基于认知行为疗法的心理干预在Stanford A型主动脉夹层病人中的应用

朱瑾 张容 洪妙璇 谭雯渲 柳颖 张立力

基金项目 广州市科技局立项项目，编号：202201011637

作者简介 朱瑾，护士，硕士研究生在读

通讯作者 张立力，E?mail：zhanglili_gzsmu@163.com

引用信息 朱瑾，张容，洪妙璇，等.基于认知行为疗法的心理干预在Stanford A型主动脉夹层病人中的应用[J].护理研究，2024，38（13）：2390?2395.

Application of psychological intervention  based on cognitive behavioral therapy theory in Stanford type A aortic dissection patients

ZHU Jin， ZHANG Rong， HONG Miaoxuan， TAN Wenxuan， LIU Ying， ZHANG Lili

Nursing College of Southern Medical University， Guangdong 510515 China

Corresponding Author  ZHANG Lili， E?mail： zhanglili_gzsmu@163.com

Keywords    Stanford type A aortic dissection； cognitive behavioral therapy； psychological intervention； psychological resilience； anxiety； depression； medical coping styles

摘要  目的：探索基于认知行为疗法的心理干预对Stanford A型主动脉夹层病人心理韧性和医学应对方式的影响。方法：选取2022年10月—2023年3月广东省某三级甲等医院确诊并进行手术的50例Stanford A型主动脉夹层病人，随机分为对照组和观察组各25例。对照组给予常规护理方法，观察组在此基础上增加基于认知行为疗法的现场和网络化心理干预。干预前后采用心理韧性量表、医院焦虑抑郁量表、医学应对方式问卷对两组病人进行测评。结果：共47例病人完成研究，其中观察组23例，对照组24例。干预后，两组心理韧性量表各维度评分高于干预前，且观察组各维度评分高于对照组（P<0.05）；两组焦虑、抑郁评分低于干预前，且观察组各维度评分低于对照组（P<0.05）；在医学应对方式方面，观察组面对维度评分高于对照组（P<0.05），屈服、回避评分低于对照组（P<0.05）。结论：基于认知行为疗法的心理干预能提高Stanford A型主动脉夹层病人的心理韧性，改善其负性情绪和医学应对方式。

关键词  Stanford A型主动脉夹层；认知行为疗法；心理干预；心理弹性；焦虑；抑郁；医学应对方式

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.024

Stanford A型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是最复杂、最危险的心血管疾病之一，发病后48 h内死亡率超过50%[1?2]。病人因疾病的突发性、死亡的威胁性、剧烈疼痛、高昂的医疗费用、在事件中的失控感和无助感以及对疾病认知不足导致的恐惧感等[3]，其生理与心理方面均遭受极大的伤害，心理韧性急剧下降，导致强烈的情绪反应甚至造成创伤后应激障碍，进而影响病人的生活质量、疾病的治疗与康复[4?5]，因此，采取必要的措施提高TAAD病人的心理韧性具有重要意义。研究表明，个体认知对心理韧性的发展具有重要作用[6]。而认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一种通过改变不良认知，从而消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[7]。本研究拟在全面了解TAAD病人疾病进展及治疗经过的基础上，制定符合TAAD发病急、病程短等特征的认知行为疗法干预方案，旨在提高病人心理韧性，改善其住院期间负性情绪，提高对疾病的应对能力，加快疾病康复。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取广东省某三级甲等医院2022年10月—2023年3月收治的50例TAAD病人。纳入标准：经主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）诊断为TAAD；病人符合行经胸夹层主动脉瘤切除手术指征；具备一定的知识水平，能够自行完成或通过协助完成量表调查；自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：入院时病情较重，无法配合研究的病人；有严重精神障碍；听、说功能障碍；合并恶性肿瘤。剔除标准：在手术过程中出现意外而停止手术者；住院期间死亡的病人；病人因为个体原因自行退出者。根据两均数比较的样本量计算公式，以心理韧性量表（the Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC）中文版的总分升高[8]为主要效应值，考虑10%的样本脱落率，计算最低样本量为46例，拟招募50例。按照随机数字表法分为对照组25例和观察组25例。本研究已通过医院伦理学委员会审查（伦理号：KY?Z?2022?093?01）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对照组进行常规护理，如观测生命体征，术前告知病人禁止剧烈活动，术后指导正确咳嗽咳痰，讲解日常饮食注意事项、运动锻炼推荐方案和自我管护知识， 出院前进行健康宣教。观察组在此基础上进行基于认知行为疗法的心理干预方案，具体如下。

1.2.1.1 成立干预小组

成立认知行为疗法干预小组，成员由1名心理科主任医师、1名心理科主任护师、2名心外科主任护师、1名急诊科主管护师及3名硕士研究生组成。由干预小组共同制定干预方案，干预实施主要由3名研究生及相关科室管床护士进行。研究开始前，由心理科主任医师对干预实施者进行统一培训。

