整形外科技术在肛肠常见疾病的临床研究进展

蒋应圆 贺潇月 周月 骆红梅 冯海燕 谢钧

*基金项目：云南中医药大学校院联合基金（XYLH202212）

【摘要】 随着专科技术的不断发展，患者对术后肛门功能和形态需求的增加，整形外科技术在肛肠常见疾病中的运用凸显重要，促使我们不断提升手术技巧来达到更好的治疗效果。相比于传统手术而言，整形外科技术具有切除病损、维持肛门功能和形态并存，术后并发症少，临床疗效明显等优势。现将近年来关于整形外科技术在肛肠常见疾病的临床研究进展综述如下，以期为临床诊治提供全面的思路，最大限度发挥整形外科技术在肛肠常见疾病中的优势，满足广大患者的“美肛”需求。

【关键词】 整形外科 肛肠常见疾病 临床研究进展

Clinical Research Progress of Plastic Surgery Techniques in Common Anorectal Diseases/JIANG Yingyuan， HE Xiaoyue， ZHOU Yue， LUO Hongmei， FENG Haiyan， XIE Jun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -173

[Abstract] With the continuous development of specialized technology and the increasing demand of patients for postoperative anal function and morphology， the application of plastic surgery technology in common anorectal diseases has become increasingly important， prompting us to continuously improve surgical techniques to achieve better treatment results. Compared with traditional surgery， plastic surgery technology has the advantages of excising the lesion， maintaining the function and shape of the anus， fewer postoperative complications， and obvious clinical efficacy. Now， the clinical research progress of plastic surgery technology in common anorectal diseases in recent years is summarized as follows， in order to provide comprehensive ideas for clinical diagnosis and treatment， maximize the advantages of plastic surgery technology in common anorectal diseases， and meet the needs of patients with "beautiful anal".

[Key words] Plastic surgery department Common anorectal diseases Clinical research progress

First-author's address： The First Clinical Medical College of Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming 650021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.040

肛肠疾病作为临床常见病、多发病，因其发病率日益增高逐渐引起人们重视[1]。患者对术后肛门形态和功能需求增加，给临床医生带来了新的挑战。肛肠整形外科技术是在原有肛肠手术方式上改良而来，在切除病损的基础上采用新术式对肛垫、括约肌、皮瓣进行保护，维持肛门功能的同时恢复肛门形态美观、减少术后并发症。本文对整形外科技术在肛肠常见疾病的运用进行总结，希望能对临床诊治提供全面的思路。

1 整形外科技术在肛肠常见疾病的重要性

肛肠疾病在治疗时面临着既要切除病损又要保护肛门形态和功能的矛盾，近年来，患者对术后创面平整度的要求日益增高，在治疗上也增加了一定的难度。传统的外剥内扎术（M-M术）通过直接切除痔核达到治疗的目的，虽其操作简单，但是也有一定的不足，例如：一次切除的痔核上限为3个；痔核剥切均在齿线以下，刺激创面丰富的神经，可导致肛管淋巴及血液回流不畅[2]；容易出现肛门皮瓣水肿、疼痛、肛门直肠瘢痕性狭窄、大便失禁、创面大出血、恢复周期长等问题[3]。随着专科技术的提高，将整形外科技术运用到肛肠疾病手术中既能治疗疾病又能满足广大患者对肛门美观的需求，又可有效避免术后并发症的发生，保护肛门功能，提升预后疗效[4]。

