基于立体脑电图定位的扣带回癫痫患者电生理特征、发作症状学临床研究

刘亚丽 郭强 王璐 王小强 杨文桢 史雪峰 张新定 韩彦明

【摘要】 目的 探讨扣带回癫痫的电生理特征、发作症状学及发作传播模式。方法 回顾性分析2015年3月—2022年6月在兰州大学第二医院功能神经外科已被立体脑电图（SEEG）证实，手术后效果良好的10例扣带回癫痫患者，分别分析其电生理特征，发作症状及相应的传播模式。结果 4例前扣带回癫痫、2例中扣带回癫痫头皮脑电图能为致痫灶定侧定位提供有价值的信息；4例后扣带回癫痫头皮脑电图难以提供较为有意义的定侧定位价值，且往往容易被误导，因此10例患者均行SEEG评估，明确致痫灶。前扣带回癫痫主要表现为带有恐惧的复杂运动症状；中扣带回癫痫表现为目标导向的运动行为及强直性姿势；后扣带回癫痫为伪颞叶症状。前扣带回主要累及情绪网络；中扣带回主要累及运动前区及辅助运动区等运动网络；后扣带回主要传播至颞叶及顶下小叶引起颞叶症状。结论 扣带回癫痫虽然临床症状多变、定位和诊断困难，但仍有一定的规律可循。熟悉扣带回不同分区及功能连接是正确诊断及定位该区癫痫的前提。在扣带回癫痫的诊断中，SEEG对其定位具有重要作用。

【关键词】 立体脑电图；扣带回；电生理特征；发作症状学；传播模式

【中图分类号】 R742.1;R651  【文献标志码】 A  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0267-07

扣带回是大脑边缘系统的主要部分，呈“新月形”围绕胼胝体［1］。由于其位于中线深部，不仅是脑内多个系统和环路的主要组成部分，而且还与额、颞、顶、枕叶、丘脑及基底节等有大量联系，同时扣带回内部之间的联系也很密切，常规头皮脑电无法准确收集该区域信息［23］，导致对扣带回癫痫临床定位较为困难。另外，该部位癫痫具有广泛的症状学特征和癫痫发作类型［4］，容易被误诊为额叶或颞叶等其他脑叶癫痫。

研究显示扣带回癫痫大多数仅肿瘤位于该部位，其放电可能为扣带回外肿瘤周围皮质，增加了扣带回癫痫临床定位的难度［5］。因此，为了能精准定位该部位癫痫，临床常采用电极置入等侵袭评估手段，以达到精准定位的目的［6］。但目前常规硬膜下电极由于大脑内侧表面致密的静脉引流阻碍了电极在扣带回的准确位置，常出现位置的偏差［7］。近年来发展的立体脑电图提供了许多优于传统硬膜下电极的优势，同时立体定向脑深部电极置入能进一步探索扣带回癫痫发作的传播以及扣带回内的生理和病理连接模式［8］。目前，关于基于立体脑电图研究扣带回癫痫的文献报道甚少。

因此，本研究回顾性分析了兰州大学第二医院功能神经外科2015年3月—2022年6月收治的已被立体脑电证实且术后效果良好的10例扣带回癫痫患者的电生理及临床特征，为明确诊断扣带回癫痫提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入10例扣带回癫痫患者，其中男7例，女3例；年龄5～28岁，平均年龄17.8岁。纳入标准：（1）符合药物难治性癫痫患者的诊断标准;（2）经立体脑电图（stereoelectroencephalogram，SEEG）证实癫痫发作起始位于扣带回范围内;（3）手术切除范围包括扣带回;（4）术后随访至少1年，癫痫Engel分级为Ⅰ级;（5）病史资料、脑电资料及影像检查资料完整者。排除标准：病理结果为肿瘤、血管病及炎性病变者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 资料采集 从病历系统采集所有患者详细的癫痫病史、神经心理评估、长程视频脑电监测、头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及正电子发射断层成像术（positron emission tomography，PET）-计算机断层扫描（computer tomography，CT）、SEEG等术前多模态综合评估结果。

