风湿性多肌痛误诊为类风湿关节炎六例临床分析

李 岚,焦付达,赵金梅

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)是一种常见的病因不明的炎症性疾病,好发于50岁以上人群,女性患病率高于男性[1-2]。主要临床表现为肩颈部、手臂近端、骨盆带近端和大腿近端出现疼痛、僵硬,并伴有全身炎症反应,该病临床表现多样化,缺少特异性实验室检查指标,极其容易被误诊为多发性肌炎、上呼吸道感染、风湿性关节炎等疾病[3-4],导致患者病情加重,使疾病预后不良[5]。本研究对2020年3月—2023年3月我院收治的6例被误诊为类风湿关节炎(RA)的PMR的病例资料进行分析,探讨其误诊为RA的原因及防范误诊措施,提高医生的诊断及治疗水平,减少误诊、漏诊发生。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例中男2例,女4例;发病年龄56～75(62.76±3.03)岁,其中56～66岁4例,67～75岁2例;病程1～36(9.74±2.67)个月。

1.2 临床表现及诊治经过

本组4例无明显诱因出现多处外周关节轻微疼痛持续1个月～1.5年,疼痛加剧3 d入院治疗。临床症状:皆表现为外周多个关节疼痛及出现四肢僵硬,活动时加剧,主要见于双手近端指间关节、双侧肩关节、腕关节及膝关节疼痛,晨起时出现僵硬,晨僵时间>45 min,并伴有一定的活动受限。查体:体温<37.5 ℃,心率68～100/min,呼吸18～20/min,心肺无明显异常;自觉全身不适,颈椎无侧弯,颈部旋转时双侧肌肉略微胀痛,双肩部轻压痛,双侧肩关节外展受限,外周关节出现轻微肿胀,上肢抬举受限,肌张力正常;实验室检查:白细胞(8.7～15.3)×109/L,C反应蛋白5.7～14.6 mg/L,中性粒细胞0.83～1.26,红细胞(4.2～5.3)×1012/L,血红蛋白96～118 g/L,红细胞沉降率(ESR)99～117 mm/h;抗核抗体为阴性,补体及免疫球蛋白无异常。影像学检查:1例双腕关节X线显示无异常,双侧肩关节周围肿胀及左手指间关节滑膜炎各3例。根据患者临床症状及相关检查结果,拟诊RA收入我院。

本组2例颈肩部肌肉僵痛,全身关节痛,并伴有发热症状1月余入我院诊治。临床症状:皆表现为肩颈部肌肉及四肢出现对称性疼痛僵硬,晨起时加重,同时出现发热、咽痛,发热以中低热为主,有全身无力感。体征:体温37.6、38.2 ℃,心率72、100/min,呼吸28、34/min,心肺无明显异常;自觉全身不适,肩颈部活动略受限,肩关节出现肿胀,上肢肌力Ⅴ级,臂丛神经牵拉试验阴性;实验室检查:白细胞(9.13～17.15)×109/L,C反应蛋白6.7～13.6 mg/L,中性粒细胞0.91～1.16,红细胞(4.3～5.2)×1012/L,血红蛋白100～119 g/L,ESR 87～105 mm/h;抗核抗体为阴性,补体及免疫球蛋白正常。影像学检查:2例磁共振成像显示双侧肩关节肿胀,1例右侧手腕关节滑膜炎。根据患者疼痛关节对称和相关检查结果,拟诊RA收入我院。

2 结果

2.1 误诊情况

本组均误诊为RA,误诊时间9～50 d(32.94±10.07)d。

2.2 确诊及治疗经过

本组4例因无诱因出现多处外周关节持续性轻微疼痛,疼痛加剧入院治疗,4例中2例就诊于当地乡镇卫生院,初诊为RA,应用非甾体类抗炎药及中药联合治疗,同时使用麝香关节止痛膏后症状得到缓解,后又出现,遂来我院就诊;4例中2例就诊于我院门诊,初诊为RA,进行治疗后,关节疼痛及临床症状无改善,入院治疗。4例均予非甾体抗炎药、理疗及中药等进行治疗,症状未改善。行磁共振检查发现患者双手近端指间关节、双侧肩关节、腕关节及膝关节处均无侵袭或破坏性病变;类风湿因子及抗核抗体阴性,抗环瓜氨酸肽抗体阴性,抗角蛋白抗体阴性;无肌力减退现象。4例均使用小剂量糖皮质激素治疗7 d后有效,详细询问患者PMR家族史,参考文献[6]诊断标准最终确诊为PMR。

本组2例颈肩部肌肉僵痛,全身关节痛,并伴有发热症状入我院诊治。其中1例自认为是RA,自行用药(具体不详)后症状稍有缓解,遂来我院就诊;另1例在门诊按RA治疗后无效,入院治疗。2例入院后拟诊为RA,接受非甾体抗炎药及中药治疗1个月后,关节疼痛及临床症状均未明显改善。进一步完善磁共振检查发现患者肩颈部及双上肢无侵袭或破坏性病变;类风湿因子及抗核抗体阴性,抗环瓜氨酸肽抗体阴性,抗角蛋白抗体阴性;无肌力减退现象。2例均使用小剂量糖皮质激素治疗10 d有效,详细询问患者PMR家族史,参考文献[6]诊断标准最终确诊为PMR。

