析结果显示：火针组的临床有效率[OR=3.99，95%CI（2.81，5.68），Z=7.71，P＜0.00 001]、复发率[OR=0.27，95%CI（0.11，0.68），Z=2.79，P=0.005））均优于对照组；症状积分[MD=-1.49，95%CI（-2.25，-0.73），Z=3.85，P=0.0 001]、TNF-α水平[MD=-4.26，95%CI（-7.01，-1.51），Z=3.03，P=0.002]、IL-6水平[MD=-7.39，95%CI（-14.36，-0.42），Z=2.08，P=0.04]、IL-4水平[MD=-1.50，95%CI（-1.94，-1.06），Z=6.69，P＜0.00 001]方面火针组均低于对照组；③火针组不良反应率整体低于对照组；④试验序贯分析显示：累计Z值穿过了传统界值和TSA界值，表示虽然累计的信息量未达到期望值，但不需要更多的试验，提前得到肯定的结论，结果较为可靠。结论：火针治疗神经性皮炎的具有明确的疗效，在症状积分和TNF-α、IL-6、IL-4水平表达等方面效果均优于对照组，安全性也较高，可为中医外治法治疗神经性皮炎的有效性提供相关证据。但因GRADE证据质量评级显示证据质量不理想，建议后续医务工作者可减少开展火针治疗神经性皮炎相关低质量试验，开展一些多中心、高质量的研究对结果加以佐证，从而避免科研和医疗资源的浪费。

[关键词]神经性皮炎；火针；Meta分析；序贯分析；GRADE评价

[中图分类号]R758.32 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0051-07

Meta-analysis and GRADE Evidence Quality Evaluation of Fire Acupuncture in the Treatment of Neurodermatitis

YAO Songling1， CHEN Xiaoyan1， YAN Xiaoning2， JIN Lina1， FENG Ying1， WANG Jia1

（ 1.Department of Dermatology， Xianyang Hospital， Yan'an University， Xianyang 712000， Shaanxi， China; 2.Department of Dermatology， Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xi'an 710003， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of fire acupuncture in the treatment of neurodermatitis using Meta-analysis system. Methods Chinese and English databases including CNKI， VIP， WanFang， CBM， Pubmed， and Cochrane Library were searched from their inception to February 28， 2023， for randomized controlled trials （RCTs） related to fire needling in the treatment of neurodermatitis. The Cochrane risk of bias assessment tool was used to assess the quality of the included studies. Meta-analysis was performed using Revman 5.4 software， and trial sequential analysis （TSA） was conducted using TSA 0.9.5.10 software. The evidence quality of the primary outcome measures was assessed using GRADE software. Results ① A total of 18 studies involving 1662 patients， with 840 in the fire needling group and 822 in the control group， were included. ② The results of the meta-analysis showed that the clinical effective rate [OR=3.99， 95% CI （2.81， 5.68）， Z=7.71， P＜0.00 001] and recurrence rate [OR=0.27， 95% CI （0.11， 0.68）， Z=2.79， P=0.005] in the fire needling group were superior to those in the control group. In terms of symptom score [MD=-1.49， 95% CI （-2.25， -0.73）， Z=3.85， P=0.0 001]， TNF-α level [MD=-4.26， 95% CI （-7.01， -1.51）， Z=3.03， P=0.002]， IL-6 level [MD=-7.39， 95% CI （-14.36， -0.42）， Z=2.08， P=0.04]， and IL-4 level [MD=-1.50， 95% CI （-1.94， -1.06）， Z=6.69， P＜0.00 0001]， the fire needling group was lower than the control group. ③ The overall rate of adverse reactions in the fire needling group was lower than that in the control group. ④ The trial sequential analysis showed that the cumulative Z-curve crossed the conventional and TSA boundaries， indicating that although the cumulative information did not reach the required sample size， further trials were not necessary， and a definitive conclusion could be made with reliable results. Conclusion Fire needling has clear therapeutic effects in the treatment of neurodermatitis， with superior effects in symptom score， TNF-α level， IL-6 level， and IL-4 level compared to the control group. It also exhibits a higher safety profile， providing relevant evidence for the effectiveness of traditional Chinese external therapy in the treatment of neurodermatitis. However， the evidence quality assessed by GRADE was not ideal. It is recommended that future researchers reduce the number of low-quality trials on fire needling in the treatment of neurodermatitis and conduct multicenter， high-quality studies to further validate the results， thereby avoiding the waste of research and medical resources.