1.3 立体脑电图定位过程

1.3.1 神经及代谢影像检查 所有患者均行头颅3T MRI扫描，扫描序列包括T1、T2加权像，液态反转恢复序列（Flair）。由至少2名经验丰富的影像科医生阅读，并达成共识。10例患者均行PET-CT检查，并行PET-CT与MRI融合后分析代谢变化。

1.3.2 头皮长程视频脑电监测（video electroencephalogram，VEEG） 采用日本光电视频脑电监测系统，监测时间为2～15 d不等，平均为7 d，至少记录到2次以上惯常发作。脑电图阅读及症状学分析至少由2名经验丰富的癫痫专科医生独立完成，并达成一致。

1.3.3 SEEG 所有难治性癫痫患者入院后均依据病史、神经病学检查、神经心理评估、多模态影像学检查及头皮长程VEEG，由癫痫外科为基础构建的（包括癫痫内科、小儿神经科、影像科及心理卫生科）多学科团队经病例讨论完成Ⅰ期术前评估。具体流程参照本团队前期研究［9］。

1.4 手术治疗 经SEEG定位致痫灶后均行立体脑电图引导下射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation，RF-TC），术后随访3个月，9例患者发作频率及发作程度均较前缓解，但仍有发作，遂行开颅致痫灶切除术，1例患者热凝术后至今无发作。

1.5 观察指标及疗效评价 10例患者术后采用电话或门诊随访，时间1～4.5年，平均2.5年。

2 结 果

2.1 患者临床特征 癫痫发作类型分别为过度运动（4例），复杂部分性发作（4例），不对称强直（2例）;就诊时年龄介于5～28岁之间，癫痫持续时间介于3～18年;MRI 6例为阴性，2例额叶内侧面异常信号，1例顶叶内侧面异常信号，1例后扣带囊性病变;PET-CT均显示扣带回局部低代谢。

2.2 头皮脑电图和SEEG的检查结果 见表1。

2.3 扣带回癫痫的发作症状及传播模式 （1）前扣带回癫痫：表现为伴有强烈的恐惧和不完全的意识丧失的复杂运动，主要累及眶额回及至杏仁核等情绪网络（图1）；（2）中扣带回癫痫：发作症状学表现为有膝部麻木的感觉先兆→伴有发笑的复杂运动→右下肢强直性姿势（图2）；（3）后扣带回腹侧癫痫：先兆（眩晕）→颞叶癫痫症状（图3）;（4）扣带回背侧癫痫：视觉先兆→颞叶癫痫症状（图4）。

2.4 术后病理及随访结果 9例患者术后病理均证实为局灶性皮质发育不良（3例FCD Ⅱa，6例FCD Ⅱb）。9例患者热凝术后3个月～1年期间再次出现癫痫发作，后均行开颅致痫灶切除术，术后随访1～4.5年，平均2.5年，均达到Engel Ⅰ级。1例患者（P4）未行致痫灶切除术，仅在SEEG引导下行左侧后扣带回热凝治疗，未对囊性灶处理，术后随访2年未发作。

3 讨 论

扣带回为位于扣带沟和胼胝体之间的大脑半球内侧表面，呈新月形［10］。根据细胞构筑、功能及与周围结构联系的不同［11］，Vogt把扣带回可分为前、中、后及压后区四部分，这些区域可以进一步细分为几个功能和细胞结构不同的分区。前扣带回由腹侧和背侧亚区构成，中扣带回分为前、后两部分即中扣带回前部和中扣带回后部，后扣带回也分为背侧、腹侧两部分。Caruana等［12］将扣带回进一步细分为扣带回膝下区、扣带回膝前区、中扣带回前背侧、中扣带回前腹侧、中扣带回后背侧、中扣带回后腹侧和后扣带回。由于各亚区的功能及与周围组织的网络连接不同，癫痫的发作形式及传播模式也相应的不同。

