过敏性紫癜合并器官功能损害的研究现状

徐玮琛，张静，黄蓉，骆志成

作者单位：兰州大学第二医院皮肤科，甘肃 兰州730000

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP），现又称为免疫球蛋白A 血管炎（immunoglobin A vasculitis，IgAV），是IgA 介导的免疫复合物沉积于组织器官的小血管炎，好发于儿童及青少年［1］。本病临床特征为皮肤瘀点瘀斑、关节痛、腹痛及血尿、蛋白尿等，因个体差异，除累及上述常见部位外，还见于心脏［2］、肺［3］、睾丸［4］、中枢神经系统［5］、视网膜［6］等。本病具有一定自限性，多数病人预后良好，部分病例伴有肾脏、胃肠道及其他系统损害时会影响预后，甚至危及生命。现对HSP 伴器官功能损害的临床表现及相关危险因素做一总结性分析，以期在临床早期识别并发症并及时干预治疗提供帮助。

1 皮肤损害

HSP的皮肤表现普遍认为是由于小血管炎使血管壁损伤或通透性改变，红细胞漏入皮肤和黏膜中导致。通常为首发症状，好发于双下肢伸侧，可逐渐扩散至躯干、双上肢及面部，常表现为可触及的瘀点、瘀斑，也可有水疱、大疱、血疱、坏死、斑丘疹、皮下水肿等多形性表现［7-9］。亦有极少数病人以非皮疹为首发症状，这提示在临床中，部分病人会以不典型皮疹就诊，或以其他系统表现首发而就诊于其他科室，极易误诊，所以充分认识疾病的发生发展十分重要。

2 肌肉损害

据报道［10］，HSP 伴有肌肉损害主要表现为肌肉疼痛、肌无力，且可先于皮疹出现，儿童与成人均可发生。推测可能因肌肉内出血导致深静脉血栓形成，或由于小血管坏死性炎症导致肌肉缺血所致，肌酸激酶可表现正常，核磁扫描结果可仅提示非特异性的肌炎，诊断需依靠肌肉活检，表现为血管周围有中性粒细胞浸润，免疫荧光染色显示血管周围有IgA沉积。

3 关节损害

HSP伴关节损害主要是由于免疫复合物沉积于关节腔内引起的无菌性炎症所致，主要累及双下肢的膝关节、踝关节，表现为关节肿胀、疼痛及功能受限，躯干、上肢的其他关节均可受累。通常表现为活动后症状加重，休息后缓解，一般不遗留关节畸形和功能障碍［11］，危害相对较小，故合并关节损害相关危险因素的研究较少，Ataeepour 等［12］研究发现直接免疫荧光提示皮损下有IgM 沉积与关节受累相关。Demircioğlu 等［13］认为女性、软组织肿胀和平均血小板体积低于正常范围是关节受累的危险因素。

4 泌尿系统损害

4.1 肾损害在HSP 病程6 个月内，出现血尿和（或）蛋白尿，或肾活检后提示系膜区IgA 沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎即可诊断为紫癜性肾炎［14］（Henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）。在日本，活检证实的儿童HSPN的发病率为每年1.3/100 000［15］。肾脏受累是决定死亡率最重要的预后因素［16］，HSP 病人中约27.2%伴肾脏损害，在后期随访中，有15.0%的病人出现慢性肾损害、肾功能不全、肾病综合征、肾衰竭等［17］。并发严重肾脏疾病的预测因素一直是关注的焦点，了解危险因素可能有助于疾病的管理。然而，目前仍缺乏一种标准有效的方法来识别肾脏受累的危险因素，大量国内外文献研究HSP发生肾损害的危险因素，归纳如下。

Sestan 等［18］研究发现男性可能是持续性HSPN的预测因素，AlKhater 等［19］则认为性别与是否伴有肾损害差异无统计学意义。

诸多文献支持发病时的年龄与HSPN 的发生相关，肾脏受累的风险随着发病年龄的增加而增加［20］，但年龄界限稍有不同，来自国内外的几项研究表明，发病年龄＞4 岁［21］、≥6 岁［22］是HSP 合并肾损害的危险因素。多数研究表明病人发病年龄越大，合并肾损害的风险越高，可能随着年龄增加，免疫系统发育更成熟，接触外源性抗原后产生的免疫反应更强烈，从而介导严重的肾损伤。所以在临床工作中，应该对年龄偏大的HSP 病儿及成人病人严密监测尿常规、肾功能，对于有肾功能不全、持续蛋白尿、血尿者应积极行肾脏穿刺活检，以便及时进行适当的治疗并防止疾病进展。

