医共体模式下某县域病理中心建设实践与成效

张 淼 王 昕 王晶杰 乐舟燕

长期以来，浙江省部分山区海岛县域面临着医疗人员不足、能力不强的短板[1]。医共体模式是国家医改的战略方向[2]。“山海”提升工程作为浙江省落实国家医共体的措施，于2021年3月底正式启动，集中省内综合实力强的13家三甲医院重点帮扶32个山区海岛县医院。浙大附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院“）作为其中一家三甲医院与舟山市普陀区人民政府签订协议，开展对医共体牵头单位普陀区人民医院的深度帮扶工作。浙江省舟山市普陀区人民医院（普陀县域病理中心）和浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科签订了合作责任书，合作期限：2021年6月1日～2023年5月30日。每个下沉专家在基层医院的工作时间每周不少于4个工作日。在具体帮扶规划中，医疗卫生“山海”提升工程制定了名为“3342X”的提升目标：其中病理作为第二个3，三大共享中心之一，通过“深度下沉”“跨越提升”，达到帮一家、带一片，推动了普陀海岛县域从“县级强”到“县域强”的转变。

1 实践做法

1.1 帮扶计划

邵逸夫医院在帮扶期间轮流下派5位病理专家，专家结合普陀县域病理中心实际情况及浙江省“山海”协作考核项目制定了帮扶计划。将“山海”协作3个考核项目：开展病理诊断项目满足临床需求、病理制片优良率及为县域其他医疗机构提供病理诊断服务时长，进行帮扶前（2020年）和帮扶后（2022年）的数据进行比较，分析帮扶后的成效。

1.2 具体做法

（1）针对县域病理中心由于诊断水平欠佳、免疫组化试剂不全、缺乏分子实验室等检测手段因素对于疑难病理的诊断较为薄弱，帮扶医院双方签订《浙江大学医学院附属邵逸夫医院远程病理诊断服务协议》。为了让远程会诊服务更为流畅，邵逸夫医院病理科又为普陀区搭建了“云病理中心数字化与智能化项目技术服务”平台，提供数字化病理[3]支持。（2）创建了邵逸夫医院病理科和普陀县域病理中心会诊微信交流群，及时提供线下会诊服务。（3）科研课题一直是县域基层医院的薄弱环节，帮扶专家结合普陀城乡妇女开展“两癌筛查”项目的契机，宫颈组织病理标本充足的条件下设计课题。（4）专家每周2～4次在多头显微镜下对年轻医生带教阅片，每月2～3次组织科内小讲课，讲解最新的WHO病理诊断新进展。规范了恶性肿瘤诊断模板，完善常见恶性肿瘤的病理分期。积极组织参与MDT（多学科）讨论与会诊。（5）根据“山海”协作对病理中心三大考核项目，调查帮扶前（2020年）项目数据，对每个考核项目深入分析原因，寻求突破。1）各位帮扶专家结合自身亚专科特长及在普陀县域病理中心可持续发展的前提下，新增了7项病理诊断项目，以进一步满足临床需求。2）病理制片规范，优良率提高。正确的病理诊断需要高质量切片[4]。下沉专家在平时工作中发现普陀县域病理中心的HE制片质量存在不稳定现象。如苏木素和伊红染色对比度不够、组织脱片现象、细胞核浆染色模糊，导致切片过厚或有刀痕，造成诊断困难。这种现象尤其在恶性肿瘤根治标本中尤为显著。2020年病理中心室内质控统计中HE切片优良率仅为88.40%，低于90%的质控要求。针对这一现状，下沉专家召集普陀县域病理中心全体诊断医生和技术员召开科会，通过PDCA，展开数据收集、原因分析、设定目标、对策实施等一系列举措[5]。3）为县域其他医疗机构缩短病理服务时长。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27版软件统计，计数资料采用例（%） 表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在下沉专家的指导下，经过充分的前期准备，成功申请了2021年普陀区科技局公益课题一项，填补了普陀县域病理中心课题的空白。帮扶专家下沉前（2020年）普陀县域病理中心开展各项病理诊断项目17项，帮扶后（2022年）增加了7项，增加了41.18%，病理诊断服务能力有了显著提高，可以进一步满足临床需求。帮扶专家下沉前（2020年）病理中心室内质控统计中HE切片优良率仅为88.40%，在专家指导下做《提高病理制片优良率》PDCA，2022年HE切片优良率提高为99.10%（P＜0.001）。为县域其他医疗机构缩短病理服务时长，从帮扶前（2020年）3.1天，到帮扶后（2022年）2.3天，整整缩短了0.8天（P＜0.001）。

