腓肠神经营养血管蒂皮瓣与足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效对比

[摘要]目的：探讨并对比腓肠神经营养血管蒂皮瓣与足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损的效果。方法：前瞻性选取笔者医院2018年8月-2022年3月收治的89例足跟部软组织缺损患者，按随机数字表法分为A组（n=45）与B组（n=44），A组采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复，B组采用足底内侧皮瓣修复。对比两组手术情况、患足功能和感觉的恢复情况及皮瓣外观满意度。结果：B组的皮瓣切取移植时间短于A组、术中出血量少于A组（P＜0.05），B组皮瓣完全成活率高于A组（P＜0.05）。术后3个月时，两组美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分均较术前明显升高，且B组患者的AOFAS踝-后足评分较A组高（P＜0.05）；两组皮瓣完全成活患者的英国医学研究会（BMRC）感觉功能分级均在S2级及以上，且B组的BMRC感觉功能分级均优于A组（P＜0.05）；A组皮瓣外观满意度评分低于B组（P＜0.05）。结论：针对创面长径≤8.0 cm的足跟部软组织缺损，足底内侧皮瓣修复较腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复效果更好，不仅皮瓣成活率更高，且患者患足的关节功能及感觉恢复更好，手术时间更短，术中出血量更少。

[关键词]足跟部；软组织缺损；腓肠神经；营养血管蒂皮瓣；足底内侧皮瓣；修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0056-04

Effect Comparison of Sural Nerve Nutrient Vascular Pedicle Flap and Medial Plantar Flap in Repairing Heel Soft Tissue Defects

FU Yongfeng1， WANG Jiaxin1， SHAN Nan1， ZHANG Xinyuan2

（ 1.Department of Burn Plastic and Aesthetic Surgery， 2.Department of Oncology， Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective To explore the effect of sural nerve nutrient vascular pedicle flap and medial plantar flap in repairing heel soft tissue defects. Methods 89 patients with heel soft tissue defects in the author's hospital were prospectively selected from August 2018 to March 2022， and were divided into group A （n=45） and group B （n=44） according to the random number table method. Sural nerve nutrient vascular pedicle flap was used for repair in group A， and medial plantar flap was used in group B. The surgical conditions， affected foot function， sensory recovery and satisfaction of skin flap appearance were compared between both groups. Results The time of skin flap removal transplantation in group B was shorter than that in group A， and the intraoperative blood loss was less than that in group A （P＜0.05）. The complete survival rate of skin flap was higher in group B than that in group A （P＜0.05）. At 3 months after surgery， the American Orthopedic Foot and Ankle Society （AOFAS） ankle-hindfoot score in both groups was significantly enhanced compared with that before surgery， and the AOFAS score in group B was higher than that in group A （P＜0.05）. The British Medical Research Council （BMRC） sensory function grading in the two groups of patients with complete skin flap survival was grade S2 and above， and the BMRC sensory function grading was better in group B compared to group A （P＜0.05）. score of skin flap appearance satisfaction in group A was lower than that in group B （P＜0.05）. Conclusion Medial plantar flap is more effective in repairing heel soft tissue defects with wound diameter≤8.0 cm compared with sural nerve nutrient vascular pedicle flap transplantation. It not only has a higher survival rate of skin flap， but also has better joint function and sensory recovery of affected foot， and it has shorter surgical time and less intraoperative blood loss.

Key words： heel; soft tissue defects; sural nerve; nutrient vascular pedicle flap; medial plantar flap; repair