皮损的分布范围可能与伴有肾损害相关，John等［23］研究发现位于四肢的皮损与持续的肾脏受累之间存在相关性，且男性HSP病人更易发生。

持续的皮损（时间≥1 个月）被认为是儿童发生HSPN 的危险因素［18，24］，可能是由于皮损持续存在，补体系统持续激活，大量免疫复合物积聚在肾小血管处，从而导致器官损伤。

大多数文献认为在HSP 病程中，伴有胃肠道损害的HSP病人更容易出现肾损害［22，24］。推测可能是由于解剖位置较近，胃肠道血管壁严重的炎症反应累及肾脏所导致。

多数研究表明中性粒细胞与淋巴细胞比率水平越高，HSP更容易伴有肾脏损害，可作为预测预后不良的生物标志物［25-26］。此外，血小板分布宽度、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、C 反应蛋白、免疫球蛋白G均可作为HSP肾受累的危险因素［27-28］。

除上述因素之外，寒冷季节起病、症状出现与诊断时间之间超过8 d、居住在农村的病儿、血管性水肿和中枢神经系统受累可能是儿童HSP 伴肾脏受累的危险因素［29］，具体机制不详。此外，肥胖的HSP病儿可能更易合并肾损害［30-31］。

4.2 膀胱输尿管损害输尿管、膀胱受累十分罕见，可表现为肾绞痛、血尿、尿路感染或尿潴留等，各个年龄段均可出现，完善尿常规、腹部、肾脏彩超、磁共振尿路造影等可协助诊断［32］。

4.3 外生殖器损害HSP 伴有阴囊、睾丸、阴茎等损害如今并不少见，发生率约为20.0%［33］。生殖器受累大多数与皮肤表现同时或之后出现，极少数病人以生殖器损害为首发表现［4］。可出现的临床表现有外生殖器皮肤红肿、瘀点瘀斑、触痛，阴茎僵硬、颜色改变，睾丸炎、附睾炎、睾丸鞘膜积液、睾丸扭转、睾丸梗死等［4，34］。以上部分表现主要通过生殖器彩超来协助诊断，当病人出现典型皮损并伴有外生殖器中肿痛时应提高警惕，避免误诊。

5 消化系统损害

5.1 胃肠道损害胃肠道损害在HSP中较为常见，由于重力的作用好发于回肠部，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便，严重者可出现肠梗阻、肠套叠等急腹症［35］。部分病人以胃肠道症状为首发表现［36］，甚至可表现为孤立的消化道受累，而无特征性的皮损［37］，极易误诊。严重的消化道出血病人影像学检查通常无明显改变，表现为症状体征分离，因此入院后动态监测粪隐血试验具有重要意义。

有研究表明皮损位于腰部以上、临床表现具有明显的水肿［38］是HSP 伴胃肠道损害的危险因素。除此之外，中性粒细胞与淋巴细胞比率、平均血小板体积［39-40］可作为预测儿童HSP 伴消化道受累的生物标志物。

5.2 胆囊损害HSP 导致胆囊损害极少见，Hashimoto 等［41］报道了1 例75 岁男性HSP 并发胆囊穿孔的病例，术后病理显示：血管壁炎细胞浸润，胆囊壁出血穿孔。Hoffmann等［42］报道了1例53岁男性HSP致胆囊损害，表现为急性非结石性胆囊炎，胆囊切除术后病理表现为血管炎损害。国内杨永林等［43］报道了1 例15 岁男性HSPN 合并胆囊出血、坏疽，术后病理提示：慢性胆囊炎急性发作（坏疽性），部分胆囊壁有小血管炎。以上提示在临床中，当HSP 病人出现上腹部不适、后背放射痛、腹部包块等表现时，应及时完善腹部彩超、CT，避免延误病情。

5.3 肝脏损害HSP 累及肝脏者较为少见，主要表现为纳差、恶心、呕吐、肝区不适等，实验室及影像学检查无特异性改变。刘晓东等［44］研究发现HSP合并肝损害约为7.3%，从出现皮疹至发现肝损害时间为3 d 至1 个月，所报道的11 例病人中，肝区叩击痛及纳差各2 例，出现肝大体征8 例，11 例丙氨酸基转移酶升高，10 例伴有心脏改变，1 例在治疗1 个月后发展为肝硬化。Rosti 等［45］研究发现约10.0%的HSP 病儿出现肝酶异常，后期随访中又逐步恢复正常。因其起病隐匿，症状轻微，极易忽视，在皮损恢复期也应该密切关注肝脏病变，避免出现肝硬化等导致预后不良。

5.4 胰腺损害HSP 可累及胰腺，部分病人以急性胰腺炎为首发症状［46］，临床表现为持续性的上腹疼痛、呕吐等，实验室检查出现血清/尿淀粉酶水平升高，腹部CT 可见胰腺弥漫性肿胀，糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白治疗有助于缓解病情［47］。大多数病人为轻型胰腺炎，但仍有20.0%可发展为重症胰腺炎［48］，病情危重，致死率高，故在HSP 病人出现呕吐、持续性腹痛时，应常规检查血尿淀粉酶及腹部CT，避免误诊。