3 讨论

我国病理学发展已近百年[6]。目前医疗理念已进入精准化治疗及个体化治疗[7]时代，病理的精准诊断已进入分子病理时代[8]。受各方面因素所限，国内县域病理中心和基层病理科还达不到分子病理诊断水平。如何跟上精准医疗理念的步伐，提供更多的诊断项目服务临床，保障患者后续精准治疗的需求？通过浙江省“山海”提升工程，建立以省级医院下沉专家帮扶县级医院模式，在县域医共体病理诊断中心的建设实践中得到一些启示。

3.1 科研课题是绝大部分基层医务工作者的薄弱环节

基层医务工作者平时接触的都是常见病和多发病，不知如何选题。经过下沉专家指导，基层医务工作者理解了科研选题要遵循需要性、创新性、可行性及效益性原则[9]。最好从临床实践活动中选题，要注意观察、重视积累，广泛阅读，了解本专业的研究动向和发展趋势，善于思考，提炼问题，将问题科学化。基层医院开展科研工作确实也存在很多问题值得研究与探讨，但实践证明，只要善于观察、思考，并勇敢迈出第一步，基层单位填补课题空白不是梦。

3.2 病理服务临床

作为县域病理中心，目前开展的诊断项目是否已能满足临床需求[10]？下沉专家到来后积极和临床沟通交流，了解临床所需，通过多学科交流讨论，定期进行病理知识授课讲座，为基层医院临床讲解各系统肿瘤免疫组化标记的意义等形式，结合县域病理中心可行性前提下新增了7个病理诊断项目，以便更好服务于临床。

3.3 病理HE制片质量直接影响病理诊断结果

一张优良HE切片的产生需要经过取材、固定、脱水、透明、浸蜡、包埋、切片、烤片、染色、封片[11]各环节的严格把控，缺一不可。帮扶前后HE切片优良率的质控指标从88.1%到99.4%。只有做好每张HE切片，后续的免疫组化和分子病理的结果才能得到有效保障，为患者精准治疗保驾护航。

3.4 缩短病理服务时长

作为医共体模式下县域病理中心怎样能为县域其他医疗机构（特别是海岛医院）提升医疗服务水平，缩短病理服务时长？带着这个任务，下沉专家多次前往海岛，了解海岛居民所需，急海岛患者所急。经帮扶专家牵头，县域病理诊断中心决定为海岛医疗机构免费提供加快服务，使海岛患者能尽早收到病理诊断报告。病理诊断平均服务时长从2020年的3.1天缩短为2022的2.3天，真正发挥了专家作用[12]，促进了医共体高质量发展。通过“云病理中心”[13]数字化与智能化项目技术服务支持的远程病理会诊平台和线下邮寄会诊相结合的模式，解决了县域病理诊断中心对于疑难病例[14]的诊断痛点，省级医院分子检测平台为会诊患者后续精准治疗提供了保障。

4 小结

近年来，随着国家医疗卫生体制改革的进一步发展，浙江省“山海”提升工程充分体现“发展所需、基层所盼、民心所向”原则[15]，省级医院充分发挥优势学科，结合县域特色下沉基层，为省级医院和县域医疗单位搭起了桥梁。然而下派专家的帮扶工作只是阶段性、暂时的，后续需要县域病理中心继续高质量发展，为临床出具和省级医院同质化病理报告，让基层老百姓真正能在家门口享受优质的“同质化”医疗资源[16]，为患者后续进一步精准检测和治疗起到保驾护航作用。