备孕期遇上HPV感染怎么办？

肖晶晶

什么是HPV？

人乳头状瘤病毒（HPV）是一种球形DNA病毒，广泛存在于自然界中，以人为唯一的宿主。根据其引起的疾病的严重程度，可以分为低危型和高危型。低危型HPV（共12种）主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣、扁平湿疣和低级别宫颈上皮内瘤变，多呈一过性，可自然逆转。高危型HPV（共15种）主要导致宫颈高级别上皮内瘤变和宫颈癌的发生。其中16型和18型是所有类型中最危险的。

其实，HPV感染在人群中很常见，有性生活的女性一生中感染HPV的可能性高达80%。绝大多数HPV感染为无症状的一过性感染，仅不足1%的患者发展至宫颈癌前病变和宫颈癌，只有高危型HPV持续感染者才是高危人群。

HPV感染的高危因素

首先，HPV感染与患者年龄、婚外性行为、性伴侣数量、避孕套使用、初次性交年龄、吸烟和机体免疫功能等情况密切相关。国内研究显示，第一感染高峰年龄组为15～19岁的女性，第二感染高峰年龄组为50～60岁人群。吸烟与宫颈病变的发生密切相关，据报道，吸烟女性患宫颈癌的风险比不吸烟女性高。免疫功能减弱的人，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、系统性红斑狼疮患者、克罗恩病患者和溃疡性结肠炎患者等感染高危型HPV及不同型别多重感染更加普遍。

其次，HPV感染通常伴有单纯疱疹病毒、沙眼衣原体、生殖道支原体、淋球菌等病原体的感染。

最后，HPV感染与阴道微生态平衡紊乱也密切相关。既往研究揭示，感染HPV的女性，其阴道中乳酸杆菌比例下降，非乳酸杆菌多样性增加。

HPV的传播方式

HPV主要通过性传播、母婴垂直传播、皮肤黏膜接触传播，少数通过直接或间接接触污染物品感染。

性传播：最主要的传播途径。

母婴垂直传播：下生殖道感染HPV的孕妇在分娩过程中传给新生儿，后代发生喉乳头状瘤病，这属于罕见情况，大部分感染HPV的婴儿会在出生2年内自行清除病毒。

皮肤黏膜接触传播：HPV除感染宫颈外，还可以感染口腔、肛门等部位。

直接或间接接触污染物品：接触感染者的生活用品、坐便器、内裤等感染。

备孕期遇上HPV感染的应对方式

HPV检测阳性的备孕女性，首先明确是否存在下生殖道感染，然后进行子宫颈细胞学和阴道镜检查，根据检查结果对症处理。

（一）下生殖道感染

孕前需通过检查明确HPV感染的同时是否合并下生殖道感染。如有，则应对症处理后再择期备孕。

细菌性阴道炎：①利用抗厌氧菌药物治疗，如甲硝唑、替硝唑、克林霉素、万古霉素等，其中甲硝唑是较为理想的治疗药物；②利用微生态制剂等恢复阴道微生态平衡。

霉菌性阴道炎：阴道局部用药可以选择克霉唑、咪康唑或者制霉菌素栓剂，全身用药可选择口服氟康唑、伊曲康唑。

生殖道支原体感染：需要根据相应药敏检测选择有效药物治疗。比如，人型支原体可以使用四环素、克林霉素治疗，解脲脲原体可以使用红霉素、多西环素、左氧氟沙星治疗，生殖支原体可以使用多西环素、红霉素或阿奇霉素治疗。

