误诊为肺炎的中高危肺栓塞继发肺梗死患者临床特征及相关危险因素研究

【摘要】 背景 尽管近年来肺栓塞继发肺梗死的病例不断见诸报道，但该病的误诊仍较普遍，其中最常被误诊为肺炎，尤其是存在中高危风险患者，延迟诊断、未能及时接受治疗将会影响患者的预后。目的 总结中高危肺栓塞继发肺梗死被误诊为肺炎患者的临床特征，分析相关危险因素，并构建早期诊断模型。方法 回顾性收集中国科学技术大学附属第一医院2017—2023年确诊为中高危风险肺栓塞继发肺梗死的住院患者临床资料。分析患者误诊情况，根据诊断情况分为误诊组（曾误诊为肺炎离院回家）和对照组（门诊或急诊科首次就诊即正确诊断）。采用多因素二元Logistic回归分析探究中高危风险肺栓塞继发肺梗死被误诊为肺炎的影响因素，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析各指标对中高危风险肺栓塞继发肺梗死被误诊为肺炎的预测价值，并采用Delong检验比较各ROC曲线下面积（AUC）。结果 共纳入患者101例，其中70例中高危肺栓塞继发肺梗死患者被误诊为肺炎。2017—2023年中高危肺栓塞继发肺梗死患者被误诊为肺炎的发生率呈下降趋势（依次为100.0%、83.3%、74.1%、71.4%、63.2%、66.7%、50.0%，χ2趋势=6.672，P=0.010）。多因素二元Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁（OR=18.271，95%CI=4.373～76.339，P<0.001）、发热（OR=16.073，95%CI=3.510～73.786，P<0.001）、胸痛（OR=6.660，95%CI=1.571～28.233，P=0.010）和不伴有呼吸困难（OR=7.783，95%CI=2.049～30.249，P=0.003）是中高危风险肺栓塞继发肺梗死被误诊为肺炎的独立影响因素。经筛选得出，多变量联合模型=-6.624+0.095×年龄+2.510×发热+2.683×不伴有呼吸困难，联合模型预测中高危风险肺栓塞继发肺梗死被误诊为肺炎的AUC为0.880（95%CI=0.802～0.959），灵敏度为0.871，特异度为0.806。Delong检验结果显示，联合模型预测价值优于单因素指标如年龄（Z=2.771，P=0.006）、发热（Z=4.653，P<0.001）及不伴有呼吸困难（Z=4.014，P<0.001）。结论 尽管2017—2023年中高危肺栓塞继发肺梗死患者被误诊为肺炎的比例有所降低，但当老年肺栓塞患者出现发热、胸痛并且不伴有呼吸困难时，临床医生应注意肺梗死与肺炎的鉴别诊断。

【关键词】 肺梗死；肺栓塞；中高危风险；误诊；肺炎；预测

【中图分类号】 R 563.5 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0047

Clinical Characteristics and Risk Factors of Patients with Pulmonary Infarction Secondary to Intermediate and High-risk Pulmonary Embolism Misdiagnosed as Pneumonia

LYU Guangyu1，2，SUN Wanjun3，ZHOU Qianqian1，CHEN Xianmeng1，LIU Xuehan4，HU Xiaowen1*

1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of USTC，Division of Life Sciences and Medicine，University of Science and Technology of China/Anhui Province Hospital，Hefei 230001，China

2.Graduate School，Wannan Medical College，Wuhu 241000，China

3.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Maanshan People's Hospital，Maanshan 243000，China

4.Research Office，the First Affiliated Hospital of USTC，Division of Life Sciences and Medicine，University of Science and Technology of China/Anhui Province Hospital，Hefei 230001，China

