腹腔镜下骶棘韧带固定联合高位骶韧带悬吊术治疗中盆腔器官脱垂临床分析

杨雅静,周留林,宋文武,王 君,印慧琴,杨纪实

(蚌埠医科大学附属泰兴临床学院 1.妇产科,2.中医妇科,江苏 泰兴 225400)

各种导致女性盆底支撑组织薄弱的因素均可以引发盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP),随着近年来不断加剧的人口老龄化,盆腔器官脱垂发生率与病人前往医院就诊率总体呈不断上升的趋势[1]。盆腔器官脱垂好发于经产女性和已婚女性,且其发病率与病人分娩次数成正相关性。其中,以中盆腔器官(阴道顶部、子宫)脱垂为最常见,它不仅严重影响广大病人的生活质量,而且对病人的心理和精神均有较大的困扰[2-3]。阴式全切是治疗盆底功能障碍性疾病的主要手术方式,而单纯、传统的阴式切宫,使阴道顶端支持结构缺损,导致膀胱、直肠及阴道顶端程度不同的脱垂[4]。近年来,高位宫骶韧带悬吊术、阴道骶骨固定术和经阴道骶棘韧带固定术成为解决上述情况的最常用方式。我科自2020年开始开展腹腔镜下骶棘韧带固定联合骶韧带高位悬吊术治疗中盆腔器官脱垂临床研究,迄今已完成32例,且临床效果满意。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月至2022年5月我院收治的中盆腔器官脱垂并行腹腔镜下骶棘韧带固定联合高位骶韧带悬吊术病人32例,其中子宫切除术后阴道穹窿脱垂1例,子宫脱垂31例,年龄34～77岁,其中,19例病人为绝经后妇女。怀孕次数1～5次;生产次数1～4次。11例伴有阴道后壁脱垂,9例伴有阴道前壁脱垂,1例合并有张力性尿失禁,1例合并有会阴体裂伤,11例合并有子宫肌瘤,6例合并有高血压病人。根据盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)进行盆腔器官脱垂程度评估[5],32例病人中,Ⅱ°脱垂者7例,Ⅲ°脱垂者23例,Ⅳ°脱垂者2例。术中同时切除全子宫者31例,同时行阴道前壁修补术者5例,同时行阴道后壁修补术者4例,行会阴体修补术者1例,行尿道中段折叠术者1例。本研究经我院医学伦理委员会伦理审查获得通过。

入选标准:(1)经妇科检查证实为子宫脱垂或阴道穹窿病人;(2)充分知情同意后方可入组;(3)根据盆腔器官脱垂定量分度法进行评估脱垂程度为Ⅱ°～Ⅳ°病人。排除标准:(1)合并有严重内外科疾病不适宜手术的病人。(2)有生殖系统急性炎症期的病人。(3)体质量指数(BMI)>40的病人。(4)经1 h尿垫试验隐匿性尿失禁病人。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 入院后,完善各项检查并常规擦洗阴道,有明显阴道黏膜萎缩的病人可以涂抹雌激素软膏于萎缩的阴道黏膜上。对于合并有黏膜溃疡病人,经治疗溃疡痊愈后再实施手术。

1.2.2 手术步骤 所有病人均采用全麻,并取膀胱截石位于手术台上,常规消毒后铺单。对于那些合并阴道前壁脱垂Ⅱ°～Ⅳ°、阴道后壁脱垂Ⅲ°～Ⅳ°、会阴体裂伤、张力性尿失禁的病人,在行阴道残端悬吊术之前先行阴道前、后壁桥式修补、会阴体修补术、尿道中段折叠术。完成阴道手术后安置杯状举宫器,向前向病人左侧举起子宫。充分暴露道格拉斯窝,识别右侧骶韧带及右侧输尿管走行,沿右侧输尿管内侧1～2 cm打开后腹膜暴露骶棘韧带内侧缘。自骶韧带子宫附着部位起,沿右侧骶韧带超声刀打开直肠旁间隙,切口长8～10 cm。分离钳提起右侧骶韧带,沿右侧骶韧带钝锐性向前向下向外拨开周围组织,渐渐达间隙底部。向下压梨状肌,向外拨开子宫主韧带,即可见起自骶尾骨止于坐骨棘呈扇型分布的骶棘韧带,坐骨棘的确认可以通过分离钳触碰,有明显的骨质感位置即为坐骨棘,或者助手在台下自阴道触摸坐骨棘,台上进一步确认坐骨棘所处位置。于骶棘韧带内侧段的上缘,用7号丝线垂直缝合1～2针,深3～5 mm。不打结,缝针暂时不脱离缝线。常规切除子宫(根据病人要求可同时切除双侧附件或输卵管),可吸收缝线缝合阴道残端,将穿过骶棘韧带的不可吸收7号丝线穿过阴道顶端(勿缝穿黏膜层)并打结,不宜张力过大。7号非吸收外科手术缝合线从距骶骨附着处下2 cm处骶韧带进针并打结,继续自身折叠式缝合至阴道残端骶主复合体后收紧并打结,以缩短骶韧带,不宜张力过大,以阴道顶端活动度达1～2 cm为宜。骶韧带缝合时需在韧带内缝合,进出针方向需沿着韧带方向或骶骨平行方向并避免缝合至韧带外侧的神经及梨状肌等结构,注意避免从内侧往外侧缝合。