（二）尖锐湿疣

尖锐湿疣如有可见病灶，建议积极治疗后再考虑备孕。因为孕期雌激素水平升高，会使尖锐湿疣病灶迅速生长、数目增多，影响妊娠，有诱发后代喉乳头状瘤病的风险。

物理治疗主要包括液氮冷冻治疗、二氧化碳激光、电离子治疗和温热疗法等。药物治疗可使用咪喹莫特、干扰素、胸腺肽等。

（三）宫颈低级别鳞状上皮内病变

宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）多数为一过性感染，预后良好。60%的病变在1年左右自然消退，有较高的逆转率；约10%的病变在2年内可进展为宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。阴道镜检查后组织学诊断LSIL者可以考虑随访，而存在HSIL风险者需予以重视。

2022年《子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识》提出：根据阴道镜检查前的细胞学筛查结果进行分层管理，具体如下。

细胞学检查结果为无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）、LSIL经组织病理学诊断的LSIL者的处理方式：①阴道镜检查转化区（TZ）完全可见者，无须治疗，临床随访，可继续备孕；②阴道镜检查TZ不完全可见者，建议行宫颈管搔刮术（ECC），明确宫颈管有无HSIL。如ECC组织病理学结果≤LSIL，可不处理，继续备孕；如ECC组织病理学结果为HSIL，建议暂缓备孕，进行诊断性切除。

细胞学检查结果为不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）/HSIL，组织学诊断的LSIL者的处理方式：①复核细胞学、阴道镜检查和组织病理学，建议按照复核结果进行相应临床处理。如复核结果相同，则建议行宫颈诊断性锥切，暂缓备孕；②阴道镜检查如可观察到完整TZ和病变上界，且ECC组织病理学结果≤LSIL，可备孕但需定期随访；③细胞学检查结果为HSIL者，建议行宫颈诊断性锥切术；④细胞学检查结果为ASC-H者，除了再次复核细胞学、阴道镜检查或组织病理学检查之外，满足随访条件者进行随访观察，可继续备孕。

细胞学检查结果为不典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS），组织病理学诊断LSIL者的处理方式：①细胞学为非典型腺细胞，不能明确意义的不典型腺细胞无具体指定（AGC-NOS）、阴道镜活检组织病理学除外HSIL或AIS者，同时还需除外子宫内膜病变后，则可备孕；②细胞学为非典型腺细胞，倾向于上皮内瘤变不典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）及AIS的LSIL者，建议暂缓备孕，行宫颈诊断性锥切术。

（四）宫颈高级别鳞状上皮内病变

HSIL进展为浸润性腺癌的风险较高，因此除少数情况或时期（年轻患者、妊娠期女性等）可考虑短期密切随访，多数HSIL患者需要进行手术治疗。根据2022年《子宫颈高级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识》，具体诊疗方法如下。

（1）短期密切随访。对于年轻且有生育要求的CIN2患者，如阴道镜检查可见完整TZ且病灶完全可见，并且患者具备随访条件时，可考虑定期随访复查，继续备孕。

（2）子宫颈消融术。常见的消融治疗方法包括冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗等。消融治疗前必须排除宫颈浸润性病变。

适应证：①转化区和病灶完全可见；②组织学证实宫颈管内无HSIL；③病变完全在可治疗范围内；④CIN2者阴道镜检查为TZ1/TZ2型，慎重选择消融性治疗。

（3）子宫颈锥切术。优势是去除病灶的同时，后续对切除的组织标本进一步明确病变切缘情况。

备孕期遇上宫颈原位腺癌的处理方式

AIS患者需行宫颈锥切术，术后切缘需为阴性。有生育需求的患者，告知其锥切手术风险及并发症，取得知情同意后行治疗性子宫颈锥切术，术后需严密随访。首次锥切术后切缘阳性患者，如有强烈保留生育功能意愿，可再次进行锥切手术。如二次锥切切缘阴性，可保留生育功能，同样遵循规范继续严密随访。子宫颈消融或锥切手术均可增加产科并发症的风险。其中，宫颈激光或消融手术对宫颈损伤小，术后3月复查无异常后即可备孕。宫颈锥切术后子宫颈再生过程约需6个月，因此建议术后6个月按时随访，除外病变残留风险后再备孕。