基于肿瘤患者费用分析及成本控制探讨

摘 要：自2022年起，山西省肿瘤医院开始实施DRG付费方式。在新的支付方式下，医院支付模式有没有转变理念，如何提升发展空间成为亟待解决的现实问题。文章在研究了山西省肿瘤医院入组病例后，总结了一些病种的收入及成本现状，并提出了针对性意见。

关键词：DRG计费模式 精细化管理 公立医院综合改革

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-220-02

引言

近年来，我国全面推进公立医院综合改革，要求公立医院取消药品、耗材加成的同时，不断深化分级诊疗模式，建立区域医疗中心，推行以病种付费为主的医疗付费方式。一系列的改革举措旨在提高医疗费用合理性、降低患者医疗费用和医疗负担，然而现阶段医院人力成本也在不断升高，药品、耗材、水电气暖、大型维修等经营成本也在不断升高，给医院盈利空间与发展空间越来越有限。

一、山西省肿瘤医院DRG付费实施现状

2022年，笔者所在的山西省肿瘤医院开始实施DRG付费方式，DRG分组遵循“临床过程相似、资源消耗相近”的原则，这种支付方式更遵循“价值医疗”的理念。通过分析同一DRG病组下不同科室项目计费结构、成本结构与结余情况，可以为科室加强临床路径管理提供依据，以此加强日常医疗活动管控。在新的支付方式下，医院为进一步发展，只能加强管理，在提升自身诊疗能力的同时调整管理理念，规范诊疗行为的同时加强成本控制，在有限的医保支付范围内优化项目计费结构，细化成本控制，最终实现提高医疗盈余的目的，保证紧跟国家政策，紧扣医院展略，紧密促进临床路径，助力医院精细化管理。

2022年，我院入组病例共计67，862例，DRG支付与项目支付差异为负的病例数占总病例数的7%，金额占-12%。相较于其他病种，肿瘤患者的药品计费较多，然而医生仍然按照项目计费的模式下为病人计费，造成DRG支付下药品收入占比较高，挤占了其他盈利项目计费，压缩了医院的利润空间。这种情况下肿瘤专科医院存在的共性是什么？该如何破局？本文总结我院入组病例的一些特征，提出对应的建议，试图为医院发展提供建议。

二、DRG下病种收支现状

病种收入即病种支付标准，在核算DRGs的病种成本时，本文参考了宋雄[1]的病种成本计算方法，认为项目叠加法实现困难较多、精准度未知性较大、耗时耗力，二级分摊法对单纯病种管理的价值并不显著，成本费用比法的实现难度较低，可操作性较强，因此本文中的病种成本计算也采取了成本费用比法。病种收入由药品卫材收入、检查化验收入、劳务收入、项目计费与支付标准差额构成，由于药品卫材零加成，因此病种结余一部分来自项目计费中检查化验、劳务收入项目计费产生的结余（即有效收入对应的结余），另一部分来自项目计费与支付标准的差额。在全院病种实际计算后，发现了病种结余的三种模式。

（一）病种亏损，对应的有效收入盈利

病种整体亏损，有效收入对应的结余为正，项目计费与DRG支付差额为负，说明项目计费超出了DRG支付标准，挤占了有效收入结余。此时，科室应注意结合病种特征，调整优化临床路径，调整项目计费收入结构，提高有效收入占比，充分体现医务人员劳动价值，削减不必要做的项目，如果必须超标准计费，则将超标准计费部分控制到有效收入对应结余以内。

（二）病种盈利，有效收入亏损

病种整体盈利，有效收入对应的结余为负，项目计费与DRG支付差额为正，说明有效收入对应的亏损项目较多，盈利全靠项目计费低于支付标准获得。针对这类病种，提升有效收入质量尤为重要，同时科室需结合自身业务流程，将人力、设备等资源发挥最大效用，合理配置资源，把成本降至最低。