Key words： neurodermatitis; fire acupuncture; Meta-analysis; sequential analysis; GRADE evaluation

神经性皮炎（Neurodermatitis，ND），是一种常见的以阵发性皮肤剧烈瘙痒及皮肤苔藓化的慢性炎症性皮肤病，又称慢性单纯性苔藓。本病的病因及发病机制尚不清楚，一般认为与大脑皮层兴奋和抑制功能失调有关[1]。ND患者占皮肤科门诊就诊患者总数的3.6%，是一种十分常见的瘙痒性皮肤病[2]。该病多见于30～50岁的成年人，女性发病率略高于男性。研究[3]表明年龄每增加1岁，患ND的概率增加1.2%。ND治疗方法较多，可分为局部治疗、全身治疗、物理治疗及中医治疗。

神经性皮炎中医称为“摄领疮”“顽癣”，因风湿蕴肤、经气不畅、心绪烦扰、七情内伤、内生心火所致。中医在治疗ND方面有着多种方法，且副作用低、疗效显著。而火针作为中医外治法的特色疗法之一，通过针与灸的双重刺激，温通经络，散寒解瘀，以达到治疗疾病的目的[4]，有疗程短、疗效快而显著简便的优点。本研究旨在遵循循证医学原则，对近年来火针治疗ND的临床疗效进行系统性的评价，进一步为今后临床研究及治疗提供循证参考。

1 资料和方法

1.1 纳入文献标准

1.1.1 纳入标准：①为RTC试验研究。②研究对象根据《临床皮肤病学》[1]、《中医病证诊断疗效标准》[5]或其他有效标准明确诊断为神经性皮炎；③对照组给予除火针外的常规治疗（不限中西药内服、外用或非药物治疗），试验组给予单纯火针或在对照组基础上增加火针治疗。

1.1.2 排除标准：①动物实验；②会议讨论；③学位论文；④无法获取全文的文献；⑤非中英文文献。

1.1.3 主要结局指标：①临床有效率；②复发率；③症状评分；④不良反应；⑤肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；⑥白细胞介素-4（IL-4）水平；⑦白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.2 文献检索策略：计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普（VIP）、万方数据库（WanFang）及PubMed、Cochrane library等中英文数据库，高级检索时限设定为建库-2023年2月28日，检索火针治疗神经性皮炎的RCT试验相关文献。采取主题词+自由词的方式，中文检索以“神经性皮炎”“慢性单纯性苔藓”“摄领疮”“顽癣”“火针”为关键词；英文检索关键词为"neurodermati-tis""acupuncture""moxibustion"。

1.3 文献筛选与数据提取：按照重复文献剔除-文献筛选-核验筛选结果-关键信息提取-再次核验文献的顺序，由两名研究人员分别独立进行，为保证数据的准确性，再次核验文献时双方互换核对，如出现争议，交由第三方独立研究人员作出裁决。提取的关键信息包括：作者姓名、文献发表年份、纳入研究的病例数、男女病例数、患者平均年龄、病程、干预措施、诊断标准、所关注的结局指标、风险偏倚评价的关键要素等。

1.4 文献质量评价：由2名评价员按照 Cochrane手册推荐的风险偏倚评估工具进行评估，并绘制偏倚风险图。

1.5 统计学分析

1.5.1 Meta分析：采用最新Cochrane推荐的RevMan5.4软件对纳入统计的文献数据进行分析。二分类变量和连续性变量数据分别采用比值比（Odds ratio，OR）和均数差（Mean difference，MD）作为效应量，各效应量均计算95%可信区间（Confidence interval，CI）；根据异质性大小选用固定效应模型（Fixed effects model，FEM）或随机效应模型（Random effects model，REM）（P＞0.10，I2＜50%可认为异质性较小，选用固定效应模型合并分析；P＜0.10，I2＞50%可认为异质性较大，选用随机效应模型合并分析；绘制漏斗图分析是否存在发表偏倚。

