我国社区居家养老服务的兴起与发展研究

叶乔坤

摘   要：人口老龄化加速和家庭结构变化使我国养老服务事业面临巨大挑战。从国家、社会、家庭三个层面总结我国社区居家养老兴起与发展的主要时代背景和影响因素，分析社区居家养老从居家养老与社区养老演化而来的客观缘由和主观考量。通过梳理老年人群体及其家庭在养老思想观念上的变化与取舍，有助于对社区居家养老时代演进和发展思路的立体化认识，为下一步推动社区居家养老服务更深层次发展，以及政府有关部门出台相关政策措施提供借鉴。

关键词：社区居家养老；兴起；发展

中图分类号：C913.6       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）09-0092-04

一、研究背景

我国“社区养老服务”的理念和做法起源于二战后英国去机构化的“社区照顾”以及为适应社会主义市场经济所进行的社会福利制度转型[1]。社区居家养老服务就是让老年人群体生活在熟悉的环境中（以家庭为核心区域），通过政府“自上而下”的引导（将社区作为具体依托），链接内外部资源并发挥其优势（为专业服务承载支撑），通过社会工作的有效介入（主要针对生活、健康与情感），为老年人群体提供多元化多层次养老服务的一种运作模式。该模式大致可分为两种，一种是老年人白天去社区养老服务中心，同其他老年人一起享受生活照料和精神娱乐服务，晚上回家休息。此举既解决了白天子女或家人不在家带来的生活不便，又符合老年人晚上回家享受天伦之乐的传统心理，在精神上和心理上老年人都能受到很好的照顾。但这种形式一般基于老年人自身的身体健康，而对于出行不便或患有一定危险性疾病的老年人来说，往往采取另一种形式，即由社区安排工作人员一对一照料，或由养老服务机构提供专业的上门照料服务。

二、国家层面的宏观把控

在西方国家，基于完善的社会保障体系和雄厚的资金支持，社区居家养老大多与专业的医疗照顾和积极的“赋权实践模式”密不可分，我国的养老服务本土化起步虽晚，但在强劲稳步的行政推动力和民族文化认同的内生动力共同作用下，社区居家养老事业发展的步子越发矫健。从民政部1987年在全国铺开“社区服务”工作到2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》全面定义“居家社区养老服务”，我国社区养老服务由最初以老年活动中心、老年俱乐部和老年家政服务为主发展为如今具备网格化管理的养老服务模式[2]。

（一）生育政策的变化

随着1982年计划生育被列为基本国策，在政策的长期持续性影响下，三十多年来我国现代家庭的结构逐步趋于小型化、少子化，“421”家庭成为社会普遍的核心家庭结构。作为世界人口大国，中国已处于人口转型的第III阶段，人口总量的增长趋势从快速膨胀转变为逐渐趋缓，人口结构也由金字塔形逐渐转变为长方形[3]。人口死亡率的长期持续下降和人口平均寿命的变长导致了人口老龄化的加剧，而出生率随着家庭年均收入的进一步提高和较长一段时间内计划生育政策的影响，呈现出加快下降的趋势，由此带来了少子化的结果，我国经济社会快速发展所基于低人口抚养比带来的人口数量红利期也将渐入尾声。

人口老龄化是现代经济社会发展的产物，放眼全球这都是一个普遍存在的现象。自2000年步入老龄化社会后，我国学术界和政府有关部门围绕计划生育政策的影响和调整思路开展了大量的研究和积极探索，从“单独二孩”“全面两孩”到“三孩政策”，优化人口结构、促进人与家庭的全面发展成为了系列政策的制定初衷和主要指引。在学术界，大多数学者认为计划生育政策在一定程度上加剧了中国人口老龄化的速度和程度[4]，但对其影响的深度学者们有着不同见解。一种观点认为，我国计划生育政策在施行初期对中国人口老龄化的影响比较大，但随着经济社会的快速发展和人们生育思想观念的转变，计划生育政策对人口老龄化的影响逐步减小[5]。另一种观点认为，我国计划生育政策只是一定程度上缩短了人口结构转型的过程，降低了人口结构转型的总体成本，甚至有效缓解了经济快速发展阶段的“人口瓶颈”，减轻了人口总量过大带来的对经济社会发展和资源环境承载力的压力。这虽然使得人口老龄化问题更加突出，但从长远来看，能够有效控制人口过快增长，也为中国应对人口老龄化奠定了更坚实的经济基础[6]。我们要清醒认识到，人口老龄化是社会、经济、文化、伦理、法律等发展过程中冗杂交织后的现象，是社会发展不可避免的阶段，也是人类现代文明进步的重要体现，想要从根本上解决我国人口老龄化的问题仅通过调整生育政策是无法实现的[7]。

