基于MRI征象、免疫组化及免疫炎症指标预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值

黄振东 李瑞雄 杨莹 钟春燕 詹志伟

【摘要】目的探讨基于MRI征象、免疫组化及免疫炎症指标预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值。

方法回顾性收集2021年1月至2022年10月就诊于右江民族医学院附属医院的57例乳腺癌患者的临床及影像资料，根据术后淋巴结活检结果分为腋窝淋巴结转移组（简称转移组）及非腋窝淋巴结转移组（简称非转移组），分别对比两组术前MRI征象、临床病理特征及免疫炎症指标的差异，采用Spearman秩相关分析术前MRI征象、病理免疫组化及免疫炎症指标与乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关性，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并比较其诊断效能。

结果总共收集57例患者，其中转移组24例，非转移组33例，转移组的年龄、淋巴结短径、长短径比、肿瘤长径、肿瘤强化方式、Ki-67的表达、NLR、PLR与非转移组比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），相关分析显示，淋巴结短径、肿瘤长径、肿瘤强化方式及Ki-67与腋窝淋巴结转移呈正相关（r分别为0.515、0545、0.377、0.484，P＜0.05），长短径比与腋窝淋巴转移呈负相关（r=-0.699，P＜0.05）；单因素分析显示年龄、淋巴结短径、长短径比、肿瘤长径、肿瘤强化方式、Ki-67、NLR、PLR的曲线下面积（AUC）分别为0.540、0.801、0.908、0.818、0.680、0.741、0.590、0.605。

结论MRI征象、免疫组化及免疫炎症指标对判断乳腺癌患者是否发生淋巴结转移有重要的预测价值，可以为临床治疗方案的选择提供证据。

【关键词】乳腺癌；腋窝淋巴结转移；磁共振成像；免疫炎症指标

中图分类号：R737.9；R445.2文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.010

ValueofMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsinthepredictionofaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancerHUANGZhendong1，2，LIRuixiong3，YANGYing2，ZHONGChunyan1，2，ZHANZhiwei1，2

（1.DepartmentofRadiology，AffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;

2.GraduateSchool，YoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China;3.DepartmentofMedical

Imaging，AffiliatedWuzhouHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Wuzhou543000，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethevalueofMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsinpredictingaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancer.

MethodsClinicalandimagingdataof57patientswithbreastcanceradmittedtoAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalitiesfromJanuary2021toOctober2022wereretrospectivelycollected.Theyweredividedintoaxillarylymphnodemetastasisgroup（referredtoasmetastasisgroup）andnon-axillarylymphnodemetastasisgroup（referredtoasnon-metastasisgroup）accordingtopostoperativelymphnodebiopsyresults.PreoperativeMRIsigns，clinicopathologicalfeaturesandimmunoinflammatoryindicatorsofthetwogroupswerecompared，respectively.SpearmancorrelationwasusedtoanalyzethecorrelationbetweenpreoperativeMRIsigns，pathologicalimmunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorsandaxillarylymphnodemetastasisofbreastcancer，andreceiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasdrawn，anddiagnosticefficacywascompared.

ResultsAtotalof57patientswerecollected，including24patientsinthemetastasisgroupand33patientsinthenon-metastasisgroup.Therewerestatisticallysignificantdifferencesinage，lymphnodeshortdiameter，ratiooflengthtodiameter，tumorlongdiameter，tumorenhancementmode，Ki-67expression，NLR，PLRbetweenthemetastasisgroupandthenon-metastasisgroup（P<0.05or0.01）.Correlationanalysisshowedthat，lymphnodeshortdiameter，tumorlongdiameter，tumorenhancementmodeandKi-67werepositivelycorrelatedwithaxillarylymphnodemetastasis（rwas0.515，0545，0.377，0.484，respectively，P<0.05），whiletheratiooflengthtodiameterwasnegativelycorrelatedwithaxillarylymphnodemetastasis（r=-0.699，P<0.05）.Univariateanalysisshowedthat，theareaunderthecurve（AUC）ofsinglefactorage，lymphnodeshortdiameter，ratiooflengthtodiameter，tumorlengthdiameter，tumorenhancementmode，Ki-67，NLRandPLRwere0.540，0.801，0.908，0.818，0.680，0.741，0.590and0.605，respectively.