1.5.2 试验序贯分析：采用TSA0.9.5软件进行试验序贯分析。

1.5.3 GRADE证据质量评级：采用GRADE进行证据质量评估分级。

2 结果

2.1 文献筛选结果：初筛相关论文353篇，按要求筛选，最终纳入研究18篇研究[6-23]，均为中文文献。具体文献检索及筛选流程见图1。

2.2 纳入研究基本特征：共纳入18篇文献[6-23]，涉及18个RCT对照试验，包括1 662例患者，其中试验组840例，对照组822例，男性患者954例，女性患者708例，男女比为1∶0.72；纳入研究的最大样本量为186例，最小40例；文献发表时间最早2013年，最晚2023年；共涉及主要结局指标7项。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价：纳入的18篇研究中，4篇[7，18-20]采用就诊顺序，被评为high risk，4篇[9-10，13，17]采用随机数字表，被评为low risk，剩余10篇[6，8，11-12，14-16，21-23]采用随机但未明确表示或未提及分配方法，被评为unclear risk。1篇[19]可能因患者知情而对结局产生影响，被评为high risk，剩余文献[6-18，20-23]均未提及盲法，评为unclear risk。没有文献提及分配方案隐藏；所有文献均不存在选择性报告。纳入研究的偏倚风险评价见图2～3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床有效率：纳入的18篇文献[6-23]均对临床有效率进行了报道，经异质性检验，各研究之间存在同质性（P=0.76，I2=0%），故采用固定效应模型进行效应量合并分析，结果为[OR=3.99，95%CI（2.81，5.68），Z=7.71，P＜0.00 001]说明火针组治疗ND较非火针组具有明显优势，差异具有统计学意义。见图4。通过对18篇文献[6-23]绘制漏斗图发现图形不对称，提示可能存在发表偏倚，且文献研究精度一般，见图5。

2.4.2 复发率：有3篇研究[6，9，13]报道了复发率。异质性检验结果为P=0.77，I²=0%，采用固定效应模型进行合并分析，结果显示，对比非火针组，火针组复发率明显较低，[OR=0.27，95%CI（0.11，0.68），Z=2.79，P=0.005]差异具有统计学意义。见图6。

2.4.3 症状评分：有7篇研究[7-9，12-13，16，19]对症状评分进行了报道。异质性检验后显示存在较大异质性（P＜0.00 001，I²=98%），故采用随机效应模型合并分析，结果显示，对比非火针组，火针组在症状评分上更占优势，[MD=-1.49，95%CI（-2.25，-0.73），Z=3.85，P=0.0 001]，差异具有统计学意义。见图7。

2.4.4 TNF-α水平：有3篇研究[10，13，19]对TNF-α水平进行了报道。异质性检验后结果显示异质性较大（P＜0.00 001，I²=96%），采用随机效应模型合并进行Meta分析，结果显示，对比非火针组，火针组TNF-α水平更低，[MD=-4.26，95%CI（-7.01，-1.51），Z=3.03，P=0.002]，差异具有统计学意义。见图8。

2.4.5 IL-6水平：有3篇研究[10，13，19]对IL-6水平进行了报道。异质性检验显示异质性较大（P＜0.00 001，I²=98%），故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，火针组IL-6水平比非火针组更低，[MD=-7.39，95%CI（-14.36，-0.42），Z=2.08，P=0.04]，差异具有统计学意义。见图9。

2.4.6 IL-4水平：有2篇研究[8，13]对IL-4水平进行了报道。进行异质性检验后，异质性较大（P=0.02，I²=81%），随机效应模型合并分析，火针组IL-4水平较非火针组明显低[MD=-1.50，95%CI（-1.94，-1.06），Z=6.69，P＜0.00 001]，差异具有统计学意义。见图10。

2.4.7 不良反应：共有11篇研究提及了不良反应，见表2。

2.4.8 敏感性分析：本次Meta分析中症状评分、TNF-α水平、IL-6水平、IL-4水平等指标均显示异质性较高，对以上指标分析中的各项研究逐个剔除，发现异质性并未实质性改变，依旧较高。说明以上指标分析中的各项研究未对研究造成重大干扰，并非异质性来源，提示本研究的结果具有良好的稳定性。

2.5 试验序贯分析：运用TSA0.9.5.10软件进行试验序贯分析。设置参数：I类错误概率（α=5%）、Ⅱ类错误的概率（β=0.2）、相对危险度降低（RR=35%），事件发生率按临床估算3%。TSA分析结果显示：总共纳入的1662例样本进行分析，实际Meta分析所需样本量RIS为5415例，累计Z值穿过了传统界值和TSA界值，表示虽然累计的信息量未达到期望值，但不需要更多试验，得到肯定的结论[24]。见图11。

