单中心171例系统性红斑狼疮住院患儿起病特征分析

朱国豪 王大海 林毅 张冉冉 王影 常红

［摘要］ 目的

探讨我院10年间儿童系统性红斑狼疮（childhood-onset systemic lupus erythematosus，cSLE）住院患儿的临床起病特点及其与性别、抗可溶性抗原（ENA）抗体谱的相关性。

方法 选择2012年1月—2021年12月我院住院的cSLE患儿171例，收集其年龄、性别、首发症状、系统受累情况及血清中补体C3、补体C4、免疫球蛋白、抗ENA抗体谱等资料，分析患儿起病特征，比较上述指标的男女差异及抗ENA抗体谱与受累器官的相关性。

结果 患儿确诊前误诊率为43.27%，首发症状以皮疹和发热为主（各占28.31%）。73.68%的患儿血液系统受累，女性发生贫血比例明显高于男性（χ2=3.863，P<0.05）。61.54%的患儿肾脏受累，男性血尿合并蛋白尿比例明显高于女性（χ2=10.373，P<0.05），女性发生孤立性蛋白尿比例明显高于男性（χ2=5.718，P<0.05）。抗ENA抗体谱中，抗ds-DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体阳性患儿出现肾脏受累的比例更高（χ2=5.306～12.667，P<0.05）；抗Sm抗体、抗核糖核酸蛋白抗体阳性患儿出现皮肤黏膜系统受累的比例更高（χ2=4.495、4.210，P<0.05），出现血液系统受累的比例则更低（χ2=5.618、6.719，P<0.05）。

结论 cSLE误诊率高，首发症状以发热和皮疹为主，易累及肾脏和血液系统，且男女间的系统受累情况存在差异。cSLE患儿抗ENA抗体谱中部分抗体阳性与肾脏、皮肤黏膜、血液系统受累相关。

［关键词］ 红斑狼疮，系统性；儿童；前驱症状；抗原，核；性别因素

［中图分类号］ R725.9；R593.241    ［文献标志码］ A

系统性红斑狼疮（SLE）是一种易累及全身多脏器和组织的自身免疫性疾病，有研究表明SLE在儿童中的发病率及病死率均明显高于成人[1]。儿童SLE（cSLE）的起病过程较为隐匿，临床表现具有高度异质性[2]，导致患儿出现症状后得不到正确诊断，从而影响疾病治疗。目前国内外均有对cSLE患儿临床起病特征及其相关性的研究，但国外针对抗可溶性抗原（ENA）抗体谱与受累器官相关性的研究主要集中在成人，国内亦鲜有关于儿童方面的报道。为了了解我院cSLE患儿临床起病特点，提供国内cSLE患儿抗ENA抗体谱与受累器官的相关性研究资料，本研究收集我院十年间cSLE住院患儿临床资料，总结cSLE临床起病特点及其与性别、抗ENA抗体谱等相关性，为早期识别和诊断cSLE提供理论依据，以减少漏诊误诊的发生。

1 资料与方法

收集2012年1月—2021年12月我院首次确诊为cSLE的171例住院患儿的临床资料。纳入标准：①5岁≤年龄<18岁；②符合《2012年系统性红斑狼疮国际合作临床组织SLE分类标准》[3]和（或）《2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会SLE分类标准》[4]中SLE的诊断；③患儿均为住院期间首次诊断为cSLE。排除标准：①患儿已接受糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗；②外院已明确诊断为cSLE者。所有患儿依据性别分为男、女两组。

收集患儿住院期间的一般资料，包括年龄、性别、病程等；收集患儿的临床资料，包括系统治疗前的血常规、尿常规，血清中的免疫球蛋白、补体C3、补体C4、抗ENA抗体谱，以及cSLE首发症状等。

2 结  果

2.1 患儿一般资料及误诊情况分析

本研究171例患儿中，男28例，女143例，男女比例为1∶5.1，患儿平均年龄（12.70±3.00）岁，平均病程为1.00（0.33，2.00）个月。74例患儿在诊断cSLE前出现误诊，误诊率为43.27%，男性误诊率为50.00%，女性误诊率为41.96%，男女之间差异无显著性（P＞0.05）。误诊为血液系统疾病的比例为28.38%，其中免疫性血小板减少10例，血小板减少5例，溶血性贫血2例，贫血、中性粒细胞减少、全血细胞减少、再生障碍性贫血各1例。误诊为过敏性疾病的比例为24.32%，共18例，以皮疹为主要表现。误诊为感染性疾病的比例为17.57%，共13例，其中呼吸系统感染3例，淋巴结炎3例，中枢神经系统感染2例，感染部位不明确2例，消化系统感染、泌尿系统感染、肌肉骨骼系统感染各1例。误诊为泌尿系统疾病的比例为16.22%，共12例，其中肾病综合征10例，肾炎综合征2例。误诊为其他风湿免疫系统疾病的比例为12.16%，共9例，其中幼年特发性关节炎或类风湿性关节炎4例，过敏性紫癜3例，皮肌炎、抗磷脂抗体综合征各1例。误诊为水肿的比例为1.35%，共1例。

2.2 男女患儿首发症状比较

所有患儿中首发症状明确者166例，占比最多的是发热和皮疹（各28.31%），其次是关节痛或关节炎。首发症状中男女无差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 男女患儿器官及系统受累情况比较