6 呼吸系统损害

HSP 伴呼吸系统损害极其罕见，国内外鲜有报道。Zheng 等［49］报道了一例以大疱性皮疹及肺结节为首发表现的12岁女性HSP病儿，静脉注射皮质类固醇缓解了上述症状。Ito等［3］报道了1例33岁男性HSPN 伴有弥漫性肺泡出血的病人，使用糖皮质激素、环磷酰胺和血液透析治疗有效。Pietro 等［50］研究发现HSP 伴肺损害中，最常见的表现为弥漫性肺泡出血，胸片结果有双肺弥漫性浸润、肺纹理增加、肺实变、肺间质改变、胸腔积液等，肺泡出血的检查金标准为支气管肺泡灌洗，几乎所有肺出血的病人都有肾损害，后期随访的23 例病人中4 例死亡，其余肺部受累者症状均消退。综上，HSP 累及肺部严重者可危及生命，故早期的诊断治疗并同时监测肾功能至关重要。

7 血液循环系统损害

HSP 致心脏损害较为少见，可能是由于循环免疫复合物沉积于心肌小血管内，导致心肌水肿、出血、受损。心脏受累以心电图、心肌酶异常最为常见。Yılmaz等［2］研究16例HSP伴有心脏损害的病人中，主要体征为胸痛、呼吸困难、心律失常、心脏杂音及心力衰竭。心电图异常表现为：Ⅱ型房室传导阻滞、室性早搏、房性早搏、心肌缺血、心肌梗死等。部分病例心肌酶异常升高。心脏损害多发生于混合型过敏性紫癜，受累的器官越多，越容易伴有心脏损害，成年病人预后更差。以上提示在HSP 病程中，应同时关注病人有无心前区不适等症状，动态监测心肌酶、心电图、超声心电图等，必要时完善心脏MRI进一步明确诊断。

8 神经系统损害

神经系统症状可为HSP 的首发症状，常见的表现有意识改变、抽搐、视觉异常、言语障碍、吉兰-巴雷综合征、腓肠神经病变、臂丛神经病变、面瘫等，严重的中枢神经系统受累可出现癫痫发作、脑水肿、脑出血和可逆性后部脑病综合征，少部分病例可出现永久性的中枢神经系统损伤［5，51］。HSP 伴中枢神经系统损伤的机制不明，与病毒性脑炎病人相比，前者在血清和脑脊液中产生了更高的抗磷脂抗体，由此推测可能与其相关［52］。早期检查脑脊液常规及生化、脑电图、肌电图、神经电生理、头颅核磁等可协助诊治。

9 其他

HSP除了累及上述器官外，还可损害眼部，影响听觉等。Ragkousis 等［53］报道了1 例46 岁四肢躯干紫癜、双侧视力下降、肾功能异常的男性病人，后诊断为HSP 伴有前部缺血性视神经病变，经过甲泼尼龙和环磷酰胺治疗后症状消失。Pan 等［6］报道了一例21岁的HSP伴有双侧囊状黄斑水肿、视网膜出血的男性病人，使用糖皮质激素治疗后黄斑水肿反复发作，后眼内使用抗血管内皮生长因子后症状消失。Bucak 等［54］研究发现HSP 可能会引起儿童听力丧失以及前庭功能障碍。

综上所述，HSP 在临床中绝大多数以单纯性的皮疹就诊，此时可能尚未出现其他器官损害的相应症状，合并胃肠道及肾脏损害的预测因素应当引起足够的重视。男性、发病年龄≥6 岁、持续存在的皮损、伴有胃肠道损害、中性粒细胞与淋巴细胞比率、血小板分布宽度、红细胞分布宽度、纤维蛋白原、C反应蛋白、免疫球蛋白G 可能是HSP 伴有肾脏损害的危险因素；皮损位于腰部以上、临床表现具有明显的水肿、中性粒细胞与淋巴细胞比率、平均血小板体积是HSP 伴胃肠道损害的危险因素。以上结果仍有部分分歧，仍需要多中心、大样本的随机对照试验来进一步验证。

此外，有少部分病人除了累及常见的器官外，还可以出现肌肉、胆囊、胰腺、肝脏、输尿管、膀胱、外生殖器、肺、心脏、神经中枢、眼等器官受累的相应表现，甚至以此为首发症状、后期致死等。故要求临床在诊治HSP 过程中，应充分认识疾病发生、发展及可出现的并发症，细致查体、完善恰当的辅助检查，必要时请多学科会诊，制定个体化治疗方案，动态监测、定期随诊，提高病人的生存质量。