（三）同一病种不同科室结余差异较大

我院为肿瘤专科医院，相同病种存在不同的病区，如妇科一病区，妇科二病区。然而相同的病种在不同科室的结余存在截然相反的情况。出现这种情况的主要原因是不同科室对同一病种的诊疗模式不同，体现在项目计费的收入结构差距较大。而不同的诊疗项目对应的结余不同，例如同样病种若计入过多的药品卫材收入，就会导致病种结余较低。这需要科室结合病种规范诊疗模式的同时，提高新技术新项目的临床实践力度，合理提高劳务收入，另一方面，科室还应合理配置资源，提高运行效率，降低科室成本。

三、DRG下精细化病种成本管控存在的问题

（一）成本管理的适用范围狭隘

在之前的计费模式下，医院成本管理存在“无序化”的特点，没有完善的制度约束和体系引导，成本核算主要用于奖金核算，主要集中在科室直接成本的计算，核算的主要目的就是医疗资源消耗的归集、计量和分配，甚至有些医院不存在直接成本计算。造成了医院为了自身利益，一个病人计入多个耗材，以获取更多的项目计费，达到提高收入的目的。然而在DRG支付方式下，消耗与收入之间不再相等，所有的消耗都成为了公立医院的成本，想要实现后劲足、可持续的发展目标，必须把“重视成本、提高效率”的原则在医院及各科室落地。充分提升成本管理的全面性、全员性与科学性，推动医院朝着精细化方向发展。

（二）临床路径意识淡薄

在医保返回的DRG数据中可以发现，同一病种不同科室、同一科室不同医师组的项目计费结构均存在显著差异，成本管控难度较大。医师组对DRG付费模式下的成本项目理解不到位。急需根据科室实际的运营情况与病种特性优化临床路径。在优化DRG临床路径的过程中，以保证患者治疗效果作为核心，以治愈患者为目的，以成本管控作为重要抓手，结合科室与病种实际深入分析成本出现差异的确切原因，有目的、有计划、有依据地优化临床路径，最终降低DRG成本，提高收入空间。

（三）信息系统未能满足现有需求

不论是临床路径的及时监控、DRG成本的计算分摊，还是精细化成本管理都需要信息系统的支撑。现阶段医院的信息系统仍然属于信息孤岛，未能实现系统间融合与接通。DRG成本实时初态监控作用无法实现，导致医院缺乏临床路径下的DRG成本动态调整与反馈。

四、研究建议

（一）借助临床路径，实现成本控制

上文提到，相同病种下不同科室收费结构、成本结构均存在差异。在新的医保支付政策下，医院的收入模式与收入结构产生较大变化，这就要求医院对成本做出适应性调整。标准化的诊疗模式，有助于在避免过度医疗，同时提升医疗服务水平与治疗能力，也能帮助医院减少无效支出，控制医疗成本增长。此外临床路径的实施更能减轻患者压力。医院在保证日常医疗活动的同时，应将临床路径渗透日常管理当中，将具体的工作流程与HIS系统、CIS系统、手麻系统等系统相融合，并及时对治疗、卫生材料、药品、检查、化验和护理等收费情况与用量与标准化诊疗模式相对比，通过系统将诊断和治疗进行规范，促进医疗资源整合与优化。同时，医院要建立临床路径论证组，结合病种特征、临床实际、工作流程、及实际问题进行论证，建立DRG病种的规范化诊疗路径，降低不必要的医疗成本，减轻患者医疗费用负担。例如：在保证疗效的同时多开集采目录内药物，对不必要的检查化验尽量不开，合理安排床位，提升周转，减少不必要耗材的使用。与此同时，就可控成本进行讨论，找出影响成本的环节与影响因素，设置关键质控点，在推进临床路径执行的同时方便临床科室成本管理。

