经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗原发性开角型青光眼合并白内障的效果

冯鑫 余适 陈立

【摘要】 目的：分析经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗原发性开角型青光眼合并白内障的效果。方法：纳入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民医院眼科收治的120例原发性开角型青光眼合并白内障患者为研究对象，用随机数字表法分为两组。对照组（n=60）采用超声乳化术+人工晶状体植入术+小梁切除术，观察组（n=60）采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗。对比两组眼压、最佳矫正视力、黄斑区神经节细胞复合体（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT），以及角膜内皮功能指标、视盘血流情况。结果：术后3个月观察组眼压、术眼最佳矫正视力均低于对照组，术后1周黄斑区GCC厚度大于对照组、CCT小于对照组（P<0.05）；术后1周两组角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例均有所降低，但观察组上述指标均高于对照组（P<0.05）；术后1周，观察组角膜内皮细胞变异系数低于对照组（P<0.05）；术后3个月观察组视盘内所有血管血流密度、毛细血管血流密度均高于对照组（P<0.05）。结论：原发性开角型青光眼合并白内障患者采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗能减轻对角膜内皮细胞功能的损伤，降低眼压，促进视力恢复。

【关键词】 原发性开角型青光眼 白内障 经内路房水通路重建术 微切口超声乳化白内障吸除术

Effect of Intraaqueous Access Reconstruction Combined with Microincision Phacoemulsification in the Treatment of Primary Open-angle Glaucoma Complicated with Cataract/FENG Xin， YU Shi， CHEN Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 00-009

[Abstract] Objective： To analyze the effect of intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification in the treatment of primary open-angle glaucoma complicated with cataract. Method： A total of 120 patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract admitted to Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital from January 2021 to January 2023 were included as the study objects， they were divided into two groups by random number table method. The control group （n=60） was treated with intraocular lens implantation + ultrasonic phaco + trabeculectomy， and the observation group （n=60） was treated with intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification. Intraocular pressure， best corrected vision， macular area ganglion cell complex （GCC） thickness， central corneal thickness （CCT）， corneal endothelial function indexes and optic disc blood flow were compared between the two groups. Result： The intraocular pressure and best corrected vision in the observation group were lower than those in the control group 3 months after surgery， and the thickness of GCC in the macular area was higher than that in the control group and CCT was lower than that in the control group 1 week after surgery （P<0.05）. The density of corneal endothelial cells and the proportion of hexagonal cells were decreased in two groups 1 week after surgery， but the above indexes in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. 1 week after surgery， the coefficient of variation of corneal endothelial cells in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. The blood flow density of all blood vessels and capillary blood flow density in the observation group were higher than those in the control group 3 months after surgery （P<0.05）. Conclusion： In patients with primary open-angle glaucoma complicated with cataract， intraaqueous access reconstruction combined with microincision phacoemulsification can reduce the damage of corneal endothelial cell function， reduce intraocular pressure and promote vision recovery.

[Key words] Primary open-angle glaucoma Cataract Intraaqueous access reconstruction Microincision phacoemulsification

First-author's address： Department of Ophthalmology， Xiaogan First People's Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.002

原发性开角型青光眼为青光眼较为常见类型之一，与病理性高眼压及缺血等因素密切关系。多数青光眼患者合并有白内障，都好发于老年患者，可使其视力情况进一步降低[1-2]。目前临床针对原发性开角型青光眼合并白内障患者多予以手术治疗，以达到降低其眼压，促进视力恢复的目的。超声乳化白内障吸除术为治疗白内障的首选，经内路房水通路重建术于2015年问世，研究表明该种术式有利于生理性房水流出通路的恢复，降低眼压，且不影响后续可能进行的滤过性抗青光眼手术[3-4]。鉴于此，本次研究采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗，获得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年1月—2023年1月孝感市第一人民医院眼科收治的120例原发性开角型青光眼合并白内障患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合文献[5]《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中关于原发性开角型青光眼合并白内障的相关诊断标准，a.开角型青光眼表现为房角镜检查房角呈开放状态，眼底检查青光眼性视野缺损，具有青光眼视盘改变和视网膜神经纤维层缺损；b.白内障表现为视物模糊，经眼底检查、常规散瞳行裂隙灯显微镜检查示晶状体浑浊变性，晶状体核硬度分级Ⅰ～Ⅲ级；②未使用抗青光眼药物情况下2次检查其眼压，水平均超过21 mmHg；③单眼患病。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤、糖尿病视网膜病变；②有眼部手术史，包括抗青光眼手术、小梁成形术等；③房角狭窄或关闭；④近视屈光度>6.00 D；⑤其他原因导致的视神经萎缩。用随机数字表法将患者分为两组，各60例。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，患者均签署同意书以表知情。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组术前均进行常规检查，包括光学相干断层成像（OCT）、眼压、眼底、视野、视力等。术前30 min给予甘露醇注射液（生产厂家：湖北津药药业股份有限公司，批准文号：国药准字H12020569，规格：250 mL︰50 g）250 mL进行静滴，以降低眼压；同时给予复方托吡卡胺滴眼液（生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司，批准文号：国药准字H20055546，规格：5 mL︰托吡卡胺25 mg，盐酸去氧肾上腺素25 mg）1、2滴滴眼，进行散瞳。