McGonigal等［13］描述了以复杂运动为特征、伴有强烈恐惧和不完全意识丧失的一组典型前扣带回癫痫症状。Alkawadri等［14］对前扣带回癫痫的研究也得出与Bancaud等［15］一致的结果。但这两组研究均未能精准指出这种发作是起源于前扣带回的腹侧还是背侧。Rheims等［16］把这种具有明显躁动及面部恐惧表情的复杂运动划分为过度运动Ⅰ型，致痫灶主要以额叶腹内侧皮层为中心，主要涉及眶额叶皮质或其他前额叶皮质，Wang等［17］认为前扣带回、眶额回和颞极可能与过度运动的情感成分有关。本研究对该例癫痫（P1）传播网络进行分析显示，癫痫发作起源于前扣带回、较早累及眶额叶皮层及岛前小叶，7 s后累及颞极（图1），与上述学者研究结果相符，可见前扣带回背侧的过度运动累及情绪网络。

按照Brodmann分区法扣带回被分为前后两部分，即前扣带回和后扣带回［18］。Bubb等［19］在前分区的基础上提出被现在称为“中扣带回”的皮层，随后的许多学者都将此作为一个独立实体进行研究，然而相比前、后扣带回的研究，关于中扣带回癫痫的相关研究仍较少。Caruana等［12］对颅内电极置入后的癫痫患者的扣带回电刺激发现，中扣带回前部主要与目标导向的行为有关。本组中1例中扣带回前部患者（P2）发作症状“起床的冲动及抓握行为”与Caruana电刺激该区的结果是相符的，但该患者同时伴有发笑行为，Chassagnon等［20］指出这种发笑很可能代表中扣带皮层运动区的激活，并不包含情绪的成分。该例患者癫痫传播网络显示癫痫放电只累及运动区，没有累及到情绪相关网络也应证了这一观点。本组中的1例中扣带回后部癫痫患者（P5），发作时表现“宪兵帽征”，随即出现心率增快、右侧上肢强直性姿势。“宪兵帽征”常与恐惧、不悦的表情难以区别。Sourirti等［21］发现在发作早期伴有恐惧的“宪兵帽征”，高度提示起始区位于前扣带回。然而该患者出现的“宪兵帽征”经SEEG证实起始于前扣带回稍偏后的位置，靠近中扣带回，随后传播累及岛叶、额叶背外侧。

本组中有4例（P3、P4、P8、P9）后扣带回癫痫，均有先兆，2例为头晕，1例眼前白光，1例视物模糊，后均表现为颞叶癫痫症状。Caruana等［12］刺激后扣带回时也引出前庭及简单视幻觉症状，与本组2例先兆相符，所以本组2例先兆症状可能在后扣带回产生。Enatsu等［7］报道后扣带回为症状沉默区，发作起始区和症状产生区可以是2个不同的区域，临床症状主要取决于癫痫发作的传播网络。本组2例患者中仅1例由癫痫放电传播至颞叶产生相应症状，另1例通过顶下小叶传播至颞叶。

大量文献报道［2224］对于扣带回癫痫头皮脑电难以提供准确的定位信息，甚至对定位形成误导。本研究发现，对于前中扣带回癫痫（P1、P6、P7、P10）头皮脑电可以提供较准确的定位信息，对于后扣带回癫痫（P3、P4、P8、P9）依据头皮脑电信息致痫灶定位困难，甚至对定位容易形成误导。

目前SEEG引导下RF-TC治疗的患者致痫灶多集中在下丘脑错构瘤、灰质异位、内侧颞叶等病灶局限、位置深在的部位［25］，本组10例患者均为局灶性癫痫，因此均行RF-TC，热凝电极为围绕病灶电极，热凝触点为12～20个，热凝2～3次，术后随访3个月均取得良好的疗效。

综上所述，扣带回癫痫虽然具有广泛的症状学特征和癫痫发作类型，但是这些多变的症状都是基于各亚区及其与周围结构连接决定的，仍有一定的规律可循。熟悉扣带回各亚区功能及其与周围结构连接是正确诊断及定位该区癫痫的前提。前中扣带回癫痫头皮脑电可以提供较准确的定位信息，对于后扣带回癫痫依据头皮脑电信息致痫灶定位困难，甚至对定位容易形成误导，但依据多模态的影像融合技术可帮助鉴别，特别困难的患者可进行侵袭性的立体定向脑电。由于扣带回癫痫在一般人群中的发病率较低，因此本研究的患者人数较少。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参  考   文   献］

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