*Corresponding author：HU Xiaowen，Chief physician；E-mail：hu.xiaowen@ustc.edu.cn

【Abstract】 Background Although the number of case reports on pulmonary infarction（PI）secondary to pulmonary embolism（PE）is increasing in recent years，its misdiagnosis remains common，mainly as pneumonia. In patients with intermediate and high-risk pulmonary embolism，delays in diagnosis and timely treatment would lead to poor prognosis. Objective By analyzing the pneumonia-misdiagnosed cases of patients with PI，we summarized their clinical characteristics and related risk factors，and constructed a multivariate joint model to improve the accurate diagnosis rate at early stage. Methods This retrospective study included the hospitalized patients with pulmonary embolism at the First Affiliated Hospital of USTC from January 2017 to December 2023. In the group of pneumonia-misdiagnosed patients with intermediate to high-risk PI，we analyzed the clinical characteristics and compared the differences between the misdiagnosed groups and control group. Furthermore，using a multivariate Logistic regression analysis，we explored the independent predictive factors of the delayed diagnosis，analyze the predictive value of various indicators for the misdiagnosis by ROC curves，and compared the AUC values using Delong test. Results Among 101 cases of PI patients，70 of them were misdiagnosed as pneumonia. From 2017 to 2023，the misdiagnosis rate gradually decreased in percentages of 100.0%，83.3%，74.1%，71.4%，63.2%，66.7%，and 50.0%，respectively（χ2trend=6.672，P=0.010）. Based on the results of multivariate Logistic regression analysis，the characteristics of over sixty-years-old age（OR=18.271，95%CI=4.373-76.339，P<0.001），fever（OR=16.073，95%CI=3.510-73.786，P<0.001），chest pain（OR=6.660，95%CI=1.571-28.233，P=0.010）and non-dyspnea（OR=7.783，95%CI=2.049-30.249，P=0.003）were independent predictive factors for the misdiagnosis. Therefore，a multivariate joint model was constructed as the following equation：Y=-6.624+0.095×A（factor of age）+2.510×F（factor of fever）+2.683×N（factor of non-dyspnea chest pain）. The model indicated the PI misdiagnosis parameters as AUC under the curve（OR=0.880，95%CI=0.802-0.959，P<0.001），sensitivity（0.871）and specificity（0.806）. According to Delong's tests，the predictive values were superior to single-factor indicators of age（Z=2.771，P=0.006），fever（Z=4.653，P<0.001）and non-dyspnea chest pain（Z=4.014，P<0.001）. Conclusion Although the misdiagnosis rate of pulmonary infarction has decreased in recent years，clinicians should keep alert to the differential diagnosis of pulmonary infarction and pneumonia in elderly PE patients with symptoms of fever and non-dyspnea chest pain.

【Key words】 Pulmonary infarction；Pulmonary embolism；Intermediate and high-risk；Misdiagnosis；Pneumonia；Prediction

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支小动脉引起肺循环功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称［1-2］，当PE阻塞肺血管导致部分肺组织出血和坏死可引起肺梗死（PI）。传统观点认为PI少见，近年来开始逐渐被临床医师关注，多项研究显示PE继发PI的发病率高达20%～40%［3-6］。

由于PI临床特征缺乏特异性，常被误诊为肺炎未能及时得到抗凝等规范性治疗［7-9］。尤其是病情较重的中高危PE患者，延迟治疗会影响其预后［10-11］。欧洲和美国心脏协会指南指出，中危风险PE患者住院期间死亡率和出院30 d死亡率分别为4.0%和6.0%，而高危风险患者死亡率均>20%。中高危PE继发PI患病人群，未能及时接受治疗，可能引起患者病情加重，导致心肺等重要脏器功能障碍，甚至发生猝死等并发症。因此，及早识别此类患者的临床特征及相关危险因素，对于正确诊断PI并给予精准治疗具有重要的临床价值。本文回顾性总结中国科学技术大学附属第一医院中高危PE继发PI住院患者资料，分析其临床特征及相关危险因素，并构建预测模型，旨在为临床正确诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集中国科学技术大学附属第一医院2017—2023年确诊为中高危风险PE继发PI的住院患者临床资料。

1.1.1 PE纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合2018年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［2］规定的肺动脉血管造影（CTPA）检查诊断PE标准。