2 整形外科技术在肛肠常见疾病的实践与优势

2.1 保护肛门功能

2.1.1 保留肛垫组织 混合痔作为临床常见疾病，约占直肠肛门疾病的80.6%[5]。肛垫下移学说是当前公认的痔发病理论之一[6]。肛垫是位于直肠下端、齿状线以上约1.5 cm处的唇装状正常组织，由肛垫黏膜、血管、Treitz肌及疏松结缔组织等组成[7]。1975年Thomson提出肛垫下移学说，认为内痔是由固定肛垫的悬韧带Treitz肌发生损伤或断裂，导致肛垫脱垂和下移引起[8]。脱出的痔核暴露在外受到表面创伤容易导致出血及炎性改变[9]。肛垫作为肛管闭合的微调装置，可以协助内外括约肌保持肛管闭合[6]；大量的神经末梢感受器存在于上皮至肛垫下缘内，其具有精细的辨别觉，保证肛门具有精细控便能力[10]。手术中如何兼顾完全切除病损和保护肛垫组织成为当代肛肠科医生关注的问题。郑昌松等[11]在选择性痔上黏膜切除术（TST）基础上行联合保留肛垫整形术，具体方法为采用TST处理内痔后，在部分遗漏内痔和吻合口以上的直肠黏膜注射消痔灵，使注射部位出现无菌性炎症，局部纤维化后黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫得以悬挂固定。此方法通过阻断血流供应、固定松弛直肠黏膜，达到肛垫复位、肌纤维复原生理状态、痔脱垂症状消除的目的。武伟等[12]运用保留肛垫整形术联合吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ度和Ⅳ度混合痔，参照文献[13]采用Wexner肛门功能评分对术前、术后14 d肛门功能进行评价，结果显示观察组术后14 d肛门功能评分的改变程度明显低于对照组，表明其保留肛垫的手术方法在肛门功能维持和保护方面发挥重要作用。

2.1.2 保护肛门括约肌 肛门括约肌主要受自主神经支配，可维持肛管静息压，当静息压大于肠道内压力时可控制肠内容物的排出，达到维持肛门自制的作用[14]。肛门括约肌损伤时静息压及收缩压均显著降低，部分患者括约肌长度缩短可导致直肠肛管抑制反射消失，造成机体对液体、固体及气体的控制能力降低或丧失，导致排便能力失调[15]。王凯等[16]在治疗低位单纯肛瘘时先切开内外口之间的皮肤及皮下组织，完整剔除瘘管，再用3-0可吸收线缝合内括约肌及部分外括约肌浅部，“8”字缝合深部无效腔，最后用2-0可吸收线间断缝合创面。研究表明该法尽量做到了解剖复位缝合，减少切口深部无效腔，可使括约肌缺损宽度较小，最大限度降低手术对肛门形态、功能的影响，降低术后大便失禁概率，减轻术后肛门疼痛，具有良好的临床应用价值。高金军等[17]采用保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘，术中采用顺应瘘管走行的放射状小切口对瘘管分段引流，可确保引流通畅；逐层切开患者的黏膜、黏膜下层肌肉组织及内括约肌，保留了括约肌基本的解剖学结构，研究发现保留括约肌的方法对术后肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（MSP）、肛管高压区长度（HPZ）影响较小。

2.1.3 防止大便失禁 大便失禁（fecal incontinence，FI）指肛门的自主控制出现障碍，不能随意控制大便和排气，是排便功能紊乱的一种症状[18]。痔、瘘手术造成的医源性损伤是大便失禁的主要原因之一[19]。肛肠手术操作过程中不同程度损伤肛门括约肌或位于齿线附近的感受器，可导致直肠对下行粪便的感觉异常和肛门括约肌功能失常，出现固体或液体大便失禁情况[20]。李阳扬等[21]运用PPH结合肛垫整形术治疗环状混合痔，对照组采用传统外剥内扎术，其认为保留肛垫整形术既能够有效去除曲张血管团及纤维结缔组织，又可保护齿状线区的肛垫组织增加直肠的顺应性，保持肛门的自制功能。文献[22-23]采用潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术治疗高位单纯性肛瘘，结果表明，潜剥虚挂法联合内口袋形缝合术使肛门括约肌功能最小限度受到损伤，防止肛门失禁，减少患者痛苦。

