rTMS联合舍曲林对首发抑郁症伴躯体疼痛青少年患者认知功能的影响

李明锋 钟琼

*基金项目：赣州市指导性科技计划项目（20222ZDX9785）

【摘要】 目的：探究重复经颅磁刺激（rTMS）联合舍曲林应用于首发抑郁症伴躯体疼痛的青少年患者认知功能的效果。方法：选取2022年10月—2023年9月赣州市第三人民医院收治的首发抑郁症伴躯体疼痛青少年共计80例，采用随机数字表法将上述研究对象分为观察组（n=40）及对照组（n=40）。对照组接受舍曲林治疗，观察组在对照组方案的基础之上联合rTMS进行治疗。记录并比较两组治疗效果、数字评价量表（NRS）评分、汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分、临床记忆量表（CMS）评分及不良反应发生率。结果：观察组治疗总有效率为95.00%，显著高于对照组的77.50%（P<0.05）。治疗后，两组NRS、HAMD-17、HAMA评分相比治疗前均降低，且观察组均低于对照组（P<0.05）；两组MoCA评分、CMS评分相比治疗前均升高，且观察组均高于对照组（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：rTMS联合舍曲林治疗能够缓解青少年抑郁症患者躯体疼痛、改善认知功能。

【关键词】 首发抑郁症 重复经颅磁刺激 舍曲林 躯体疼痛 认知功能

Effect of rTMS Combined with Sertraline on Cognitive Function in Adolescent Patients with First-episode Depression and Somatic Pain/LI Mingfeng， ZHONG Qiong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with Sertraline on cognitive function in adolescents with first-episode depression and somatic pain. Method： A total of 80 adolescents with first-episode depression and somatic pain admitted to the Third People's Hospital of Ganzhou were enrolled from October 2022 to September 2023. According to random number table method， they were divided into observation group （n=40） and control group （n=40）. The control group was treated with Sertraline， while observation group was additionally treated with rTMS. Clinical effect， scores of numerical rating scale （NRS）， Hamilton depression scale 17-item （HAMD-17）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， Montreal cognitive assessment （MoCA） and clinical memory scale （CMS）， and the incidence of adverse reactions in the two groups were recorded and compared. Result： The total effective rate of treatment in observation group was 95.00%， which was significantly higher than 77.50% in control group （P<0.05）. After treatment， scores of NRS， HAMD-17

and HAMA in both groups were decreased compared to those before treatment， those in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）; the scores of MoCA and CMS in both groups were increased compared to those before treatment， those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： rTMS combined with Sertraline can relieve somatic pain and improve cognitive function in adolescents with depression.

[Key words] First-episode depression Repetitive transcranial magnetic stimulation Sertraline Somatic pain Cognitive function

First-author's address： Department of Psychosomatic Medicine， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.020

抑郁症患者产生躯体疼痛的原因同抑郁状态下脑部神经生化异常存在关联，神经递质紊乱为其主要诱发原因。神经递质紊乱可引起患者疼痛阈值的下降，因此在正常生理状态下不会察觉到的痛感，在此时即可引起明显的疼痛[1-2]。在正常情况下，大脑会自动屏蔽掉部分较为轻微的痛感。然而在抑郁症患者，上传部位出现异常的激活与活跃，会有更多不良信号释放进入大脑。另外，抑郁症可以导致患者意志活动减退，因为运动量减少、食欲不振等各种原因引起免疫功能低下，亦可能造成机体疼痛[3]。与此同时，认知障碍也是抑郁症患者的常见并发症，患者可合并思维迟缓、记忆力下降、注意力障碍、眼手协调减退等多种临床症状。上述症状不仅会对患者的日常生活造成负面影响，还可能诱发抑郁症状的加重，进而使得患者的抑郁症状进一步恶化[4]。舍曲林适用于治疗抑郁症相关症状，具体可包括焦虑、强迫症状等。重复经颅磁刺激（rTMS）治疗作为一种应用广泛的电生理治疗方法，能够对神经元发挥一定的刺激作用，调节不良情绪，进而对抑郁症患者具有一定的治疗效果[5]。本研究旨在探究上述方案联合应用于抑郁症青少年的临床效果，以期为患者治疗方案的选取提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年10月—2023年9月赣州市第三人民医院收治的首发抑郁症伴躯体疼痛青少年共计80例。纳入标准：（1）符合首发抑郁症的诊断标准（根据《精神障碍的诊断和统计手册第五版（DSM-5）》诊断）[6]；（2）年龄12～18周岁；（3）合并躯体疼痛症状持续时间超过7 d；（4）合并认知功能障碍持续时间超过14 d。排除标准：（1）合并严重的精神异常、长期昏迷、攻击性倾向以至无法配合治疗；（2）在接受本次研究干预的1个月内曾使用疼痛抑制类药物；（3）在接受本次研究干预的1个月内曾使用神经调节药物；（4）合并严重内分泌紊乱；（5）合并器质性疾病。采用随机数字表法将上述研究对象分为观察组及对照组，各40例。上述研究对象家属对本研究内容知情且签署了知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审议并批准通过。

