枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术入路：枕下中线or远外侧？

【摘要】 脑膜瘤是枕骨大孔区的常见疾病，由于生长缓慢，患者在很长一段时间内都没有症状，所以就诊时肿瘤往往已经生长得很大，由于该处空间狭小，周围有许多重要结构，例如脑干、后组颅神经、椎动脉，所以手术非常困难，尤其是枕骨大孔腹侧脑膜瘤。由于延颈髓、椎动脉、后组颅神经的阻挡，肿瘤显露困难。充分地显露是枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术成功的关键，因此远外侧入路理所当然成为首选入路。然而，远外侧入路也存在着开颅复杂、花费时间多、肌肉损伤严重、椎动脉损伤风险高等缺点。临床实践中，绝大多数的枕骨大孔腹侧脑膜瘤将延颈髓推向一侧，形成了自然的肿瘤通道；利用此通道，采用枕下中线入路，笔者成功切除了19例枕骨大孔区腹侧脑膜瘤。枕下中线入路是切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤的理想入路，能简单、快捷、低风险地切除几乎所有的枕骨大孔腹侧脑膜瘤。

【关键词】 枕骨大孔；脑膜瘤；手术入路

【中图分类号】 R739.41;R651  【文献标志码】 A  【文章编号】 1672-7770（2024）03-0241-04

枕骨大孔腹侧脑膜瘤是指在斜坡下三分之一至颈2椎体上缘、齿状韧带前这个狭小深在区域发生的脑膜瘤。肿瘤不仅位置深在，而且不同程度累及延颈髓、后组颅神经和椎基底动脉等重要结构，因此，这种肿瘤的手术入列神经外科最难手术之类不存异议。

枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术难之核心在于显露难。肿瘤基底位于枕骨大孔腹侧中线区，将延髓和上颈髓推向背侧或背外侧。手术入路无外乎选择从前方、侧方或后方进入。前方经口入路有其优点，也有非常明显的缺点，本文不作讨论。枕下远外侧入路是绝大多数神经外科医生对该部位肿瘤手术时的选择，笔者在十多年前也用此入路，但在实践中发现，远外侧入路有过多的无效显露，颅外段椎动脉的分离和显露也无必要。所以自2010年开始，笔者尝试经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤，经多年探索逐渐将此技术发展成熟。

远外侧入路，也称为后外侧枕下入路、背外侧入路、极外侧入路等，该入路于1972年被首次报道，用于夹闭椎、基底动脉动脉瘤，但术中并未磨除枕髁［1］。数年后（1978年）有作者提出磨除枕髁来增加视野，该入路被首次用于切除枕骨大孔腹侧脑膜瘤是1988年［2］。此后远外侧入路有成为枕骨大孔腹侧脑膜瘤的手术入路选择的圭臬之趋势。数十年间许多作者对此入路进行研究，发表了大量文章，针对该入路对枕髁的不同处理及暴露区域的差异提出了许多变通或改进的观点，有作者将这些意见进行了归纳：（1）基础远外侧入路：不处理枕髁和寰枕关节，暴露枕骨大孔外侧和腹外侧病变；（2）远外侧经髁入路：直接处理枕髁或寰枕关节，增加了斜坡下部和延髓前方的显露空间；（3）远外侧经髁上入路：于枕髁的上部进行扩展，可以增加对舌下神经管内侧和颈静脉结节区域的显露；（4）远外侧经髁旁入路：开放颈静脉孔的后部骨质，对枕髁侧方的颈静脉孔进行处理［3］。然而，不管选择哪一型的远外侧入路，其缺点均难以避免：（1）开颅复杂、肌肉创伤大，耗时、耗力；（2）颅外段椎动脉的显露增加了损伤的风险；（3）如磨除枕髁还有导致颅颈不稳的可能。那么，有没有既可充分显露也可避免远外侧入路的上述缺点的入路选择呢？答案是肯定的。枕下中线入路不仅可以做到良好显露，而且没有上述远外侧入路的缺点，是枕骨大孔腹侧脑膜瘤手术的很好选择。