（二）积极应对人口老龄化

一项基于SSAPUR2015的调查结果显示，我国老年人提出需要日常照顾的比例大幅上升，养老服务项目按需求率从高到低依次为上门看病（38.1%）、上门家务（12.1%）、康复护理（11.3%）、心理咨询或聊天解闷（10.6%）、日间照料（9.4%）、助餐（8.5%）、助浴（4.5%）、老年辅具用品租赁（3.7%）[8]。通过对各口径调查结果进行的分析表明，我国65岁及以上老年人失能现患率约为14.34%[9]。可以看出，老年人群体因为身体机能下降，一些日常的事务已经无法靠自己独立完成，养老服务提供的可获得性与空间可达性就显得尤为重要。人口老龄化使得全社会尤其是老年人群体及其家庭对养老产品和养老服务的需求量大幅增加，对老年人群体的社会保障、医疗服务、教育娱乐等一系列配套工作提出了更高的要求。对部分养老服务事业起步晚、底子薄、财政负担压力大、人口虹吸效应不显著的地区而言，人口老龄化导致区域经济发展后劲的减弱将逐渐拉大与其他地区间发展的差异，社会参与不足、市场机制不健全等问题更加凸显。但人口老龄化也有其积极的一面，我们要以积极的态度和行动来应对人口老龄化的到来，要充分关注老年人群体的权利和利益。目前，我国的积极老龄化更多体现在“低龄助高龄”，充分发挥低龄老年人的人力资源优势和潜力，将被动转化为积极，在解决老龄化问题的同时使老年人的晚年生活质量得到保证，使得老年人依然能够被社会接纳和认可。

三、社会层面的演变影响

（一）思想观念的转变

在我国，无论是传统道德观念还是法律明确的基本义务，子女对父母都有尽孝的责任，在这种“孝道”文化与法制背景下，我国的养老服务工作更加突出家庭和亲情的作用，“紧密的家庭关系”被视为“天伦之乐”的最好写照，而政府则更多扮演引导、支持和监督的角色。2008年1月，《关于全面推进居家养老服务工作的意见》出台，官方层面首次对居家养老服务给出了概念定义，即政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式[10]。自此，我国居家养老服务进入以人为本、依托社区、因地制宜、社会化的发展阶段，居家养老服务较以往供给不足、比重偏低、质量不高的问题得到了一定程度的缓解和改善。近年来，“养儿防老”虽然在社会主流价值观中趋于弱化，但这一传统观念根深蒂固的影响仍不容忽视，“尊老”“爱老”的中华传统让年轻一代还无法完全接受把老年人交由养老院等养老机构养老。而“落叶归根”更是老年人群体自身较为固化的主观思想，使得该群体对机构养老的接纳意愿不高，在老年人自身健康状况（是否久病、重病等）、家庭经济状况、养老照料资源等因素综合影响下，大部分家庭仍把居家养老作为第一养老选择[11]，甚至是唯一选择。

在自家熟悉的生活环境中，通过子女的陪伴和家人的照顾，融洽的亲子关系和足够的情感慰藉使老年人群体的晚年生活幸福且满足，因此居家养老被我国大部分家庭认为是经济成本最低、老年人接受度最高的养老模式[12]。但随着“421”核心家庭结构的普遍化（家庭小型化），居家养老（含自我养老）在应对老年人群体高龄、少子、空巢和失能等问题时已显露弊端，如家人抽不出时间照顾、子女在异地生活、自身患有老年疾病等，老年人群体进而转向寻求家庭以外的社会化养老服务。社会机构养老虽然一定程度上满足了老年人群体个性化养老需求，但其较为高昂的收费、有限的养老资源、尚未形成区域覆盖密度的现状以及对服务权益保障的顾虑使得广大老年人群体和一般经济水平的家庭望而却步，难以在社会广泛推广，使老年人群体对居家养老的意愿存在回归特征[13]，呈现出较为显著的时代社会趋势。

现阶段，从国家层面难以提供大量的专项资金来支持建立覆盖面广且专业化程度高的养老服务机构，因此社区居家养老服务模式的出现，正是对居家养老模式的不足与现阶段短板最有效的应对之道。该模式不仅充分结合了传统意义上居家养老模式的各种优点，在一定程度上可以弥补家庭照顾的不足，又能够高效利用社区这一基本管理层级所拥有和能够联系的养老服务资源，将部分养老服务责任划归由社区承担，让社区内的老年人群体能够在熟悉的生活环境中得到更为专业化、社会化、个性化的养老服务，更能满足选择社区居家养老的老年人群体需求。该模式也逐渐成为了老年人群体对家庭养老以外社会养老服务的重要选择，是符合我国现实国情的选择。

（二）施政要义的引导

2012年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》将我们挂在嘴边的“常回家看看”第一次以法律条文的形式确定下来，进而推动老年人群体的生活和照料从以家庭为主转向以社区为主，居家养老也与社区养老进行了同质化融合，“政府—社会—公民”良性互动的善治极大推动了社区居家养老的形成。社区居家养老的出现，不仅融入了传统意义上居家养老模式的优点，又能够高效利用社区这一基层管理单元所拥有和能够链接的养老服务资源（使服务来源多元化），让社区内的老年人群体在熟悉的生活环境中得到更为专业化、社会化、个性化的养老服务，“就地化养老”“离家不离院”[14]逐渐成为当下老年人群体对家庭养老以外补充社会养老服务的重要选择。

