体质量管理对肥胖型多囊卵巢综合征患者代谢及生殖功能影响的研究进展

刘艳美 林春莲

[摘要] 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是在育龄期女性患者中较为常见的内分泌失调性疾病，其发病率达5%～10%，主要临床症状包括月经异常、稀发排卵、多毛症和痤疮等。高雄激素血症、排卵功能障碍和卵巢多囊性改变超声表现是PCOS的主要临床特点。PCOS可导致患者代谢和生殖功能异常、甚至导致患者情绪不佳，严重影响患者的身心健康。肥胖是PCOS的重要特征之一。肥胖型PCOS患者的典型症状是代谢异常、月经不调，进而影响患者的生育功能；加之女性对美的要求较高，肥胖可影响患者的外在形象，导致患者心理不平衡，进而出现抑郁症等心理问题。因此，对肥胖型PCOS患者进行长期的体质量管理有重要意义。控制体质量不仅能够预防PCOS患者的远期并发症，还可解决内分泌失调和不孕不育等问题。本文对肥胖型PCOS患者的代谢和生殖功能异常进行综述，并就体质量管理对患者代谢和生殖功能影响的研究进展进行阐述。

[关键词] 多囊卵巢综合征；体质量管理；代谢；生殖

[中图分类号] R711      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.025

胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）病理生理学的关键组成部分，是影响患者预后的关键因素。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要危险因素[1-2]。研究显示，PCOS患者发生糖耐量异常、2型糖尿病及代谢综合征的风险较正常同龄人升高2倍[3]。另有研究显示，PCOS患者的糖尿病进展速度也会加快，PCOS患者患糖尿病的年龄比正常人提前10岁[4]。

1  肥胖与代谢异常

肥胖在PCOS患者中较常见，患者多表现为中心型肥胖。无论PCOS患者是否存在肥胖，胰岛素抵抗的发生率均高于正常女性，而肥胖可加重胰岛素抵抗[5]。肥胖型PCOS患者发生2型糖尿病的可能性显著升高；肥胖女性过多脂肪组织直接刺激卵巢和肾上腺及胰岛素间接作用于腺体可使患者出现代偿性高胰岛素血症[6]。

血脂代谢异常是PCOS患者代谢异常的主要表现，在PCOS患者中较为常见。研究表明，大多数PCOS患者存在低密度脂蛋白、三酰甘油、胆固醇和总胆固醇水平升高及高密度脂蛋白水平降低的情况，其严重程度与体质量指数（body mass index，BMI）升高有关[7]。对于PCOS患者，如果存在超重甚至肥胖的情况，应筛查血脂情况。血脂异常与胰岛素抵抗有关。PCOS患者普遍存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗使机体调节游离脂肪酸的功能受损，脂酶活性降低，最终导致机体清除胆固醇和低密度脂蛋白的能力降低。

2  肥胖与生殖功能异常

研究显示，肥胖是女性不孕症的独立危险因素，其可增加不孕症的发生率、降低体外受精的成功率，提高流产的发生率等[8]。肥胖通过多方面影响生殖功能。首先，肥胖可导致内分泌失调，使患者出现排卵障碍。肥胖患者处于慢性低度炎症状态，脂肪细胞可分泌肿瘤坏死因子等促炎因子，活性氧水平升高，进而影响下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴的稳定性[9]。其次，患者的卵母细胞质量和子宫内膜容受性受到影响。研究显示，脂肪细胞可分泌瘦素，干扰卵泡刺激素的分泌，降低血液抗苗勒管激素水平，扰乱正常卵泡生成，降低子宫容受性[10]。另外，肥胖患者内脏和皮下脂肪增多导致机体脂联素水平降低。研究表明，脂联素可通过干预内分泌轴减缓卵母细胞的成熟速度[11]。

3  肥胖型PCOS患者的体质量管理策略

体质量管理主要是通过行为干预、饮食控制、适当运动、药物及手术治疗等手段干预患者的肥胖症状，通过改善患者的饮食和生活习惯使肥胖型PCOS患者的体质量控制并维持在合理范围内。

3.1  行为干预对肥胖型PCOS患者的影响

行为干预是指通过多种途径加深患者对PCOS的认知，进而改变患者的不良生活习惯。有学者将行为干预与饮食和运动相结合，对12例肥胖型PCOS青少年患者进行干预，干预后患者的体质量显著降低，3个月内平均减体质量11kg[12]。在一项为期8周的针对伴有抑郁状态的肥胖或超重PCOS患者的研究中发现，相较于单独生活方式疗法，认知行为疗法联合生活方式疗法可显著改善患者的心理状态，提高生活质量[13]。因此，对于PCOS患者，尤其是肥胖型PCOS患者，在治疗中要做好宣教和解释工作，纠正久坐、抽烟、饮酒、熬夜及高糖高脂饮食等不良生活习惯。

3.2  饮食管理对肥胖型PCOS患者的影响

饮食管理主要通过严格控制摄入食物总热量控制体质量。“低碳饮食”通过限制膳食中碳水化合物和能量的摄入、提高蛋白质和脂肪的功能比显著降低患者体质量。低热量饮食可有效且持续性降低体质量。研究显示，低热量饮食可有效改善肥胖型PCOS患者的胰岛素抵抗和高雄激素血症[14]；每日摄入热量500～1000kcal可使体质量每周减少0.5～1kg[15]。低热量饮食对肥胖型PCOS患者有较大益处[15]。除控制能量摄入外，维生素D可使PCOS患者血液中的睾酮水平降低，稳定月经周期，进而改善胰岛素抵抗[16]。