2.2 维持肛门形态与减少术后并发症

2.2.1 皮瓣整形 肛周皮肤由表皮部分和结缔组织两部分组成，肛周皮肤较厚，坚韧而柔软，具有一定的张力和弹性，大量的神经末梢和特殊感受器存在于肛周皮肤，因此是全身敏感区之一。肛周皮肤受损后神经末梢被直接刺激，或细胞受损后释放的酸性物质影响组织内的pH值，引起疼痛感[24]。肛门手术后产生瘢痕或组织缺损导致肛门形态改变，可影响肛门功能[25]。通过肛门皮桥整形术，对肛门原有皮桥修剪后再予缝合，肛门皮瓣功能得以较好保留，可有效减少术后并发症。部分研究者将皮瓣设计成“W”形，有利于皮肤较好的对合。林旭彪[26]在手术中选择外痔最高隆起点做切口剔除曲张静脉团、结缔组织，操作中尽量避免伤及肛垫，将直肠黏膜和肛管皮肤行“W”形对角缝合。李阳扬等[21]将外痔皮肤、直肠黏膜修剪成“W”形，皮瓣长度留取适中，交错对角缝合内外皮瓣，各边不予缝合。两位研究者所采用的对角缝合切口可使边缘呈波浪形，让创面愈合口不在一个平面，保留足够的皮肤桥和黏膜桥，减少创面的张力，降低了术后瘢痕、肛门狭窄的发生率。在肛门微整形的研究中，进行多余皮瓣修剪去除，肛周创面、皮瓣、肛管应用可吸收缝线横向缝合，可有效减少患者术后瘢痕残留，避免术后肛门狭窄发生，改善局部外观，促进肛门重塑[27]。陆彩忠等[28]在保留齿状线分段结扎加皮瓣整形术治疗重度混合痔的临床研究中采取痔核间黏膜桥保留≥0.3 cm，皮桥间保留≥0.8 cm，外痔皮瓣按其自然状态做纵行修剪、剥切皮下静脉曲张团后将游离的部分皮瓣予适当修剪熨帖后用3号快微桥半固定，或皮桥间纵行缝合固定，研究表明皮瓣整形术可减少术后肛门水肿、疼痛等并发症，提高肛门的美观度，符合当前提倡的美肛理念。

2.2.2 皮瓣的选择 术前皮瓣设计比切取皮瓣更为重要，选择“正确”的皮瓣至关重要。选择皮瓣时不仅要保证初期效果令人满意，且还应考虑长期的耐磨性和稳定性，以及合理的美学外观。局部皮瓣可以减少较大的外观改变，避免显微转移组织的风险，因此，局部皮瓣若能满足完全覆盖创面的标准，那将会是最优选择。软组织覆盖部位多选用皮肤皮瓣和肌皮瓣。研究表面皮肤瓣相对于移植皮肤的肌皮瓣而言，更具美学外观优势。如果单独用于创面覆盖，通常可以在肌瓣上进行皮肤移植。会阴部则多采用臀下动脉穿支皮瓣带蒂移植[29]。皮瓣整形在肛肠常见疾病的运用应注意创面皮肤修剪不宜过多，去除1～2 cm较为适宜，以防切口皮肤内陷或外翻影响创口愈合形成瘢痕。在引流通畅的情况下，暴露的创面越小越好。皮瓣可设计成“W”形或“三角形”，可有效对合皮肤，保证创面愈合不在一个平面，避免肛门狭窄。

2.2.3 改良缝合 手术治疗肛瘘、肛周脓肿、肛裂是临床首选方式，术后创面多为开放式，具有引流通畅、伤口水肿轻、疗效满意等优点，但亦有手术创面大，愈合时间长，伤口对合欠佳、术后瘢痕挛缩肛门变形、肛门括约肌损伤过多、肛门失禁等不足。杜仲代等[30]在肛门部手术后侧切口应用减低缝合法，使整个较深的“V”形切口变为较浅的线性切口。减低缝合法使切口基底部变浅变小，既可保证内口引流通畅，又可减少创面与污染物直接接触后产生的机械刺激，可减轻疼痛，手术创面缩小，术后瘢痕产生少，愈合快。有研究指出，黏膜下移袋状缝合技术应用于低位肛周脓肿手术中，可减少肛管皮肤损伤，缩小瘢痕，缩短创面愈合时间，更好地保护肛门功能[31]；范廷良等[32]基于此研究在低位肛周脓肿中用可吸收缝线行袋状缝合，减少了创面非上皮化组织，使得原本暴露的创面变浅、缩小，降低术后感染率，减少术后出血，缩小瘢痕。