足跟部软组织缺损在临床常见，皮瓣移植修复是主要治疗方法，而选择合适的皮瓣是治疗的关键。足跟部软组织角化层及皮下脂肪层较厚，还有较多的纤维结缔组织，有耐磨、耐压、承重的特点，在负重、行走功能中有重要作用[1-2]。鉴于此，足底软组织缺损的修复皮瓣不仅需要能覆盖创面，还要有良好的感觉、负重、局部耐压、耐磨功能。腓肠神经营养血管蒂皮瓣与足底内侧皮瓣均是目前修复足底软组织缺损的常见皮瓣，其中腓肠神经营养血管蒂皮瓣的血运丰富、质地良好，且移植过程中不会损伤小腿主干血管，对患肢血运影响较小，有较高的皮瓣成活率；足底内侧皮瓣与足跟部软组织有相同的结构，且坚韧、耐磨，用于足跟部软组织缺损修复，有利于外观和功能的恢复[3-4]。但两者在足底软组织缺损修复中的效果差异有待进一步研究。基于此，本研究旨在探讨腓肠神经营养血管蒂皮瓣与足底内侧皮瓣在足底软组织缺损修复中的效果，以期为临床治疗中的皮瓣选择提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2018年8月-2022年3月收治的89例足跟部软组织缺损患者进行前瞻性研究。入选患者按随机数字表法分为A组（n=45）与B组（n=44）。A组：男23例，女22例；年龄21～73岁，平均（47.11±8.61）岁；致伤原因车祸19例，坠落伤11例，重物砸伤8例，其他7例；受伤至手术时间为0.25～5 d，平均（2.63±0.78）d；软组织缺损面积为4.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，平均（30.86±2.72）cm2。B组：男20例，女24例；年龄23～71岁，平均（46.56±8.57）岁；致伤原因车祸17例，坠落伤13例，重物砸伤6例，其他8例；受伤至手术时间0.28～7 d，平均（2.91±0.85）d；软组织缺损面积为4.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×7.0 cm，平均（29.95±2.64）cm2。两组年龄、性别等上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过笔者医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：确诊为足跟部软组织损伤；年龄18～75岁；供瓣区无手术史或损伤；病历资料完整；患者认知正常，具备基本的沟通能力；创面长径≤8.0 cm；患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：合并恶性肿瘤；合并脉管炎；合并严重心、脑血管疾病，包括严重且控制不佳的高血压、血管弥漫性粥样硬化或血管狭窄等；合并糖尿病；存在凝血异常；合并感染性疾病或免疫功能障碍；创面已严重感染；合并精神类疾病，不能配合手术。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组：采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复。创面常规清创、抗感染，确定创面符合皮瓣转位治疗后进行彻底清创（去除坏死组织及炎性肉芽组织等）。常规消毒铺巾，患者取侧卧位，患肢大腿根部上止血带。以外踝后缘与跟腱外侧缘连线中点至腘窝中点的连线为轴线，外踝上5～7 cm为皮瓣蒂旋转点进行皮瓣设计。根据受区损伤情况于肌肉浅面由近端向远端切取皮瓣，首先切开筋膜蒂上后缘及蒂部下端轴心线皮肤，游离皮肤，切开筋膜蒂后缘至深筋膜下，显露筋膜蒂穿支，再切开皮瓣上缘及两侧至深筋膜下，将小隐静脉、外侧皮神经带入皮瓣内，游离皮瓣至穿支稍上方，切取皮瓣。转移皮瓣至受区进行无张力缝合。取同侧大腿皮片修复供区，直接缝合。

1.3.2 B组：采用足底内侧皮瓣修复。创面彻底清创，清除坏死组织及炎性肉芽组织，并常规予以抗感染治疗。常规消毒铺巾，患者取平卧位，患肢大腿根部上止血带，屈髋屈膝。于内踝前缘足内侧缘交点为转轴点，以转轴点至第1、2趾骨头中点连线为轴线，根据创面大小设计皮瓣。以第1趾骨头近端皮瓣远侧为切口，切开皮肤及趾筋膜寻找足底内侧动脉，依据动脉穿支穿出点调整皮瓣切取范围，夹闭动脉主干远端，于足展肌表面分离，由远至近游离皮瓣，不切断足底内侧主干神经，无损伤分离入皮瓣的神经束及主干，形成足底内侧血管神经为蒂的皮瓣，将该皮瓣无张力转移至足跟创面，检查皮瓣血运良好后予以缝合处理。根据足底内侧供瓣区创面大小于腹股沟游离皮瓣进行供区创面修复（以腹壁浅动脉走行为轴线设计皮瓣）。

1.3.3 术后处理：两组术后均严格卧床1周，期间密切观察皮瓣血运，并使用烤灯照射保暖，同时进行抗感染、抗凝等治疗。术后2～3 d去除皮片引流条，术后12～14 d拆线。每月门诊复查1次，均随访3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标：统计两组皮瓣切取移植时间（创面准备完成后供区切取皮瓣至完全覆盖创面所需时间）、术中出血量及皮瓣成活率（成活皮瓣呈微红白色）。

1.4.2 关节功能恢复：术前及术后3个月，采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准[5]评价，包括疼痛、功能、步行距离、异常步态等内容，共100分，评分越高提示功能恢复越好，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

1.4.3 感觉功能恢复：术后3个月，参考英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准[6]进行评估。S0级：感觉缺失；S1级：深感觉恢复；S2级：保护性感觉恢复，且部分浅感觉、触觉恢复，但存在感觉过敏现象；S3级：浅感觉、触觉及保护性感觉均恢复，且未见感觉过敏现象；S3+级：在S3级基础上，两点分辨觉恢复；S4级：感觉无异常。

1.4.4 外观满意度：采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者对修复皮瓣外观的满意度，总分0～10分，分值越高满意度越高，＜8分表示不满意[7]。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件统计分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较：B组的皮瓣切取移植时间短于A组、术中出血量少于A组（P＜0.05）。A组皮瓣完全成活38例，7例皮瓣远端浅表皮肤坏死；B组皮瓣完全成活43例，1例皮瓣远端浅表坏死。B组皮瓣完全成活率高于A组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组关节功能恢复情况比较：术前，两组AOFAS踝-后足评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月时，两组AOFAS踝-后足评分均较术前明显升高，且B组患者的AOFAS踝-后足评分较A组高（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组足跟部感觉功能恢复情况比较：术后3个月时，两组皮瓣完全成活患者的BMRC感觉功能分级均在S2级及以上，且B组的BMRC感觉功能分级均优于A组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组皮瓣外观满意度比较：术后3个月时，A组皮瓣外观满意度的VAS评分为7～10（8.81±0.32）分，低于B组的8～10（9.05±0.31）分，差异有统计学意义（t=3.425，P=0.001）。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某女，56岁，因足底皮肤溃疡长期不愈合入院，清创后创面面积约4 cm×5 cm，无污染，关节无异常，足背动脉搏动正常。入院后3 d内行足底内侧皮瓣移植修复术，术后2个月皮瓣血运良好，外观良好，关节功能优，BMRC感觉功能为S4级。见图1。