3.3  运动管理对肥胖型PCOS患者的影响

适当的体育锻炼可降低心血管和代谢类疾病的发生风险，增加肌肉含量，提高身体素质，改善超重和肥胖人群的生活质量[17]。建议减少久坐行为，每周至少进行150min的有氧运动，每周适当增加运动强度，并将其与每周3次阻力训练相结合[18]。研究表明，有规律的体育活动和身体锻炼可有效改善血糖参数，改善生殖功能障碍，控制血压[19]。有学者比较结构性运动训练和低热量饮食干预后患者的相关指标，发现各组患者的月经周期和排卵率均得到改善[20]。另有研究发现，饮食管理和体育锻炼的单独和联合应用对患者月经和排卵的影响是相同的[21]。

3.4  药物管理对肥胖型PCOS患者的影响

3.4.1  奥利司他  奥利司他是一种抗肥胖药物，其通过不可逆地与胃脂肪酶和胰腺脂肪酶结合减少脂质吸收，从而达到减重的目的。有研究用该药治疗肥胖型PCOS患者，发现奥利司他在减轻体质量等方面优于安慰剂组[22]。另外，奥利司他还可改善胰岛素抵抗和高雄激素血症[23]。

3.4.2  利拉鲁肽  利拉鲁肽属于胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂。研究认为，GLP-1受体激动剂是2型糖尿病和肥胖的有效治疗药物[24]。研究显示，GLP-1受体激动剂可有效地降低BMI，改善胰岛素敏感性[25]。

3.4.3  中枢作用药物  苯丙胺/托吡酯、纳曲酮/安非他酮等是经批准可用于肥胖治疗的中枢作用药物，其通过增加饱腹感抑制患者食欲[26]。

3.5  减重手术

减重手术，其可用于病态肥胖的治疗，并改善肥胖相关代谢疾病的临床症状[27]。减重手术主要用于BMI≥40的肥胖患者，以及BMI≥35且合并其他疾病的患者。减重手术在肥胖型PCOS患者的管理中也被证实具有重要作用。接受减重手术的严重肥胖女性患者伴有PCOS[28]。减重手术在改善代谢方面亦有重要作用[29]。研究发现，肥胖型PCOS患者经减重手术后，多毛症的改善率为53%，总睾酮和游离睾酮水平可降低60%；治疗后，2型糖尿病和高血压的患病率分别降低91%和79%，患者的脂质分布也得以改善[29]。

4  体质量管理对肥胖型PCOS患者代谢及生殖功能的影响

4.1  改善糖代谢和脂代谢紊乱

体质量管理是最有效的改善肥胖型PCOS患者临床症状的治疗方式。针对肥胖或超重患者，体质量管理可使患者的体质量降低自身体质量的5%～10%，有效改善胰岛素抵抗，降低三酰甘油和胆固醇水平，且远期可降低糖尿病和心血管疾病的发生风险[30]。对于配合药物治疗的肥胖型PCOS患者，体质量管理可有效增加药物的治疗效果。研究表明，与单独二甲双胍治疗相比，联合体质量管理可更加有效地降低PCOS患者血清中三酰甘油和胆固醇水平，降低空腹血糖和餐后2h血糖水平，有效改善胰岛素抵抗[31]。

4.2  提高生育能力

针对生育问题，肥胖型PCOS患者最主要的治疗方法是采取各种方式恢复排卵。研究显示，体质量得到控制后，肥胖型PCOS患者的妊娠率和生育率均有所改善[32]。针对PCOS患者的排卵问题，常规促排卵指导同房、促排卵宫腔内人工授精可有效提高临床妊娠率。受肥胖因素影响，患者对促排卵药物不敏感，与标准体质量人群相比，用药剂量大，易出现促排卵失败。因此，对于肥胖型PCOS患者来说，孕前控制体质量非常重要。针对肥胖型PCOS患者，减重的幅度与内分泌的改善效果及治疗结局有很大关系；减重比例增加，黄体生成素/卵泡刺激素及血清雄激素水平的降低幅度升高，若减重超生10%则后再行促排卵宫腔内人工授精治疗，患者的临床妊娠率明显提高[32]。针对BMI对临床妊娠率的影响，有学者在我国PCOS患者中研究发现，PCOS患者的BMI升高临床妊娠率相应降低[33]。相关指南指出，控制并减轻体质量是肥胖型PCOS患者的基础治疗方法，在改善患者代谢和健康问题后，排卵仍未恢复者才能进行药物促排卵治疗。一项多中心联合研究显示，在肥胖型PCOS患者的促排卵治疗中，与未进行体质量干预患者相比，体质量干预后的治疗效果更佳，患者的排卵率和活产率更高[34]。研究显示，肥胖型PCOS患者在妊娠前需进行减重干预，包括饮食控制、运动管理和行为干预等，提高自然妊娠率，提高促排卵治疗后患者的妊娠率和活产率，降低并发症的发生风险，进而改善妊娠结局[35]。综上所述，对于育龄期肥胖型PCOS患者，孕前做好体质量管理可有效提高妊娠率、降低并发症的发生风险。

5  小结

体质量管理是重要的PCOS治疗方法。通过健康饮食控制能量摄入、坚持锻炼身体等有效方法控制体质量是PCOS的治疗核心。个性化减少热量摄入、适当调整运动方式有助于减重目标的实现。体质量管理可进一步改善PCOS患者的代谢紊乱，平衡体内激素水平，改善生殖结局等。肥胖患者减重后的体质量维持及预防PCOS患者体质量增加亦非常重要。但在实际治疗中，患者的依从性差、无法长期坚持体质量管理计划等问题较为突出。因此，加强疾病本质宣教，使患者全方位认知疾病、了解疾病，最后达到长期自律性管理疾病是今后仍需努力的方向。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–09–06）

（修回日期：2024–05–25）