1.2 方法

对照组使用舍曲林（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H10980141，规格：50 mg/片）治疗，初始剂量为50 mg/d。全部研究对象统一于每日清晨7：00服药，根据患者病情进行后续调整。密切关注患者症状发展情况及不良反应，在治疗开始后的第二周，逐渐调整至100 mg/d。观察组在上述治疗方案的基础之上联合rTMS治疗，设置参数：磁场强度500 Gs，频率≤0.2 Hz，开启抑郁症治疗-GABA刺激模式，单次治疗时间为30 min（每治疗10 min后停止，间隔5 min后进行下一轮治疗）。1次/d，5次/周，上述治疗方案连续进行2周。

1.3 观察指标与评价标准

（1）两组研究对象的治疗总有效率。（2）采用数字评价量表（NRS）评价患者接受治疗前后的疼痛状态，NRS评分范围0～10分，0分表示无痛感、10分表示剧烈疼痛。检测过程要求受试者根据自身疼痛状态进行评分，分值越高表示疼痛越剧烈[7]。（3）汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）评分：共17项，大部分项目采用0～4分五级评分方法；少数项目采用0～2级的3级评分法，完成全部评分后计算总分。总分分值范围为0～52分，评价两组治疗前后抑郁情绪的变化；总分≥24分提示可能为严重抑郁，17～23分提示中度抑郁，7～16分提示轻度抑郁；小于7分提示没有抑郁症状[8]。（4）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：共14项，用0～4分5级评分方法，分值为0～56分，评价两组治疗前后焦虑情绪的变化[9]。（5）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：该量表包括8个维度的评估，总分30分；分值越低表示认知功能越差[10]。（6）临床记忆量表（CMS）：该量表包含5项内容评价，满分100分，分值越高表示受试对象的记忆功能越好[11]。（7）两组研究对象接受治疗后的不良反应发生率对比。（8）临床疗效的评价标准：按照HAMD-17评分的减分率进行疗效评定，分值降低幅度≥75%评定为痊愈，50%≤分值降低幅度<75%评定为显效，25%≤分值降低幅度<50%评定为有效，未达到上述标准评定为无效。分值降低幅度=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。最后计算总有效率，总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

观察组男19例，女21例；年龄12～18岁，平均（15.13±1.53）岁；体重指数16.98～24.04 kg/m2，平均（20.51±1.80）kg/m2。对照组男18例，女22例；年龄12～18岁，平均（14.98±1.65）岁；体重指数16.98～23.92 kg/m2，平均（20.45±1.77）kg/m2。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 临床效果

观察组治疗总有效率明显高于对照组

（字2=5.165，P=0.023），见表1。

2.3 疼痛状态与抑郁、焦虑

治疗前，两组NRS、HAMD-17、HAMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组上述评分相比治疗前均降低，观察组均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 认知功能

治疗前，两组MoCA、CMS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组上述评分相比治疗前均升高，观察组均高于对照组（P>0.05）。见表3。