枕下中线入路是一个处理后颅窝病变的经典手术入路。早期，该入路也要求做很长的皮肤切口，后颅窝的显露范围很大。此后，随着显微神经外科技术的发展，该入路也逐渐微创化，皮肤切口的高低位置和长度以及颅颈交界区的显露范围随病变的位置和大小而变化。既往几乎所有公开文献均认为，枕下中线入路仅适合切除枕骨大孔区背侧肿瘤，如用于处理枕骨大孔区腹侧脑膜瘤，存在暴露不佳，牵拉脑干，不能直接处理肿瘤基底，容易损伤椎动脉、后组颅神经，致残、致死率升高，肿瘤全切率下降等明显缺陷。笔者认为，以上观点忽视了肿瘤自身推挤作用所形成的扩大的组织间隙，分块切除占据在间隙中的肿瘤，即成为手术通道，利用该手术通道，完全可以经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤。另外，那些均为显微神经外科时代之前的文献，显微外科技术和理念的巨大进步已经彻底改变了以前那样非显微手术造成严重后果的状况。笔者在国内首先尝试经枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤，自2010年4月—2018年12月，经枕下中线入路成功切除9例枕骨大孔区腹侧脑膜瘤［4］。迄今，笔者行此类手术已达19例，其中包含在外院会诊手术的2个病例，均取得良好结果。现在该入路已成为切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的不二选择。复习文献发现，国外学者几乎同时进行了此类新技术探讨。但文献不多，所报告的病例数也很少［57］。笔者认为，枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤具有开关颅简单、手术损伤小、并发症低、椎动脉在手术视野直视下、 脑干无须牵拉等优点，是处理该部位脑膜瘤的理想入路，值得推广。

采用枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤的技术要点：（1）皮肤切口依肿瘤的位置高低以及术者预估的颅颈交界区的显露范围而调整，严格沿项白线切开，避免伤及两侧的肌肉；（2）寰椎后弓需切除，枕骨切除范围依需要而定，通常将枕骨大孔后缘向上5～10 mm的骨质去除就足够了，向侧方的显露根据需要而定；（3）切开硬膜和枕大池蛛网膜后，即可在延髓侧方见到肿瘤的外侧部分，依切除肿瘤的规范要求，瘤内减容和分离交替进行，直至全切除。偏侧的肿瘤利用一侧的间隙即可完成手术（图1、图2）；对腹侧中线的小肿瘤也可通过一侧的间隙切除（图3）；对中线区向两侧对称性生长的大肿瘤可分别利用延髓两侧的间隙（图4）；（4）延髓和上颈髓与肿瘤间有多层蛛网膜相隔，通常不难分离，但要避免对延髓的牵拉，有时即使只牵拉肿瘤因延髓位置被带动也会出现明显的心率下降，甚至停搏，此时要停止操作，待心率恢复后换一个区域再做；（5）肿瘤与椎动脉的关系因肿瘤起源点和生长方向的差异而不同。椎动脉可能被推向背侧、外上或外下方。分离开椎动脉是手术的重要部分，如果肿瘤质地不是特别硬且蛛网膜界面存在，分离并不困难，但如果蛛网膜界面消失而肿瘤质地硬，则分离非常困难（图5）。肿瘤基底通常在椎动脉入颅处的内侧，有时也会部分包裹入口处的椎动脉，此处的操作也要特别小心（图6）；（6）后组颅神经大多与肿瘤关系不密切，肿瘤较大时会将神经向上外方推挤，但多有蛛网膜界面存在，分离不难，要注意的是副神经脊支沿颅底走行时正好经过肿瘤区域，要注意保护，避免被直接电凝到，即使邻近区域的电凝有时也会传导到该神经引起同侧肩部的抽动。

总之，枕下中线入路切除枕骨大孔区腹侧脑膜瘤具有诸多优点，开关颅简单、快捷，为广大神经外科医师所熟悉，即使是低年资神经外科医师亦可顺利进行；充分利用了肿瘤自身占位效应所形成的工作通道，不需磨除寰椎侧块、枕髁等结构；不需暴露椎动脉V3段，避免了椎动脉颅外段损伤风险；术野浅而宽广，椎动脉、脑干、后组颅神经、肿瘤均可得到良好显露。处理枕骨大孔区腹侧脑膜瘤，枕下中线入路是良好选择，远外侧入路可以休矣。

（东部战区总医院神经外科胡志刚医生和南京医科大学附属明基医院神经外科王斌医生对此文有贡献。）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参  考   文   献］

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