ConclusionMRIsigns，immunohistochemistryandimmunoinflammatoryindicatorshaveimportantpredictivevalueindeterminingwhetherlymphnodemetastasisisoccurringinbreastcancerpatients，andcanprovideevidencefortheselectionofclinicaltreatment.

【Keywords】breastcancer;axillarylymphnodemetastasis;magneticresonanceimaging;immuneinflammatoryindex

乳腺癌是居女性发病率首位的恶性肿瘤，约占女性恶性肿瘤的30%，近年乳腺癌有年轻化趋势，严重危害女性的身心健康［1-2］。乳腺癌术前判断是否出现腋窝淋巴结转移将影响肿瘤的分期、手术方案的选择及术后的辅助治疗方案，术中活检前哨淋巴结阳性与否是决定腋窝淋巴结清扫的重要依据，但有研究表明，前哨淋巴结活检给患者带来创伤的同时，还存在着一定的假阴性率及术后并发症，如上肢水肿及活动受限等［3］，故选择其他无创、准确的方法与前哨淋巴结活检共同判断腋窝淋巴结是否转移至关重要［4］。MRI作为诊断乳腺癌非常敏感的影像学检查技术，在乳腺病变的定性价值上已经得到了证实。近年有学者亦发现多种肿瘤的生长、侵袭及预后与外周血免疫相关炎症指标有关，早期的炎症反应对于机体是一种重要的防护机制，但持续性的慢性炎症会颠覆这种机制，转而促进肿瘤的生长及侵袭，因此肿瘤患者外周血炎症指标与肿瘤的特性具有相关性［5-6］。本研究旨在探讨利用术前MRI征象、病理免疫组化及免疫炎症指标对乳腺癌患者腋窝淋巴结性质进行评估。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性收集2021年1月至2022年10月就诊于右江民族医学院附属医院的乳腺癌患者57例，根据淋巴结转移与否分为腋窝淋巴结转移组（简称转移组）及非腋窝淋巴结转移组（简称非转移组），其中转移组患者24例，非转移组患者33例。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：（1）病理证实为乳腺癌；（2）所有患者均在术前行乳腺MRI平扫+增强检查；（3）所有患者均存在可疑腋窝淋巴结转移（淋巴结短径＞5mm），并进行手术肿瘤切除、腋窝淋巴结清扫及活检；（4）无MRI检查禁忌证，如幽闭恐惧症、金属植入术后等。排除标准：（1）既往存在乳腺癌或其他恶性肿瘤病史；（2）MRI检查前进行其他干预治疗，如新辅助化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗等；（3）MRI图像、病理及免疫炎症指标数据不全或影响诊断。

1.3MRI检查

使用美国GEMedicalSystemsDiscovery3.0T750WMRI或德国西门子Amira1.5TMRI仪器进行扫描，使用16通道乳腺检查专用线圈，患者取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈内。扫描序列包括双侧乳腺平扫、扩散加权成像和动态对比增强扫描，注射对比剂前先进行蒙片扫描，增强扫描使用对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1mL/kg，流率2.0mL/s，注射对比剂后使用20mL生理盐水以同样流率冲管，动态增强连续采集8个时相，单期扫描时间53s。

1.4MRI图像分析及判读

由两名影像医师在影像工作站上对MRI图像阅片并评估及测量，当意见不一致时讨论后综合诊断。（1）测量同侧腋窝最大淋巴结长径、短径，计算淋巴结长短径比；（2）记录肿瘤位置、肿瘤长径、强化情况。

1.5免疫组化、免疫炎症指标资料

记录患者的年龄、免疫炎症指标及肿瘤免疫组化结果，其中免疫炎症指标相对值计算公式如下：NLR=中性粒细胞/淋巴细胞，PLR=血小板/淋巴细胞，MLR=单核细胞/淋巴细胞。肿瘤免疫组化检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2），判断阳性或阴性，Ki-67的高/低表达标准为［7］：≥14%为高表达，＜14%为低表达。