2.2.4 缝合伤口的优势 目前临床上针对肛瘘、肛周脓肿手术通常采用扩创引流的方法，在肛肠业界很少采用缝合手术治疗，认为其具有引流不畅、容易引起感染等不足。虽然切开引流术具有引流通畅、减少机械刺激，伤口无水肿、疗效确切等优点，但是单纯切开创面大，愈合时间长、伤口收缩易使皮桥对合欠佳，肉芽组织过度增生使瘢痕组织增多，容易出现肛门移位、变形、闭锁无力或闭锁不全，损害肛门功能，且术后有疼痛、出血的风险[30]。病损切除后进行改良缝合可压迫创口断面小血管，有效预防术后大出血[33]；缝合后创面边缘得以固定，避免愈合时伤口收缩造成创缘外翻；切口基底变浅、变窄利于引流通畅，减少细菌感染影响创面修复速度的概率；缩小创面，加快愈合时间；缩小愈后瘢痕，保护肛门功能和形态等[34]。

2.2.5 缝合的技巧 瘢痕手术的预后与切口皮肤张力密切相关，因此减张缝合是肛肠整形手术中的重点。手术切口设计时不仅要充分切除病灶，还应尽量避免对肛管皮肤的损伤，应尽量顺应肛门皮肤走向行“V”形或放射状切口。通过对邻近皮瓣进行设计后游离切缘皮瓣最后以推进或旋转等方式缝合使创面张力变小。创面缝合方式的选择主要依据受损皮肤的层次结构、部位及缝合方法特点[35]，临床实践中应注意：（1）对括约肌及不同组织尽量做到解剖复位缝合，缝线不宜过紧，以免排便时张力过大产生缝线勒割现象，间距不宜过疏，减少切口无效腔。（2）缝合时遵循表皮层的美化修整，真皮层的紧密对合，皮下深层组织的充分减张原则[36]。减张缝合的技巧在于减张材料和缝合方式的选择。以往传统的减张缝线分为不吸收线与可吸收线，常用的可吸收减张缝线多选择3-0或2-0薇乔、抗菌薇乔、PDS-Ⅱ等，虽然减张力度一般，但是其组织相容性好，临床选用较多。近年来“鱼骨线减张缝合技术”的引入，开阔了减张缝合的新思路。由于该缝线无需打结，缝合时可轻易收紧缝线，高效关闭创面，与传统的间断缝合相比，能更有效地降低手术伤口深部的张力，节省手术时间，减少耗材的使用[37-38]。术后切口护理应保持创面清洁，避免粪便、分泌物长时间停留造成机械性刺激加剧疼痛；预防性使用镇痛药进行疼痛管理；术后做好排便护理，叮嘱患者调控饮食使大便保持在质软状态，避免大便干结努挣后张力过大伤口缝线切割或局部淋巴回流不畅出现水肿等并发症[39]。

3 小结

随着现代技术的提高，创伤小、愈合快、并发症少的手术方式是肛肠科医生和患者共同的追求，肛肠疾病应尽量做到去除病损和维持肛门形态和功能并存。整形外科技术运用于肛肠常见疾病遵循了现代手术微创化及功能形态保护的原则，符合微创外科、精准医学和快速康复理念[28，40]。整形外科技术运用于肛肠常见疾病顺应广大患者对肛门美学的需求，符合当前提倡的美肛理念，具有切除病损和保护肛门功能、形态并存，术后并发症少，愈合周期短、临床疗效明显等优势。因此，在临床工作中，我们仍需不断改进手术方式、熟练缝合技术，最大限度将整形外科技术实践于肛肠常见疾病。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文编辑：张爽）