1.1.2 PI纳入标准［12］：（1）远端阻塞的肺动脉或分支，引起支配区域肺实质坏死，呈楔形实变影。（2）沿血管分布中的肺实变影。（3）符合以下3种情况中的任何1种：外周实变影伴有中央空洞形成；外周实变伴有毛玻璃影；外周毛玻璃影。（4）除急性PE继发PI外，排除血管炎、恶性肿瘤和脓毒血症等其他诊断。

1.1.3 排除标准：（1）临床资料不全（尤其是缺乏本中心CTPA检查）；（2）重复住院患者；（3）CTPA未见血栓栓子；（4）其他非血栓性栓塞疾病；（5）除肺炎外，PI误诊为其他疾病。

本研究已通过中国科学技术大学附属第一医院医学伦理委员会批准（编号：2024-RE-14）。由于本项目为回顾性研究，不涉及患者个人隐私及受试者相关身份信息，且无潜在医疗生物学样本检测风险，已豁免书面知情同意书要求。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：回顾性收集本院电子病历系统中患者住院资料，包括基线资料、实验室检查指标、影像学检查指标等。一般资料包括年龄、性别、身高、吸烟/饮酒史及临床表现（发热、呼吸困难、胸痛、咯血等）；实验室检查指标包括白细胞计数、肌钙蛋白、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、D-二聚体和血气分析等；影像学检查包括超声心动图、双下肢静脉彩超、CTPA等。其中吸烟史的界定：>100根香烟，此外，一生中连续或累积吸烟6个月或以上人群也可认为存在吸烟史；饮酒史的界定：有饮酒行为［1-2］。

1.2.2 PE危险因素分层和筛选流程：依据2018年版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［2］，根据PE患者病情及相关指标分为低危组、中危组和高危组。排除低危组，通过胸部CT病灶征象筛选中、高危风险PE继发PI病例。根据诊断情况分为误诊组（曾误诊为肺炎离院回家）和对照组（门诊或急诊科首次就诊即正确诊断）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据。对计量资料行正态性检验及方差性检验，符合正态分布数据采用（x-±s）表示，采用两样本t检验进行组间比较；不服从正态分布数据采用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较；分类变量以相对数表示，组间比较采用χ2检验或趋势χ2检验或Fisher's确切概率法。采用多因素二元Logistic回归分析探究中高危PE继发PI患者被误诊为肺炎的影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线、计算ROC曲线下面积（AUC），并采用Delong检验比较各指标单独预测和联合模型预测中高危PE继发PI患者被误诊为肺炎的AUC。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 误诊情况

2017—2023年本院中高危PE继发PI患者被误诊为肺炎的发生率呈下降趋势，差异有统计学意义（P=0.010），见表1。共纳入患者101例，其中70例患者被误诊为肺炎（69.3%），≥60岁误诊患者45例（64.3%，45/70）。误诊病例的影像学表现见图1。

2.2 两组患者临床资料对比

101例中高危风险PE继发PI确诊患者中误诊组70例，对照组31例。与对照组比较，误诊组患者更为年长，临床表现为发热、胸痛症状的比例较大，临床表现为呼吸困难、梗死病灶影像学征象为楔形影的比例较小，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者性别、吸烟史、饮酒史、咳嗽、咯血、单侧下肢肿痛、白细胞计数、肌钙蛋白、D-二聚体、NT-proBNP、病灶梗死位置、病灶肺叶分布，梗死病灶影像学征象为中央透亮影征、血管征、充气征，预后情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 多因素二元Logistic回归分析

以中高危风险PE继发PI是否被误诊为肺炎为因变量（赋值：否=0，是=1），以表2中差异有统计学意义的变量如年龄≥60岁（赋值：否=0，是=1）、发热（赋值：否=0，是=1）、胸痛（赋值：否=0，是=1）和不伴有呼吸困难（赋值：否=0，是=1）为自变量进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、发热、胸痛和不伴有呼吸困难是中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的独立影响因素（P<0.05），见表3。

