房颤不“心颤”

李雯

心源性卒中（CES）是指来自心脏和主动脉弓的栓子（如血栓、脂肪等），通过血液循环进入脑动脉，导致脑动脉栓塞而引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、程度更严重、预后也更差。

心源性卒中存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（以下简称“房颤”）所致者约占70%。而房颤患者人数众多，数据显示：在55岁以上的具有欧洲血统的人群中，平均每3人即有1名房颤患者；房颤在我国的发病率虽然低于欧美国家，但是病死风险较高。而且，随着年龄增长，房颤的患病率及发病率不断增加。

据统计，房颤患者发生心源性卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，其中致死率近20%、致残率近60%。同时，房颤患者发生心源性卒中后，发生急性肾损伤、出血、感染及重度残疾的风险也较高。因此，如何预防及治疗房颤患者的心源性卒中，十分值得关注。

问题一：什么是房颤？为什么会引起心源性卒中？

正常的心脏节律称为“窦性心律”，而房颤是一种心脏节律的异常。由于瘀血、血栓形成以及其他未知因素，房颤患者左心房（LA）和左心耳（LAA）的扩张和收缩功能会发生障碍，明显增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，进而造成患者脑血管栓塞或短暂性脑缺血（TIA）发作，这也是心源性卒中最常见的类别。

问题二：房颤应该如何治疗？

目前，房颤的治疗主要包括针对心律紊乱的治疗和预防血栓栓塞的治疗（抗血小板、抗凝、他汀类药物治疗），具体需要根据医生的建议选择。其中，患者接受抗凝治疗后，血液不容易凝固，可以减少血栓（血液中的凝块）的形成，进而降低栓塞的风险。

值得注意的是，对于房颤发作超过48小时的患者，由于血栓可能已在左心耳处形成，故不建议立即复律，应先进行抗凝治疗，同时减缓心室率，缓解房颤等相关心血管症状。建议使用“前3后4”的抗凝治疗方法，即复律前3周及复律后4周进行抗凝治疗。

问题三：如何预防房颤引起的心源性卒中？

口服抗凝药物是预防及治疗房颤患者心源性卒中发作有效且必要的手段—即使抗凝药物有引起出血的风险，但是及时进行抗凝药物治疗能有效降低房颤患者栓塞的风险，相比较而言患者也会有较高的获益。

问题四：常见的口服抗凝药物有哪些？

常见的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂口服抗凝药（OAC）及非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。

1.维生素K拮抗剂口服抗凝药

代表药物为华法林。华法林的优缺点比较明显：优点方面，华法林作用时间长，服用方便，价格低廉，不良反应程度相对较轻且可控；缺点方面，华法林的抗凝作用容易受多种因素的影响（合并药物、同服食物、疾病状态个体差异等会增强或降低其作用），导致抗凝不足致血栓形成或抗凝过量致出血倾向等。因此，患者服用华法林期间，需要定期抽血监测INR（国际标准化比值；目标值为2.0～3.0，一般在服药后2周左右达标）；手术或拔牙前须告知医生正在服用华法林；出现活动性出血或出血不止及时就医。

在服用华法林的过程中，如果患者因为其他疾病需要服用新的药物，或者需要停用原来长期服用的药物，务必事先咨询医生或药师。同时，患者对华法林与食物之间的相互作用也要保持密切关注。这里的食物主要指富含维生素K，可能会降低华法林的作用。

—富含维生素K的蔬菜油：如菜籽油、橄榄油、黄豆油。

—富含维生素K的绿色蔬菜及叶子：苋菜、卷心菜、芽菜、苣荬菜、生菜、绿芥菜、芥兰叶、莫苣叶、薄荷叶、菠菜叶、西芹、水芹、佛手瓜、黄瓜皮（去皮黄瓜没有问题）、绿大头菜、元荽籽、香葱、葱、黄豆（纳豆）、开心果、猕猴桃、鳄梨、紫薰衣草、茶叶（患者可以喝茶，尽量避免浓茶）。

由上可知，华法林最主要的不良反应就是引起出血，有时甚至可能引起威胁生命的出血。为最大程度地发挥华法林的治疗作用，同时降低出血的发生率，患者必须定期抽血检测凝血功能，包括PT（凝血酶原时间）、INR。首次服药后的抽血频次可以参考图1。

2.非维生素K拮抗剂口服抗凝药

但是，即便患者能够保证定期抽血检测凝血功能并及时进行剂量调整，由于自身对药物比较敏感或合并使用其他药物，INR也会一直处于波动状态，无法稳定。此时，对于服用华法林1个月后INR无法达标或者波动幅度大于0.5的患者，可以考虑更换为NOAC治疗。

NOAC也叫新型口服抗凝药，代表药物为利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯。这类药物与华法林有着相似的预防血栓的作用，但出血不良反应发生的概率更小，且不需要定期抽血检测凝血功能，服用比较方便。需要注意：不可擅自变更服药剂量；每天固定时间服药；如果漏服，建议及时咨询医生或药师，再决定是进行补服还是直接服用下一次剂量。

问题五：口服抗凝药物需要注意什么？

服用抗凝药物（无论是维生素K拮抗剂口服抗凝药还是非维生素K拮抗剂口服抗凝药）的患者，要密切关注可能与出血相关的表现，发现后立即与医生联系。这类表现主要包括：局部疼痛、肿胀或不适；头痛/头晕或感觉虚弱；流鼻血、牙龈出血，伤口出血不止或很长时间才止血；皮肤淤青（未知原因引起的碰伤/伤处变大）；经血或阴道出血比平时多；小便黄赤或粉红，红或黑便；咳血、吐血或吐咖啡渣样物质。

同时，在服用抗凝药物的过程中，患者需要告知医生正在服用的所有药物（包括维生素和中成药/中草药）以及特殊的饮食习惯。建议患者将目前正在服用的药物列成表格，出示给医生。保持正常、平衡的饮食，尽量使食物种类多样化，不要在一段时间集中大量食用某种食物。不必刻意减少食用绿色蔬菜，应该尽量保持每天吃大概相同量的蔬菜。最后，避免饮酒。