（二）构建精细化信息系统，提升协同办公能力

在DRG支付模式下，医院信息系统必须实现DRG事前、事中、事后的全过程管理，实现从信息孤岛向“业财合一”过渡，在医院战略指导下实现系统间的融合，打破信息壁垒，在提高医院不同部门间配合效率的同时强化整体信息化水平，从被动接受数据到主动根据数据决策。具体而言，首先，需要将HIS、LIS、PACS这些病人基础数据与财务相关系统、物流系统、药品管理系统、固定资产系统、设备耗材管理系统等人财物管理系统以及电子病历系统、病案系统、医保系统、临床路径系统等相关联，实现一套数据的多端口查询，降低数据之间的差异性，防止同样的检索方式得出不同的数据结果，也有助于DRG运营分析的方便性与准确性。其次，信息系统的融合让医院成本管理有数据依据，通过病案系统与其他系统的融合升级，可以实现患者从住院到出院的全流程成本管理。确保患者在住院时，实现对患者组别与成本的预测，结合临床路径实现成本动态监控，及时调整目标成本与计费类别，在规范诊疗模式的同时优化收入结构，节约各项成本的同时尽可能得到DRG病种成本的详尽信息，在满足财务信息及时性、准确性、完整性的同时为医院精细化成本管理提供依据。

（三）控制项目计费，提高医疗服务价值

按照DRG支付模式支付后，医院将成本控制的范围不仅仅是科室日常耗费，还需将项目计费的结构也纳入其中。从而使科室及医院成本控制不再仅限于总耗费这一方面，使其更具丰富性与层次性。在以往的计费模式下，医疗机构往往以多计费的方式获得高收入，造成了医疗活动—医疗服务—医疗成本之间的脱节，把医疗活动、服务质量、服务效率和医疗成本相割离，从而导致患者体验不佳与医疗费用急速增长的现象，给病人与医保带来巨大的负担，社会影响不佳。在DRG模式下，医保按病种打包支付，因此医疗机构DRG结余是由有效收入结余与项目计费与DRG支付标准的差额共同决定的。要增加结余，必须规范诊疗、合理用药、合理耗材使用，多管齐下来提高DRG支付标准的差额。另一方面，提高诊疗效率减少过度医疗行为与用药过度行为。

（四）充分运用绩效考核手段，激发医生积极性

医生是医疗活动的直接参与者与成本管理的关键影响者，为应对DRG支付方式的改革，实现维系自身可持续发展的结余目标，医院有必要将DRG成本管理渗透到医生维度的绩效考核体系。通过将总权重数、CMI值、药品耗材占比、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等DRG考核指标细化到医生后，将医院发展目标与医生绩效统一起来，充分激发医生积极性，激励医生采用规范的诊疗模式优化诊疗行为，发挥医生在成本管理中的主观能动性。同时，医院有必要设置DRG专项分析小组，吸收各个系统人员定期召开DRG相关问题研究分析会，就一定期间内的病例进行分析，制定成本管理目标，细化成本管理任务，深挖各项成本费用的节约潜力。

（五）探索DRG体系下的医疗技术水平的提升

DRG付费模式下，医院药品、耗材、不必要的检查化验项目逐步降低。为提高结余，医院只能提高周转效率，缩短平均住院日，提高床位使用率，并降低运行成本。在增效节能的同时，医院不得不提升学专科综合实力，提高医院“软实力”，在兼顾社会、经济效益的同时，紧抓优势病种和重点学专科，调整资金与人才梯队建设，通过优化诊疗服务模式、开展新技术等措施，发挥专科特色优势，提升医疗技术水平和诊疗实力，打造区域核心竞争力。

参考文献：

[1] 宋雄.基于DRGs的病种成本核算方法研究[J].中国总会计师，2019（06）：85-87.

[2] 冷家骅，刘忆等.结直肠肿瘤手术患者DRGs分组效果与费用分析[J].中国卫生经济，2017（5）：29-32.

[3] 姚晓敏.DRG成本数据在公立医院运营管理中的应用分析[J].中国总会计师，2023（02）：100-102.

[4] 赵跃，姚东等.基于DRG的头颈外科患者费用分析及成本管控策略探讨[J].卫生经济研究，2021（12）：69-71.

（作者单位：山西省肿瘤医院 山西太原 030013）

[作者简介：张宝月（1994—），女，汉族，会计师，硕士，研究方向：医院财务管理。]

（责编：若佳）