1.6统计学方法

使用SPSS22.0统计软件对数据进行统计学分析；计数资料以例数表示，组间比较使用χ2检验；计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t检验；相关分析使用Spearman秩相关分析。对于有差异的因素使用MedCalc软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1一般情况

总共57例乳腺癌患者，其典型病例如图1、图2所示。

2.2两组年龄、MRI征象、免疫组化及免疫炎性指标的比较

转移组的年龄、淋巴结短径、长短径比、肿瘤长径、肿瘤强化方式、Ki-67的表达、NLR、PLR与非转移组比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）；两组间淋巴结长径、肿瘤位置、ER、PR、HER-2及MLR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3乳腺癌腋窝淋巴结转移与MRI征象、临床病理特征及免疫炎症指标相关性分析

淋巴结短径、肿瘤长径、强化方式及Ki-67与腋窝淋巴结转移呈正相关（r分别为0.515、0545、0.377、0.484，P＜0.05），而长短径比与腋窝淋巴呈负相关（r=-0.699，P＜0.05）。见表2。

2.4诊断效能

将有统计学意义的单因素（年龄、淋巴结短径、长短径比、肿瘤长径、肿瘤强化方式、Ki-67、NLR、PLR）绘制ROC曲线，数据显示上述因素的曲线下面积（AUC）分别0.540、0.801、0.908、0.818、0.680、0.741、0.590、0.605。见表3、图3。

3讨论

乳腺癌腋窝淋巴结的转移与否影响肿瘤的定性、分期及对预后的评估。国外有研究［8］发现腋窝淋巴结转移与患者年龄、乳腺原发病灶大小、病理分级、激素受体等因素相关，但因国内外种族、环境差异，这并非适合我国人群，因此本研究对我国乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的影响因素进行分析。

3.1年龄与腋窝淋巴结性质的关系

近年来研究发现，乳腺癌的发病年龄逐渐呈年轻化的趋势［1］。有研究认为，年轻患者乳腺癌具有高度侵袭性，更易发生淋巴结转移，但在本研究中却得出相反的结论，转移组的年龄高于非转移组，相关分析显示年龄与腋窝淋巴结转移无相关性，年龄对于腋窝淋巴结转移的预测效能较低，AUC为0.540，笔者推断有以下两个原因，一是随着诊疗指南的变化，部分瘤体较大或高度可疑发生淋巴结转移的年轻患者进行术前的新辅助化疗，因此没有将这部分病例纳入本次研究；二是随着体检的普及及女性对乳腺癌筛查意识的提高，早期发现乳腺癌并及时干预治疗。日后笔者将扩大样本量进一步研究年龄与淋巴结转移的相关性。

3.2乳腺癌MRI征象与腋窝淋巴结性质的关系

磁共振成像相对于其他影像学检查手段具有良好的软组织分辨率，对乳腺结节的定性价值已经得到了证实，但对于淋巴结性质判断的MRI征象未完全得到证实，需进一步探究。在本研究中，对于同侧腋窝淋巴结的形态进行对比，组间的淋巴结短径、长短径比差异有统计学意义，转移组淋巴结短径大于非转移组，长短径比小于非转移组，相关分析显示淋巴结短径与腋窝淋巴结转移呈正相关，长短径比与淋巴结转移呈负相关，正常的淋巴结呈椭圆形或肾形，淋巴结长径远远大于短径，但乳腺癌发生腋窝淋巴结转移时，淋巴结内出现肿瘤细胞的浸润，短径变大，长短径比变小，因此通过观察淋巴结短径、计算淋巴结的长短径比可作为转移与否的鉴别点，这与梁海昱等［9］的研究结果相符。以往MRI淋巴结肿大的标准是短径大于10mm，但这种方法存在一定的局限性，本研究发现，部分淋巴结短径小于10mm的患者术后病理结果显示亦出现淋巴转移，因为淋巴结的肿大不仅仅是肿瘤引起，炎症亦会使淋巴结反应性增生，不同于淋巴结转移以短径增大为主，淋巴结反应性增生时长径、短径均增大，在本研究中亦发现，长短径比预测淋巴结转移的AUC为0.908，大于淋巴结短径的AUC（0.801），故引进长短径比这一客观数值具有重大意义。本研究对肿瘤原发灶与腋窝淋巴结性质的关系进行分析后发现，肿瘤长径、肿瘤强化方式在两组间的差异有统计学意义，肿瘤原发病灶越大、不均匀强化或边缘强化，更容易发生淋巴结转移，肿瘤长径、肿瘤强化方式与腋窝淋巴结转移呈正相关，且两者预测腋窝淋巴结转移具有一定的准确性，其AUC分别为0.818、0.680，原发病灶面积越大，与周围淋巴结管接触面积增大，越容易出现腋窝淋巴结转移，与XUE等［10］研究得出的结果相符。而肿瘤的增强方式在一定程度上代表肿瘤的生长速度及血供，肿瘤生长越快，组织微环境缺乏氧气及营养物质越严重，出现肿块内部的液化坏死，在增强扫描时表现为不均匀强化，故出现不均匀强化提示肿瘤生长速度快，侵袭能力强，易出现淋巴转移。而肿瘤本身的位置与腋窝淋巴结转移无相关性，笔者推断，淋巴结是否转移与两者距离无关，即使肿块本身离腋窝较远，若出现肿瘤细胞侵入淋巴脉管系统仍可发生淋巴结转移。