1.2.2 对照组 采用超声乳化术+人工晶状体植入术+小梁切除术。采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。将穹隆的结膜瓣作为基底，方位为10点～1点半，利用钻石刀在角膜后缘2.5 mm处行一3.0 mm巩膜隧道切口，深度为1/2虹膜厚度，至透明区1.0 mm处进入前方，内切口宽度在3.2 mm。在2点钟透明角膜处行穿刺辅助切口，于前方注入透明质酸钠，环形方式撕囊，然后超声乳化处理晶状体核，清除皮质后在囊袋植入人工晶状体，通过卡巴胆碱缩瞳处理，再次于前方注入粘弹剂；在巩膜隧道切口处沿巩膜两侧将其垂直剪开，直至角巩膜缘，呈现为3.2 mm×2.5 mm的矩形巩膜瓣，切除瓣下角膜组织及周围虹膜组织，清除前方多余粘弹剂。将妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于结膜囊内，对术眼进行包扎完成手术。

1.2.3 观察组 采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗。采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉，采用2%利多卡因+0.75%奥布卡因进行结膜下浸润麻醉处理。麻醉满意后，在10点左右方向顺着角膜缘的方向剪开球结膜，在角膜后缘2 mm的位置行一巩膜隧道切口，长度为1.8 mm，在2点位置行一辅助切口，于切口处将透明质酸钠注入，然后采用环形方式连续撕囊，水分离后劈核，进行超声乳化处理，吸除残留的皮质后再次注入透明质酸钠于前房及囊袋，植入晶状体于囊袋中，然后将粘弹剂注入以加深前房。然后向下旋转45 ℃显微镜目镜，将粘弹剂加入iTrack微导管推注器中，在10点方向行一0.8 mm透明角膜切口，将iTrack微导置入前房。在前房角镜的辅助下在Schlemm管上行1～2 mm的切口，通过显微镜镊将导管经此切口将微导管置入，在Schlemm管中穿行360°，在穿行过程中通过观察微导管顶端的红色光点确认导管的位置，穿行完成后将导管撤出，每撤出15°旋转推注钮1次，以将粘弹剂均匀注入其中，共24次，此过程可利用人工晶状体调位钩辅助，以准确控制导管位置，避免对小梁网造成损伤。使用抽、注系统将前房中粘弹剂、积血吸除，水密角膜切口。将妥布霉素地塞米松眼液涂抹于结膜囊内，对术眼进行包扎完成手术。

1.3 观察指标及判定标准

（1）眼压、视力：采用非接触式角膜压力测量仪对患者术前及术后3个月眼压进行检测，用干涉条纹视力仪检查其术眼最佳矫正视力，观察其视力恢复情况。（2）黄斑区神经节细胞复合体（GCC）厚度、角膜中央厚度（CCT）：角膜内皮细胞检测仪检测CCT、OCT技术检测GCC厚度，观察其术前及术后1周变化情况。（3）角膜内皮功能：采用非接触式内皮细胞检测仪检测两组术前及术后1周角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞变异系数、六角形细胞比例。（4）视盘血流情况：采用OCT技术观察两组术前及术后3个月视盘血流密度，包括视盘内所有血管血流密度、毛细血管血流密度及盘周所有血管血流密度、毛细血管血流密度。

1.4 统计学处理

利用SPSS 22.0软件完成统计学分析。治疗总有效率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验；眼压、矫正视力等计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组32例男性，28例女性；年龄55～78岁，平均（60.41±4.19）岁；病程8～29个月，平均（15.82±2.95）个月；晶状体核硬度分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级32例，Ⅲ级18例；左眼病变24例，右眼病变36例。观察组31例男性，29例女性；年龄56～