患儿多表现为多器官多系统受累，以血液系统受累最常见，占所有患儿的73.68%，其中贫血96例（56.14%），白细胞计数降低63例（36.84%），血小板计数降低38例（22.22%）。女性患儿发生贫血的比例为59.44%，显著高于男性患儿39.29%（χ2=3.863，P<0.05）。皮肤黏膜系统受累占51.46%，以皮疹为主要的临床表现，男女间无明显差异（P＞0.05）。共有169例患儿完善了尿常规检查，其中61.54%患儿出现了肾脏受累。男性出现血尿合并蛋白尿比例显著高于女性（χ2=10.373，P<0.05），而女性出现孤立性蛋白尿的比例则显著高于男性（χ2=5.718，P<0.05）。34例患儿完善了肾脏穿刺活检，除1例外均出现了狼疮性肾炎。肌肉骨骼系统受累的患儿占12.87%，均以关节痛或关节炎为临床表现。消化系统、呼吸系统及神经系统受累的比例均小于5%。见表2。

2.4 男女患儿免疫学指标比较

164例患儿完善了血清中补体C3、C4水平的检测，除1例患儿外均有不同程度的补体水平下降；134例患儿完善了血清中免疫球蛋白水平的检测，其中58.33%的男性患儿出现血清IgG水平升高，73.63%女性患儿出现血清IgG水平升高。166例患儿完善了抗ENA抗体谱检查，抗ENA抗体谱各指标阳性率无明显性别差异（P＞0.05）。见表3。

但与抗体阴性患儿相比，抗ds-DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体阳性患儿更易出现肾脏受累（χ2=5.306～12.667，P<0.05）；抗Sm抗体、抗核糖核酸蛋白抗体阳性患儿更易出现皮肤黏膜系统受累（χ2=4.495、4.210，P<0.05），更不易出现血液系统受累（χ2=5.618、6.719，P<0.05）。见表4。

3 讨  论

SLE是一种临床表现具有高度异质性的自身免疫性疾病[5]。目前cSLE的全球发病率为每年0.3～0.9/10万，患病率为每年3.3～24/10万[6]。女性患儿更容易患此病，本研究中男女患儿比例为1∶5.1。相较于成人，cSLE的起病更为隐匿，因此诊断难度较大。国内现有研究显示，SLE的误诊率36.6%～42.7%[7-8]，本研究中cSLE的误诊率为43.27%。本研究中cSLE的首发症状以发热和皮疹最为常见，其次为关节痛或关节炎，这与国内的其他研究结果相符[9]。从器官系统的受累情况来看，cSLE患儿的肾脏受累较成人患者更为常见[10]。本研究中61.5%的患儿有肾脏系统受累，与国内其他的研究结果一致[9，11]。本研究中仅有20.1%患儿完善了肾穿刺活检。对怀疑合并狼疮性肾炎的cSLE患儿应尽早完成肾穿刺活检，其可使患儿早期获益[12]。与国外其他研究不同，本研究当中cSLE患儿的抗ENA抗体谱抗核小体抗体、抗ds-DNA抗体，抗核糖体P蛋白抗体阳性率较高，上述结果提示抗ENA抗体谱或存在种族及地区差异[13]。

本研究中cSLE患儿的起病年龄及病程在男女之间并无明显差异，与国内其他中心的研究结果一致[14]。国外有研究发现，成年SLE患者中男性发病及确诊年龄较女性明显偏高[15]，提示在不同的种族间SLE发病年龄可能存在差异。本研究显示女性患儿血液系统受累比例高于男性，且更易发生贫血，但国内其他中心的研究却得出了相反结论[14]，这也从侧面说明了cSLE的临床表现具有高度异质性。本研究发现男性患儿更容易出现血尿合并蛋白尿，国内对成年SLE患者的研究显示，男性患者发生肾损伤的比例较女性患者显著升高[16]；此外国外一项研究表明，相对于女性患者，男性SLE患者需要透析或肾移植的比例明显升高[17]。因此，对合并肾脏损伤的cSLE患者，尤其是男性，应尽早行肾穿刺活检明确肾脏病变病理类型，以更好控制疾病。

目前抗ENA抗体谱与SLE诊断间研究热点主要集中在抗ds-DNA抗体、抗核小体抗体及抗组蛋白抗体等指标上。本研究结果显示，cSLE患儿中抗ds-DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体阳性的患儿更容易合并肾脏损伤，亦有日本学者对成年SLE患者研究后认为，抗ds-DNA抗体可以作为评估SLE患者疾病活动状况的生物标志物[18]。在成年SLE患者中，除抗ds-DNA抗体外，抗核小体抗体对SLE的诊断同样具有高度灵敏度及特异度，并指出抗核小体抗体与SLE疾病活动度评分的相关性高于抗ds-DNA抗体[19]，本研究进一步揭示这一机制可能与抗核小体抗体造成肾脏损伤有关。国内也有研究指出抗组蛋白抗体可能是成人狼疮性肾炎的活动性指标[20]。此外，本研究还发现抗Sm抗体、抗核糖核酸蛋白抗体阳性的cSLE患儿可能出现皮肤黏膜系统受累，但出现血液系统受累的比例较低，该结论需进一步研究证实。

本研究的局限性在于，单中心回顾性研究的样本量相对较少、时间跨度较长，由于检验技术的不断更新，可能导致部分实验室指标的标准值发生变化，从而导致结果发生偏移。另外，本研究将诊断cSLE的截至年龄确定为18岁，一些研究将诊断截至年龄确定为16岁，这也有可能导致研究结果不同。

综上所述，cSLE误诊率高，首发症状以发热和皮疹为主，易累及肾脏和血液系统，男女间的系统受累情况存在差异，且抗ENA抗体谱中不同种类抗体阳性的患儿往往合并不同的器官或系统的受累。临床上可依据相应临床表现及实验室检查结果，有针对性地对cSLE作出早期识别和诊断。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（文件号QYFYWZLL27893）。所有试验过程均遵照《人体医学研究的伦理准则》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

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