习近平总书记强调要把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程，让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年是全社会的共同愿景。2019年4月，《关于推进养老服务发展的意见》发布以来，我国大力推行“三社联动”养老服务机制（以社区为平台、以养老服务类社会组织为载体、以社会工作者为支撑），社区居家养老服务模式的发展随之步入了快车道，已经由城市养老服务体系的一个组成部分转变为贯穿和链接家庭养老、社会养老和机构养老的一个核心枢纽。党的十九届五中全会提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”，在《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》等系列重要规划中均明确了新时代养老服务体系的建设内容，扁平化管理、便捷式操作、精准化对接是下一步社会工作介入的新挑战、新要求。进入新世纪的20多年来，我国出台的各级各类政策文件和规范要求为老年服务工作构建了较为完备的以服务供给为主的制度体系，对社区居家养老服务的制度化嵌入和推广持续发挥着积极作用。

四、家庭层面的现实因素

（一）老年人群体的实际需求

服务需求方面，“期待性”高于“依赖性”的倾向在我国老年人群体中较为普遍存在，群体养老服务需求的满足仍以非正式服务为主，尚不对正式服务呈现出较高的依赖[15]。老年人群体的养老服务需求也表现得较为集中，主要对医疗保健类服务、围绕日常生活的补充性服务和具有能动性导向的自我满足型服务需求较大。同时，老年人群体之间的“依赖性”也存在明显差异，高龄、高失能和独居老年人的需求层次最高，生活照料类服务、精神慰藉类服务差异明显，而医疗保健类服务差异较小，呈现出明显的“梯次性”差异[16]。从倾向、使能和需求的角度看，餐饮、家政类服务受到的影响更加明显[17]，而日常得到家庭（代际关系融洽）与社区（服务提供有保障）足够支持的老年人和家庭中，参与实际照料子女人数越多的老年人更倾向于选择居家养老[18，19]，即自身的情感舒适度和生活适应性成为了主要考虑。准确把握需求的紧迫性，补充和辅助老年人群体的基础性诉求，能有效避免供给过剩和资源浪费。

（二）养老费用的分摊结构

随着经济社会的快速发展和养老保障体系的不断完善，一定程度上促进了我国养老服务模式的多元化，但是传统意义上由子女养老的思想依然占据着社会尤其是老年人群体的主流。相较于农村，城镇范围内对于养老责任的承担则显得更加多元化（家庭收入与选择社区居家养老的意愿呈现先升后降的关系[20]），我国社会规模占比最大的中等经济条件家庭更青睐于“三者”均摊（即政府、子女、老年人）的费用支付方式；从性别上看，与男性老年人相比，女性老年人更倾向由子女承担费用或“三者”均摊，且年龄越大越倾向于选择“三者”均摊；从年龄角度看，60岁以上老年人更愿意由子女来承担养老责任[21]。具体到家庭单元，子女越多，家庭中个体间利益、情感、责任的冲突碰撞也更为复杂。一般来说，子女数量较少或性别一致时往往采用均摊的方式，子女数量较多且性别不一致时，一般由最年长的子女或女儿给予更多的照顾和经济支持[22]。我们也要注意到，养老费用的支出与分配同时受老年人及其家庭教育程度、居住环境、区域差异等因素的共同作用，特别是地理距离的长短（与家庭和医院的直线距离）以及公共交通的通达性方面（私人交通工具在现阶段我国养老服务产业中占比较少），往往影响着养老服务提供方式的最终选择。

五、结束语

社区居家养老依据老年人群体及其家庭的经济状况、居住地点、养老需求和生活条件对社区养老资源进行有序划分，将老年人自身、家庭、邻居、社区成员等都融入进来[23]，这是解决当前我国老年人群体日常照顾问题的有效途径之一。进入21世纪后，我国多地以解决养老服务体系“最后一环”为抓手，积极探索将社会工作理念与方法融入社区居家养老服务工作，北京、上海、广州分别采取建设社区养老服务驿站、推出居家养老服务券、公益创投培育养老服务组织等应对举措，均取得了不错的成效。在不断勇于探索和实践的过程中，我国社会工作将更有效更深入介入社区居家养老服务，为我国的老年人群体带来更加丰富和高质量的晚年养老生活。

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Research on the Rise and Development of Community Home-Based Elderly Care Service in China

YE Qiaokun1，2

（1.College of Continuing Education， Huaqiao University， Quanzhou 362021， China;

2.School of Public Administration & Law， Fujian Agriculture and Forestry University， Fuzhou 350002， China）

Abstract： The acceleration of population aging and the change of family structure make Chinas pension service industry face great challenges. Summarize the main era background and influencing factors of the rise and development of community home-based care in China from the three levels of country， society and family， and analyze the objective reasons and subjective considerations of the evolution of community home-based care from home-based care and community care. By sorting out the changes and choices of the elderly groups and their families in the concept of elderly care， it is helpful to have a three-dimensional understanding of the evolution and development of the era of community home-based elderly care， and provide reference for the next step to promote the deeper development of community home-based elderly care services and the relevant policies and measures issued by the relevant government departments.

Key words： Community home care; Rising; Development

[责任编辑   白   雪]