2.5.2 病例2：某女，36岁，长期卧床导致足跟部压疮，呈现出慢性溃疡创面，创面面积约4 cm×5 cm，无污染，关节无异常，足背动脉搏动正常。行腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复术，术后2个月皮瓣外观良好，关节功能优，BMRC感觉功能为S3+级。见图2。

3 讨论

足跟是人体的重要负重部位，足跟部创伤会影响患者站立、行走等肢体功能，不便于日常生活，因此需及时予以修复治疗。足跟部功能恢复要求足跟部解剖结构重建，皮肤与骨骼之间需有一定的软组织以吸收震荡[8]。鉴于此，移植皮瓣需足够厚、抗压、耐磨，同时还需血运丰富，且移植后不影响供区血运及功能。

基于足跟部解剖结构及生物力学特点，足跟部软组织缺损目前常采用足底内侧皮瓣、腓肠神经营养血管蒂皮瓣及股前外侧皮瓣进行修复。何精选等[9]的研究认为，相较于股前外侧皮瓣游离移植，腓肠神经营养血管蒂皮瓣对足跟部软组织缺损的修复效果更好，不仅有较高的皮瓣成活率，且患处皮肤弹性及瘢痕情况均更佳。本研究将89例患者分别采用足底内侧皮瓣或腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足跟部软组织缺损，结果显示，B组的皮瓣完全成活率高于A组，且B组患者术后3个月时的AOFAS踝-后足评分及BMRC感觉功能分级均优于A组，B组的皮瓣外观满意度的VAS评分高于A组。以上结果提示针对创面长径≤8.0 cm的足跟部软组织缺损，足底内侧皮瓣修复较腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复足跟部软组织缺损的效果更佳，不仅有更高的皮瓣成活率，且患足的关节功能及感觉功能均恢复得更好，外观影响更小。分析原因，首先，足底内侧皮瓣移植修复符合“宁简勿繁、宁近勿远、能带蒂勿游离”的原则[10]；其次，足底内侧皮瓣神经、血管蒂的解剖位置恒定，容易切取，且血运丰富，可为移植后皮瓣提供良好的血运，促使皮瓣成活；再次，移植过程中皮神经是直接转位，使得移植后的皮瓣仍有较好的感觉功能[11]；此外，足底内侧皮瓣的组织结构致密，有耐磨、抗压的特性，与足跟部软组织特性类似，可满足负重要求，改善踝-后足功能，且供区位于足底非负重区，位置隐蔽，对患足的外观影响较小[12]。而以腓肠神经营养动脉为蒂的逆性皮瓣修复足跟部软组织缺损也可获得成功，其血管蒂恒定，供血可靠，有较长的蒂部，可充分覆盖足跟部、踝关节周围创面[13]，但其缺陷也不可忽视。首先，其缺乏正常足底负重面的纤维间隔，导致移植后患足的感觉功能及负重功能相对较差[14]；其次，腓肠神经营养血管蒂皮瓣的血管较细，可能存在供血不足，术后血管危象的风险相对较高，影响皮瓣成活，且耐磨耐压性、抗压性较差，加之皮瓣臃肿，不仅影响负重和感觉功能，还影响患足根部外观[15]；再次，腓肠神经营养血管蒂皮瓣位于小腿部位，术后对小腿部位的外观影响也较明显。因此，对于长径≤8.0 cm的足跟部软组织损伤，推荐选择足底内侧皮瓣移植修复。

本研究还发现，B组的皮瓣切取移植时间短于A组、术中出血量少于A组。这说明相较于腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复，足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损手术时间更短，术中出血量更少。腓肠神经营养血管蒂皮瓣切取过程中需游离筋膜，导致手术时间延长。腓肠神经周围血运丰富，血管较细，极易导致血管破裂出血而增加手术出血量，而足底内侧皮瓣切取过程中无需游离筋膜，因此手术时间更短，出血量相对较少。

综上所述，针对创面长径≤8.0 cm的足跟部软组织缺损，足底内侧皮瓣修复较腓肠神经营养血管蒂皮瓣移植修复效果更好，不仅皮瓣成活率更高，且患者患足的关节功能及感觉恢复更好，手术时间更短，术中出血量更少。本研究样本量较少，结果可能存在偏倚，且有关腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复与足底内侧皮瓣修复在患处皮肤弹性及瘢痕的差异需扩大样本量进一步研究。

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[收稿日期]2023-08-23

本文引用格式：付永峰，王嘉欣，单楠，等.腓肠神经营养血管蒂皮瓣与足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效对比[J].中国美容医学，2024，33（8）：56-59.