3.3乳腺癌免疫组化与腋窝淋巴结性质的关系

ER、PR、Her-2和Ki-67是最常见的病理免疫组化指标。本研究发现，ER、PR、Her-2与淋巴结转移无相关性，这与DENKERT等［11］的研究存在一致性。而Ki-67作为增殖细胞核抗原，根据Ki-67表达的高低，可分成低表达、中表达和高表达，其表达程度越高，表明细胞核增殖速度越快，恶性程度越大，生长越快，本研究显示转移组Ki-67高于非结转移组，Ki-67的表达与腋窝淋巴结转移呈正相关，其AUC为0.741。

3.4乳腺癌免疫炎症指标与腋窝淋巴结性质的关系

国内外均有研究表明，炎性微环境在肿瘤的发生及侵袭转移中占据重要的因素［12］，炎症反应影响肿瘤状态的机制可能是其影响血管通透性和新生血管密度，进一步导致肿瘤周围环境改变，肿瘤细胞更易侵入机体脉管系统，出现淋巴结转移、血行转移，林鑫等［13］对恶性肿瘤患者预后的影响因素分析后发现，血清C反应蛋白与血清白蛋白的比值具有重要的评估作用。相对于血常规中的相关炎性指标（如白细胞计数、淋巴细胞计数及血小板计数），NLR、PLR、MLR等外周血炎症细胞的比值可以减少个体差异因素的干扰，因此我们对NLR、PLR、MLR与乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的关系进行研究。NLR在一定程度上反映中性粒细胞的含量，中性粒细胞对于肿瘤细胞增殖具有促进作用，并分泌多发酶类抑制体内免疫细胞对肿瘤的杀伤［14］，PLR代表机体内血小板的状态，肿瘤微环境炎症，刺激巨核细胞向血小板分化，血小板进一步分泌CSF-1、血管内皮生长因子促进肿瘤周围血管生成，导致肿瘤的转移。LUTZ等［15］的最新研究表明，血小板对肿瘤细胞的外渗具有促进作用，肿瘤细胞在血小板丰富的微环境更易出现转移。本研究结果显示，转移组患者术前NLR、PLR较非转移组升高，这与国内相关研究结果［4，16］一致。但NLR、PLR对于腋窝淋巴结转移预测准确性较低，AUC分别为0.590、0.605，相关分析后显示，NLR、PLR与腋窝淋巴结转移无相关性，这可能与本研究纳入样本量过少有关，无法全面了解两者与腋窝淋巴结转移的相关性。

综上所述，术前MRI征象及免疫炎症指标与乳腺癌腋窝淋巴结转移具有相关性，通过术前的MRI检查及外周血免疫炎症指标的检测，可以对乳腺癌患者是否存在腋窝淋巴结转移进行预测，为临床治疗方案的选择提供参考依据。

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