1.2.1.2 现场干预方案（见表1）

1.2.1.3 网络化认知行为心理自助疗法

基于认知行为疗法的作用机制构建认知行为自助网站，在现场干预的基础上贯穿网络化心理自助疗法，对于一些常见且普遍的负性事件，病人可通过网站进行心理自助，同时，该网站也起到认知行为疗法巩固治疗的作用，实现干预时间和地点的灵活性。

网站构建过程：1）根据前期质性访谈了解主动脉夹层病人住院期间导致负性情绪的常见事件，如手术过程、治疗效果、疾病预后、治疗费用、社会支持等。针对上述事件制作相应的宣教视频。宣教视频为动画视频，视频的图片素材来源网络，文字素材来源文献、书本及相关科室宣教资料，通过动画软件制作完成。2）网站基于Java开发语言，通过Spring Boot框架搭建，供病人进行心理自助。

网站解读：该网站主要分为主动脉夹层疾病介绍、认知行为疗法介绍以及认知行为自主疗法3个模块。前2个模块通过视频的形式对病人进行教育指导。自助疗法模块主要是流程式引导：点击该模块后根据提示选择“引起不良情绪的事件”，如手术过程、治疗效果等→通过引导语引出病人的自动思维→播放“该事件”对应的健康教育视频，纠正病人的不合理的认知→通过引导语引出病人观看完视频后的理智思维→引导病人重新评估引起不良情绪的事件，产生新的理性认知。详见图1。

图1 认知行为心理自助网站结构图

若影响病人情绪的事件为“其他”，该网站中没有相应的宣教视频，将全程通过引导语的方式指导病人进行思维转换和认知重构。也可预约研究人员进行现场心理辅导。

1.2.2 评价方法

由2名研究者在干预前收集研究对象的一般资料，干预前及干预后（出院前1 d）调查其心理韧性、焦虑抑郁程度及医学应对方式。1）一般资料调查表：通过文献回顾自行设计，包括性别、年龄、学历、住院天数等。2）中文版心理韧性量表：由于肖楠等[9]翻译为中文版，该量表包括坚韧、自强和乐观3个维度，共25个条目，“从来不”至“一直如此”赋值0～4分，总分为0～100分，得分越高，受测者的心理弹性水平越好。量表的Cronbach's α系数为0.91。3）医院焦虑抑郁量表：主要用于测量综合医院中非精神类疾病病人的焦虑和抑郁情绪。该量表包括焦虑（7个条目）、抑郁（7个条目）2个子量表，共14个条目，采用4级评分法（0～3分）。焦虑与抑郁总分均为0～21分，2个子量表的分值划分标准为：0～7分为无症状，>7～10分为症状可疑，>10～21分为肯定存在症状。该量表总Cronbach′s α系数为0.879[10]。4）医学应对方式问卷：该问卷包含20个条目，分为面对、回避和屈服3个维度。该问卷采用Likert 4级评分，每个维度的得分越高，表明被试采用该种应对方式越频繁。该问卷各维度的Cronbach's α系数分别为0.69，0.60，0.76[11]。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2  结果

2.1    两组一般资料比较

项目实施期间，观察组2例病人因新型冠状病毒感染隔离而脱落，对照组1例病人因住院期间死亡而脱落。最终纳入研究对象47例，其中观察组23例，对照组24例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组病人干预前后心理韧性评分比较

干预前，两组病人心理弹性量表坚韧、自强、乐观3个维度的评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组病人心理韧性量表各维度评分均升高，且观察组各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组病人干预前后应对方式比较

干预前，两组病人面对、回避、屈服评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组病人面对评分升高，回避及屈服评分降低，且观察组的面对评分高于对照组，回避及屈服评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

3.1 TAAD病人住院期间心理韧性较低，负性情绪明显

本研究结果显示，TAAD病人术前的心理韧性评分处于较低水平，低于既往张容等[12]的研究中TAAD病人心理韧性得分。分析其原因可能是：本研究进行时正处于国内新型冠状病毒感染政策全面放开阶段，新型冠状病毒感染的社会感染面扩大，病人同时面临主动脉夹层及新型冠状病毒感染的冲击，心理韧性进一步降低。此外，病人术前焦虑、抑郁评分均>11分，提示存在明显的相关症状，而对照组术后虽有改善，但评分仍较高。有研究表明，31.19%的主动脉夹层术后病人存在焦虑状态，26.30%存在抑郁状态[13]。TAAD发病急、进展快，面对突发的、危及生命的严重疾病，持续的剧烈疼痛以及对疾病、手术和术后疗效的认识不足将加重病人的恐惧与不安[13]；另一方面，TAAD的发病人群主要为青壮年，承担着家庭的主要收入来源，巨大的医疗费用以及出院后能否继续工作进一步加重病人的心理负担[12]。同时，TAAD病人术后易出现肺部感染、肾功能障碍、神经功能障碍等并发症 [14]，病程较长，导致病人的疾病康复信心减弱，自理能力和生活质量下降，心理弹性下降，加重焦虑、抑郁的发生。