2.6 GRADE证据质量评级：对纳入研究的主要结局指标采用GRADE进行证据质量评估分级，结果显示：临床有效率及复发率为低级质量证据，其余均为极低级质量证据。见表3。

3 讨论

神经性皮炎作为一种常见的皮肤功能性障碍疾病，患病率大约为12%[25]，其主要病理变化为表皮角化过度，皮损多为多角形或圆形扁平丘疹融合成片，疹痒剧烈，抓挠后皮损肥厚，皮沟加深，皮峪隆起，极易形成苔藓样变。《圣济总录》“风湿毒瓦斯折于肌中，故痛痒不已，久而不瘥，又俱谓之久癣。”故而止痒与避免搔抓是神经性皮炎的治疗核心[26]。激素外用或激素封闭仍是目前西医最常用的治疗方法。

中医学认为神经性皮炎乃风热湿邪阻于肌肤所致[27]。针刺可通过调节气血运行，调整脏腑功能，达到调畅气血，逐瘀通经的目的[28]。火针古称“燔针”，是将针尖烧红，选取局部穴位，迅速进针出针，中病即止的针刺方法[29]。研究表明火针具有抗炎、改善局部血循环、调节免疫、抗过敏、促进皮肤修复[30]等作用。明代高武的《针灸聚英》又提出火针可行气、发散，为火针治疗皮肤病的理论基础。火针在门诊即可进行，因其简便、经济、安全而有效的优势，受到患者的欢迎。《灵枢·官针》亦有载：“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也”。

本次研究共纳入18篇文献，主要为对比火针治疗神经性皮炎与非火针组临床疗效及安全性。Meta分析结果显示：①火针组的临床有效率、复发率均优于对照组；②症状积分、TNF-α水平、IL-6水平和IL-4水平方面火针组均低于对照组；③不良反应率除赵爱杰等[13]研究火针组高于对照组外，其余研究均显示火针组不良反应低于对照组。

分析中症状评分、TNF-α水平、IL-6水平、IL-4水平等指标均显示异质性较高，对异质性较高的指标按照逐项剔除的方法进行敏感性分析，发现异质性并未实质性改变，依旧较高。说明各指标分析中的各项研究未对本研究造成重大干扰，并非异质性来源，提示本研究的结果具有良好的稳定性。

因试验序贯分析存在本身局限性，不能解决试验本身方法学质量的缺陷及结局报告偏倚等引起的误差[24]，故而需将试验序贯分析与风险偏倚评价及发表偏倚评价漏斗图结合后综合分析：通过Cochrane手册推荐的风险偏倚评估工具进行评估显示，仅有4篇研究在随机方法方面采用随机数字表，10篇采用随机但未明确表示或未提及分配方法；17篇文献未提及盲法；没有文献提及分配方案隐藏；所有文献均不存在选择性报告，整体风险评估属于中等水平；通过绘制漏斗图发现，图形目测为不对称，提示可能存在发表偏倚，且文献研究精度一般；敏感性分析显示结果具有良好的稳定性；结合试验序贯分析图：累计Z值穿过了传统界值和TSA界值，表示虽然累计的信息量未达到期望值，但不需要更多的试验，提前得到肯定的结论，试验序贯分析结果较为可靠。

对纳入研究的主要结局指标采用GRADE进行证据质量评估分级，结果显示：临床有效率及复发率为低级质量证据，症状积分、TNF-α水平、IL-6水平和IL-4水平为极低级质量证据。这提示部分结局指标的可信度仍有待加强，相关结果需谨慎对待。

除上述TSA试验序贯分析本身局限性外，本研究还存在一定其他的不足之处：①因符合本次研究标准的文献数量有限，此次研究仅纳入18篇文献，可能对整体结果偏倚产生影响；②因火针疗法属传统祖国医术外治法，英文文献较少，未检索到符合纳入标准的英文文献，故本研究结果仅能代表国内情况；③对照组干预措施差异较大，可能使异质性加大。

综上所述，本研究结合Meta分析结果、TSA试验序贯分析结果客观、准确评价了火针治疗神经性皮炎的临床疗效，发现火针治疗神经性在调节症状评分、降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平、白细胞介素-4（IL-4）水平、白细胞介素-6（IL-6）水平及临床有效率、安全性方面均具有明显优势，可在神经性皮炎的治疗中发挥重要作用。但因GRADE证据质量评级显示，证据质量等级均为低级和极低级，建议后续医务工作者可减少开展火针治疗神经性皮炎相关低质量试验，开展一些多中心、高质量的研究对结果加以佐证，从而避免科研和医疗资源的浪费。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

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[收稿日期]2023-07-26

本文引用格式：姚松领，陈小艳，闫小宁，等.火针治疗神经性皮炎的Meta分析及GRADE证据质量评价[J].中国美容医学，2024，33（8）：81-87.