2.4 年龄、发热、胸痛、不伴有呼吸困难单独对中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的预测价值

绘制年龄、发热、胸痛、不伴有呼吸困难单独预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的ROC曲线，结果显示，胸痛单独预测无统计学意义（P=0.060），年龄、发热、不伴有呼吸困难单独预测有统计学意义（P<0.05），见图2、表4。因此，考虑排除胸痛指标，将年龄、发热和不伴有呼吸困难3个变量进行拟合，分析联合模型的预测价值。将年龄、发热和不伴有呼吸困难纳入多因素二元Logistic回归分析，因变量、自变量赋值同上，结果见表5，联合模型=-6.624+0.095×年龄+2.510×发热+2.683×不伴有呼吸困难。

2.5 联合模型对中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的预测价值

绘制联合模型对中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的ROC曲线（图2），联合模型预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的AUC=0.880（95%CI=0.802～0.959），灵敏度为0.871，特异度为0.806。相较于各指标单独预测，联合模型预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的AUC大于年龄（Z=2.771，P=0.006）、发热（Z=4.653，P<0.001）和不伴有呼吸困难（Z=4.014，P<0.001）单独预测的AUC，差异有统计学意义。

3 讨论

本研究显示2017—2023年中高危PE继发PI患者被误诊为肺炎的发生率呈下降趋势，老年患者所占比例（64.3%）较多。通过多因素二元Logistic回归分析显示出年龄（≥60岁）、发热、胸痛和不伴有呼吸困难是中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的独立危险因素。

PI主要是由于静脉系统和右心房/室的活动性栓子脱落后进入肺循环，导致远端肺动脉阻塞引起支配区域的肺实质组织缺血、出血并最终坏死［6］。PI除了典型的胸痛、咯血和呼吸困难三联征外，也常伴有和肺部感染性疾病相似的呼吸道临床表现如咳嗽、咳痰、发热等，因此容易被误诊为肺炎。近些年国内陆续报道多例发热、咯血、胸痛伴肺部阴影被误诊为肺炎的PI病例［13-14］。意大利一项研究回顾了44例胸部影像学诊断PI患者，误诊率高达2/3，其中82%为肺炎［7］。本课题组既往研究发现PI误诊为肺炎的患者比例高达92%［5］。2023年PI误诊为肺炎比例较2017年减少一半，期间总体呈逐年下降趋势，可能与以下原因有关：一方面由于国内外临床医师对于PI的认知普遍加深。以国外PubMed网站为例，选择“Pulmonary infarction”为关键词检索，自1940年HAMPTON等［15］首次阐述PI疾病以来，人们对PI的概念逐渐加深；检索PubMed数据库中2000年发表的PI相关文献已有230篇左右，且2023年发表的研究数量相比20余年前增加2.5倍，足见认识的加深。临床传统认为患有基础心肺疾病的老年患者是PI危险因素，然而新近研究发现没有心肺基础疾病的年轻患者发生PI的风险最高［3，16］；另一方面，2017年起本课题组开始对PI临床特征行相关队列研究，院内近年来不断推动静脉血栓栓塞症防治项目建设，显著提高了临床医务人员对此类PE患者的防治工作。但是，目前PI的高误诊率依旧给患者及其家庭造成严重的疾病负担，因此临床医师不仅要提高对PI的认知，更要重视可能延迟误诊为肺炎的危险因素，避免机械化将其归因于肺部感染。