3.2 基于认知行为疗法的心理干预方案能提高TAAD病人的心理韧性，改善焦虑和抑郁情绪

TAAD病人患病后的生理、心理和社会功能受到严重影响，给病人及其家庭、社会带来重大的负担。因此，帮助病人积极、乐观地面对疾病，减少心理问题，对主动脉夹层病人有效应对疾病具有积极的意义[15]。本研究基于认知行为疗法构建心理干预方案并探索其有效性，研究结果显示，观察组干预后心理韧性各维度评分均高于对照组，焦虑、抑郁评分均低于对照组，提示基于认知行为疗法的心理干预能提高TAAD病人心理韧性，改善焦虑和抑郁情绪，与那竹惠等[16]研究结果一致。认知行为疗法认为不良情绪来源于不合理的认知，因此可以通过改变不恰当的认知方式，从而消除不良情绪及行为[16]。

本研究的现场干预方案通过症状识别、认知评估及认知重构3个步骤，识别病人不良情绪的产生，倾听病人的非理性想法及信念，指出该想法和信念的不合理性及危害性，与病人共同分析问题的积极面，并通过健康宣教、病友经验分享等方式使病人建立起积极理性的认知和观念。此外，干预过程中邀请家属共同参与识别及评估病人的思维和认知，有助于增强家庭功能。而有研究表明，积极的心态及良好的家庭支持是心理韧性的保护性因素，有助于心理韧性水平的提高，进而减少焦虑、抑郁情绪[11]。

3.3 构建网络化认知行为心理自助平台，使心理干预突破时间与地点限制

为更及时、有效地解决病人的心理问题，本研究还构建了网络化认知行为干预网站。目前国外已有较多成熟的软件应用于心理治疗中[17?20]。而我国的网络化认知行为技术相较于国外，起步晚，发展较慢，我国在2016年由认知行为疗法组织推出了国内首个认知行为疗法平台——30 d心理自助，主要针对患有焦虑、失眠、强迫、抑郁的人群。大多数网站适用于日常生活事件引发的不良情绪的处理，而不能针对性地缓解病人因某一疾病导致的心理问题。而本研究构建的网站将健康教育与认知行为疗法融合，通过动画视频和引导语，生动形象地对病人进行认知教育，包括主动脉夹层疾病介绍、治疗方法、手术过程、预后、术后注意事项等，改变病人对于该疾病的认知偏差，为病人建立整体、科学的认知。该网站还通过动画视频介绍认知行为疗法以及讲解不良情绪对身体的危害，鼓励病人重视心理健康，形成正面思维模式，保持积极心态。在现场干预的基础上贯穿网络化干预，病人可随时通过网络化认知行为疗法进行心理自助，大大减少时间和人力成本，且使心理干预不受时间限制，实现及时、有效的心理治疗，利于在临床推广[21]。有研究证明，基于网络平台的认知行为干预与面对面认知行为干预能产生相同的治疗效果[22?23]。

3.4 基于认知行为疗法的心理干预方案能改善TAAD病人的医学应对方式

医学应对方式包含面对、回避和屈服3个维度。本研究结果表明，干预后，干预组的面对水平高于对照组的同期水平；屈服和回避水平低于对照组的同期水平。提示基于认知行为疗法的心理干预有助于TAAD病人改善疾病应对方式。与既往相关研究[24]结果一致。分析原因为：一方面，认知行为疗法认为认知、行为和情感之间相互作用，扭曲的认知会导致行为和情感的异常，故可以通过改变不恰当的认知方式，从而消除不良情绪及行为[7]。基于认知行为疗法的心理干预通过改变病人对于疾病的错误认知，促使病人在行为层面发生积极改变，如减少问题行为、增加遵医行为等。另一方面，本研究中，研究者鼓励病人关注情绪问题，直面疾病带来的不良体验，并通过各种方式重构认知进而解决问题，从而减少病人回避和屈服的行为，使其应对方式产生积极的改变。而良好的应对方式又能够提高病人的心理韧性，缓解负性情绪，并且能够帮助病人尽快接受自身病情，以积极的态度对待因疾病引发的各种不适，降低负性心理因素对生活造成的不利影响，帮助病人加快疾病康复速度，提高生活质量和社会参与度[25]。

4  小结

TAAD病人住院期间因突发变故、身体不适、疾病知识缺乏和经济负担等原因导致心理韧性急剧下降，负性情绪突出。基于认知行为疗法的心理干预，通过现场干预的症状识别、认知评估、认知重构3个阶段，贯穿网络化认知心理自助疗法，能改善病人的心理韧性，调节其负面情绪，提高病人的疾病应对能力，进而提升病人康复信心，对提高主动脉夹层病人身心健康和生存质量具有重要意义。

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（收稿日期：2023-08-23；修回日期：2024-06-02）

（本文编辑 崔晓芳）