2.3 治疗和预后

确诊为PMR后,给予泼尼松10～30 mg/d口服,每天1次,同时根据病情联合非甾体抗炎药或不同的免疫抑制剂,4例联合甲氨蝶呤每周10 mg,2例联合雷公藤多苷20 mg,3/d治疗,所有患者治疗1周后症状明显改善,治疗2～4周后ESR下降至正常且症状消失,继续给予泼尼松5～10 mg/d维持治疗,门诊随诊。对患者随访6个月,每4周1次,6例均疗效良好,根据患者个体间具体疗效适当调整药物剂量。

3 讨论

3.1 疾病概述

PMR好发于老年人,属于慢性炎性疾病,具有家族聚集倾向,主要以四肢近端和躯干部位肌肉疼痛及僵硬为主要临床特征,属系统性血管炎的范畴[7-8]。该病的病因无明确定论,相关学者发现,感染是诱发PMR发病的原因之一,ESR和C反应蛋白等指标与患者临床症状呈正相关[9-10]。PMR发病率女性是男性的2～3倍,且随着年龄增长发病率逐渐升高[11-12]。一般PMR患者使用小剂量糖皮质激素治疗后效果明显[13]。目前临床根据发病年龄、临床特征、ESR、免疫学指标检查、小剂量糖皮质激素应答反应等来诊断PMR较容易[14-15]。本研究6例误诊为RA的PMR患者,确诊后接受口服泼尼松,同时根据病情联合非甾体抗炎药或不同的免疫抑制剂治疗,1周后症状明显改善,2～4周后ESR下降至正常且症状消失,预后较好。

3.2 鉴别诊断

PMR患者仅表现为颈部、肩胛带及骨盆带肌肉明显疼痛和僵硬,晨起时加重,疼痛呈对称性,临床表现具有多样性,缺乏其特殊的临床症状,肌张力无异常,部分患者存在疾病家族史[16-17]。PMR患者使用了非甾体抗炎药及中药等进行治疗后无显著效果,磁共振发现患处无侵袭或破坏性病变,查类风湿因子及抗核抗体阴性,抗环瓜氨酸肽抗体阴性,抗角蛋白抗体阴性,无肌力减退现象,使用小剂量糖皮质激素治疗有效,即可诊断为PMR[18-19]。因PMR起病隐匿,临床症状多样化,与RA具有相似的临床症状,容易误诊为上呼吸道感染、多发性肌炎、RA等疾病[20]。本研究6例PMR均被误诊为RA。RA是临床常见的典型慢性自身免疫异常疾病,常表现为多小关节疼痛肿胀、晨僵及关节功能异常,且若不及时医治,后期容易导致关节畸形[21-23]。RA的临床症状与PMR相似,两种疾病容易混淆,但前者检查可见骨质破坏,而后者虽可有关节肿痛,但无关节破坏,可加以鉴别。RA一般仅结合患者临床症状、体格检查、抗环瓜氨酸肽抗体及类风湿因子结果等即可诊断;而结合X线检查、关节超声检查、关节磁共振检查及小剂量糖皮质激素应答反应即可诊断PMR。

3.3 误诊原因分析

1)缺乏对疾病认知,思维局限,综合能力欠缺:患者方面,部分患者对PMR不了解,以为是长期劳作及受湿引起的关节疼痛,自行用药,影响病情判断,致误诊;医生方面,PMR起病隐匿,少数经验不足的医生对本病不了解,在诊断和治疗的过程中未将PMR纳入考虑范围;部分医生因思维局限,容易将PMR误诊为常见疾病,而且未完善相关检查,因此得出错误的诊断;医生的整体分析能力较弱,未全面分析患者的症状及体征,受到初诊医生错误诊断的影响,未进行必要的医技检查,容易导致误诊。2)临床表现不典型:本组6例均无诱因出现多处关节疼痛入院治疗,疼痛关节不固定,呈对称性、全身性,晨起时加重,初诊医生对PMR的警惕性不高,因远端关节疼痛部位症状显著而误诊为RA[24-25]。3)询问病史不详细:医生对患者家族史、疼痛特征询问不全面,仅仅根据患者的主诉来诊断,导致发生误诊。PMR的发病与家族史有关[26]。本研究中有家族史2例。4)临床检查未完善:PMR无特异性的实验室检查指标,需要临床症状结合X线检查、关节超声检查、关节磁共振检查及ESR等指标来鉴别诊断,部分基层医院条件有限,对PMR的诊断具有一定的局限性,导致误诊发生。5)用药不规范:不规范使用抗生素、非甾体抗炎药是PMR误诊重要原因,一些医生主要用上述药物治疗关节肌肉疼痛,患者一旦有所好转,则误认为治疗有效,导致错误诊断[27-28]。

3.4 防范误诊措施

1)拓展临床思维:在诊断过程中,应摒弃单一思维,全面评估病情,要考虑到有可能的疾病。2)增加对疾病认识:科室可以通过学术会议增加医生对疾病的知识,加强理论知识的学习,减少误诊的发生。3)详细询问病史:不能单纯根据临床症状以及检查结果诊断。有必要详细询问家族史、遗传史,进一步完善相关检查,从多个角度分析病情,最后进行综合分析来诊断。

总之,PMR临床表现多样化,缺少特异性实验室检查指标,极其容易误诊为RA。临床上需要加强医生对该疾病的鉴别诊断能力,诊断前要全面思考,完善相关检查,减少PMR误诊或漏诊的发生。