2.5 不良反应发生情况

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.287，P=0.592），见表4。

3 讨论

由于大脑对疼痛感受阈的变化及神经递质传递的异常，抑郁症患者相比正常青年存在更加显著的躯体疼痛症状。另外，青少年抑郁症患者失常伴有严重的认知功能障碍，具体可表现为执行力、语言功能、定向力的减退及记忆力的衰落[12]。不仅对日常生活与学习造成严重困扰，上述症状若长期存在还可进一步加重抑郁，对治疗进程造成负面影响。目前，关于青少年抑郁症的药物治疗缺乏共识，舍曲林被证实用于治疗青少年焦虑、抑郁障碍有效。然而，单独使用特定种类的抗抑郁药物的治疗效果并不理想。因此，多种治疗方案的联合应用是十分重要的。rTMS通过脉冲磁场作用于中枢神经系统能够对中枢神经类损伤疾病发挥辅助治疗效果，进而缓解患者的临床症状。本研究旨在探究rTMS联合舍曲林治疗青少年抑郁症伴的临床效果，旨在为抑郁患者治疗方案的选取提供参考。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，且观察组的NRS、HAMD-17、HAMA评分相比对照组出现了更显著的下降，表明接受联合治疗的患者躯体疼痛症状获得了更显著的改善，且其焦虑、抑郁症状得到了更显著的缓解。分析其原因，从致病机制上看，合并躯体疼痛的抑郁症患者存在大脑感觉门控功能下降，以及疼痛阈值降低的特点，这会导致患者对疼痛的敏感性增加[13]。舍曲林作为一种在临床上应用较为广泛的抗抑郁药，能够为5-羟色胺的再摄取发挥抑郁作用。在上述作用下，突触间隙中的5-羟色胺浓度可获得提升，同时也可延长并增强其作用，在上述机制的调节下，患者所感受到的疼痛感可获得抑制。有研究分析指出，作用于背外侧前额叶皮层（DLPFC区域）的rTMS能够减轻抑郁症患者躯体感知的疼痛[14]。程素满等[15]研究指出，对躯体疼痛患者左侧DLPFC进行18次高频rTMS，患者的疼痛感相比对照研究对象出现了更显著的改善。黄佳茜等[16]在一项针对70例持续性躯体形式疼痛障碍的抑郁症患者的研究中也获得了类似结论。目前，采用rTMS诱导镇痛的作用机制尚且还在研究中。作用于DLPFC的rTMS能够调控与疼痛信号相关的脑网络，实现对丘脑、脑干等多个部位的可塑性调节。而明显在神经医学领域流行的上行-下行镇痛假说指出[17-18]，大脑的DLPFC区域具有调节下行纤维的功能，进而发挥镇痛作用。

另外，两组研究对象的认知功能指标对比显示，观察组的MoCA评分、CMS评分相比对照组出现了更显著的提升，表明联合治疗方案有助于改善抑郁症患者的认知功能。另外，足够强度且作用于特定部位的rTMS治疗能够促进脑神经生长因子的表达、有效改善神经递质水平，在一定程度上促进认知功能的恢复[19-20]。由于神经递质水平的变化在抑郁症的病情发生于发展中具有重要作用，其中5-羟色胺同患者的行为、认知与情绪存在密切关联；而舍曲林的作用机制在于调节5-羟色胺水平，因而可对抑郁症患者的认知功能发挥一定的作用。总而言之，舍曲林及rTMS治疗通过两种不同的机制作发挥作用，得以从双重渠道实现抑郁症患者躯体疼痛的抑制，因此，观察组患者接受治疗后的疼痛缓解情况更加理想。另外，本研究结果显示，两组研究对象的不良反应发生率无明显差异，表示联合治疗的方案具有较高的安全性，值得在临床上进行进一步推广与观察。本研究的不足之处在于，所选取的研究对象病例数有限，部分统计学结论难以反映出大样本数据的统计结果，因此结果难免存在一定偏差，更确切的检查结果还有待大样本数据的证实。

综上所述，rTMS联合舍曲林应用于青少年抑郁症患者可帮助缓解躯体疼痛、改善认知功能。

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（收稿日期：2023-11-23） （本文编辑：白雅茹）