在本研究中，误诊组近60%患者有发热症状，西班牙一项回顾性研究［17］和国内最新一项［18］研究中均有类似数据报道。急性PE患者1周内常出现发热，以低热为主（37.5～38.0 ℃），发生率为6%～33%，PE继发PI的发热率与急性PE相近［19］。生理机制解释为部分肺实质组织坏死、血管刺激等引起的炎症关联反应，也可能是继发于血管和浆膜重塑的免疫反应。而肺炎多由病原体刺激、体温调节中枢异常及自身免疫力下降等导致体温升高，常易混淆。关于胸痛临床表现，可能是由于肺泡出血导致胸膜炎症、刺激和坏死，反复引起疼痛所致。LIO等［3］研究中发现约1/3的PI患者存在胸痛，国内最近一项PI患者观察性研究也显示胸痛症状高发（30/64）［4］。组间比较发现误诊组患者呼吸困难比例低，目前有关机制尚不完全清楚，推测原因为呼吸困难严重程度和持续时间与血栓大小呈正相关［20］，而大多误诊患者血栓阻塞肺小血管，栓塞面积小，其呼吸困难症状轻，持续时间短。本研究多因素二元Logistic回归分析结果与TORRES-MACHO等［17］研究描述基本符合，咯血差异无统计学意义可能与纳入样本量少有关。

模型构建作为一种描述诊断或预测疾病的工具，能够更为直观地反映多因素对诊断某一疾病的概率，近年来在临床医学领域使用越来越频繁。北京的YANG等［21］通过多中心研究纳入4 196例PE，采用构建PE预后评估模型；宋华峰等［22］纳入163例肺结核病例，通过ROC曲线分析发现多种蛋白联合模型（AUC=0.924，灵敏度为0.75，特异度为0.94）在构建肺结核治疗预后评估的早期预测中具有很好的应用价值。而目前仅有个别研究采用模型方式预测多因素变量对PI的影响程度。MINIATI等［23］对来自意大利多中心的PI患者采用二元Logistic回归模型来模拟协变量与因变量PI发生概率之间的关系，分析发现PI的风险与年龄因素密切相关，40岁时达到峰值。本研究采用ROC曲线分析多变量与误诊为肺炎的PI之间关系，结果显示胸痛的预测价值无统计学意义，其余3个预测变量（包括年龄、发热和不伴有呼吸困难）预测价值有意义，遂再次通过多因素二元Logistic回归分析拟合联合模型的方程，并再次绘制联合模型预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的ROC曲线，并计算AUC值。相比于各单因素指标预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的AUC，联合模型预测中高危风险PE继发PI被误诊为肺炎的AUC最大，疾病诊断效能最高。此外，年龄作为临床诊断PI的可行性指标，后续值得关注［24］。然而，鉴于本研究纳入病例数有限，未来可开展前瞻性多中心研究对相关变量可靠性、临床实用性进一步佐证。

4 小结

随着临床医师对于PI的认知不断提高，误诊为肺炎比例较前逐渐下降。然而当老年PE患者出现发热、胸痛并且不伴有呼吸困难症状时，临床医师应及时行CTPA检查排除PI可能，避免误诊为肺炎。本研究存在一些局限性，首先由于为回顾性研究，纳入样本量有限，存在数据偏倚及部分资料缺乏等不可避免因素；其次部分患者随访依从性不足，数据差异导致最终统计的死亡率可能被低估，预后情况有待进一步的研究。

作者贡献：吕广瑜进行文章的构思与设计，结果分析与解释，统计学处理及论文撰写；吕广瑜和孙宛君进行数据收集与整理；周倩倩、陈先梦、胡晓文进行研究的实施，论文的修订；刘雪晗负责论文统计学方法的设计及可行性分析；胡晓文对研究设计、质量控制进行指导和论文修改，对文章整体监督管理。

本文无利益冲突。

吕广瑜：https：//orcid.org/0009-0000-1135-3635

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（收稿日期：2024-03-10；修回日期：2024-05-20）

（本文编辑：毛亚敏）

基金项目：安徽省重点专科建设项目（2021szdzk05）；安徽省首届卫生健康杰出人才资助项目（0C6610183/202303-00141）

引用本文：吕广瑜，孙宛君，周倩倩，等. 误诊为肺炎的中高危肺栓塞继发肺梗死患者临床特征及相关危险因素研究［J］. 中国全科医学，2024，27（32）：3987-3992. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0047. ［www.chinagp.net］

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© Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.