77岁，平均（60.28±4.29）岁；病程9～27个月，平均（16.25±2.29）个月；晶状体核硬度分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级35例，Ⅲ级16例；左眼病变29例，右眼病变31例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组眼压、术眼最佳矫正视力比较

术前两组眼压、术眼最佳矫正视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后两组眼压、术眼最佳矫正视力均较术前降低，与对照组比较，观察组均更低（P<0.05）。见表1。

2.3 两组GCC、CCT水平比较

两组术前GCC、CCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周两组GCC均有所降低，CCT均有所升高（P<0.05），但观察组GCC高于对照组，CCT低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组角膜内皮细胞功能比较

术前两组角膜内皮细胞密度、角膜内皮细胞变异系数、六角形细胞比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例均有所降低，但与对照组相比，观察组均更高（P<0.05）；对照组术后1周角膜内皮细胞变异系数有所升高，观察组术后1周角膜内皮细胞变异系数低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组视盘血流密度比较

两组术前视盘血流密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组视盘内所有血管血流密度、毛细血管血流密度均高于对照组（P<0.05）；两组术后3个月盘周所有血管血流密度、盘周所有毛细血管血流密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

青光眼为眼科常见疾病之一，多是由于房水排出障碍而致眼压升高，诱发视野缺损、视神经损伤等，最终导致患者永久性失明[6-7]。原发性开角型青光眼为其中类型之一，患者多数为宽角，眼压升高时期房角也处于开放状态。青光眼患者多合并白内障，目前临床对此类疾病患者多予以手术治疗，以达到提高患者生活质量的目的[8-9]。

超声乳化术+人工晶状体植入术+小梁切除术是目前临床治疗原发性开角型青光眼合并白内障患者常用方式之一，通过超声能量可将病变的晶状体击碎呈乳糜状，并将乳化的晶状体直接吸出，从而完成病变晶状体的摘除，并将人工晶状体植入，并联合小梁切除术降压，从而达到促进患者视力恢复的目的[10-12]。但临床实践发现小梁切除术会增加眼部组织负荷，减弱术后眼部的自我修复能力，从而影响患者预后[13-14]。因此创伤较小的微创手术在原发性开角型青光眼合并白内障疾病的治疗中得到快速发展。本次研究采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗该病，术后3个月观察组眼压、术眼最佳矫正视力均低于对照组，且黄斑区GCC高于对照组，CCT低于对照组（P<0.05）。可见该种治疗方式能促进患者视力恢复，减少角膜中央厚度代偿性增厚，控制眼压水平。这是因为房水可受Schlemm管、房水静脉及睫状前静脉等病变影响使眼压升高或降低，而原发性开角型青光眼患者前房处于开放状态，故其眼压多由小梁网Schlemm管系统控制[15-16]。而经内路房水通路重建术其重要作用是可扩张Schlemm管，使集液管粘连解除，利用房水循环调节，从而控制术后黄斑区GCC厚度的丢失，避免其变薄，从而改善患者视野缺损状态[17]。同时本组治疗后观察组角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例均有所降低，但观察组上述指标均高于对照组（P<0.05），可见该种治疗方式对患者角膜内皮功能造成的损伤小，对角膜功能起到保护作用。这是由于微切口超声乳化白内障吸除术的切口较小，仅为1.8 mm，密封性更好，避免术中的反复操作，使前房维持良好的稳定性，从而使手术对角膜内皮细胞造成的损伤小，对角膜内皮功能起到保护作用[18-19]。视盘血流密度是反映眼部微循环情况的重要指标，对青光眼患者的视力保护至关重要。术后观察组视盘内所有血管血流密度、毛细血管血流密度均高于对照组（P<0.05）。分析原因可能是由于该种手术能最大程度恢复前房角度，减轻眼压对视神经的压力，改善前房与脉络膜的血流动力学，使房水循环更加顺畅，有利于维持眼球的形态和眼压的稳定，从而减少视神经损伤，保护患者视力[20]。

综上所述，原发性开角型青光眼合并白内障患者采用经内路房水通路重建术联合微切口超声乳化白内障吸除术治疗能大大减轻对角膜内皮细胞功能造成的损伤，降低眼压，促进视力恢复。

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（收稿日期：2023-12-14） （本文编辑：陈韵）