1.2.3 术后处理 根据术中不同情况,保留导尿管1～3 d,术后给予抗生素预防感染24～72 h。分别于术后1、3、6、9、12个月定期门诊访视,了解阴道内有无肿块脱出感,阴道残端愈合情况,常规妇科检查,评估盆腔器官脱垂恢复情况。

1.3 疗效评定

主观治愈定义为病人术后没有任何中盆腔器官脱垂自觉症状;客观治愈定义为病人术后妇科检查行POP-Q分度为0度[6]。

2 结果

所有病人术中情况顺利,手术中病人出血50～150 mL,手术时间90～150 min。1例缝合骶棘韧带时发生盆底血管损伤,双极电凝止血后出血停止。无输尿管、肠管损伤等其他并发症发生。术后胃肠功能恢复时间1～3 d,保留尿管时间1～3 d,住院时间4～9 d。2例术后臀部疼痛不适感,下肢感觉及肌张力均正常,外阴感觉无异常,未作特殊处理,疼痛不适感在术后3～4 d后自行缓解。术后随访时间1～24个月,所有病人均无中盆腔脱垂症状,无尿潴留和尿失禁等不适主诉,经妇科检查POP-Q分度均为0度,主观、客观治愈率为100%。13例病人术后3～6个月开始性生活,无性交困难和性交痛等不适主诉。

3 讨论

3.1 术式的安全性、可行性

DELANCEY等[7]提出了盆底支持结构三水平理论,其中由主骶韧带复合体构成的顶端支持(即第一水平)是盆底最重要的支撑结构,它主要维持子宫和阴道上1/3 的正常位置。盆底支持结构第一水平出现薄弱就会造成以子宫或穹窿脱垂及肠膨出和道格拉斯窝疝形成为特征的中盆腔缺陷[8]。骶棘韧带位于盆腔后半部,其位置恒定而粗壮有力,是阴道残端悬吊的有效附着点[9]。骶棘韧带悬吊是将阴道顶端悬吊于骶棘韧带上,并且将阴道上段提高至肛提肌板水平上方,从而达到治疗中盆腔器官脱垂的目的;文献报道骶棘韧带悬吊治疗中盆腔器官脱垂,其短期临床有效率可以达到90%以上[10-11]。骶棘韧带在盆腔后侧壁,位置比较深,经阴道入路行骶棘韧带悬吊术,暴露困难且需要使用特殊的缝合器械,缝合时主要靠术者触摸引导下进行,易并发坐骨神经损伤和阴部内血管、骶丛血管损伤出血[12]。文献[13]报道,经阴道入路骶棘韧带悬吊大约4.3%的病人血管损伤出血而需要输血,约3%病人出现坐骨神经损伤,高达10%病人出现发热。随着腹腔镜技术的飞速发展和医疗器械的日新月异,腹腔镜在盆底结构重建手术中逐步得到应用。与经阴道入路骶棘韧带悬吊术相比,腹腔镜下骶棘韧带悬吊术具有术野暴露好、缝合可直视下进行、损伤坐骨神经概率小、容易止血等优点,同时腹壁创伤小,术后疼痛轻、恢复快,可接受性强[6]。

宋佼洋等[14]研究发现,坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可达到166.6 N,这就为高位子宫骶韧带悬吊术式治疗中盆腔器官脱垂提供了理论依据。治疗中盆腔缺陷最主要的是恢复其顶端支持结构。高位骶韧带悬吊术遵循着自身组织修复与重建的原则,利用宫骶韧带折叠缝合固定从而加固阴道顶端支撑,达到修复中盆腔缺陷的目的。高位宫骶韧带悬吊将阴道顶端悬吊至坐骨棘以上水平,既能恢复顶端解剖位置,又能保留阴道深度。腹腔镜下直视下术者可以非常容易了解输尿管、直肠及血管解剖,从而减少了输尿管、直肠及血管损伤等术中并发症的发生。腹腔镜骶棘韧带悬吊术联合高位宫骶韧带悬吊术治疗中盆腔器官的脱垂,结合了两者的优点,同时使阴道顶端悬吊更有力、更稳固。

本研究32例病人手术均顺利完成。手术中病人出血为50～150 mL,手术时间90～150 min。1例缝合骶棘韧带时发生盆底血管损伤,双极电凝止血后出血停止,未发生其他术中并发症。术中未发生其他并发症如输尿管、直肠等。2例术后臀部疼痛不适感,下肢感觉及肌张力均正常,外阴感觉无异常,未作特殊处理,疼痛不适感在术后3～4 d后自行缓解。表明腹腔镜下骶棘韧带固定联合高位宫骶韧带悬吊术治疗中盆腔脏器脱垂安全、可行。

3.2 手术技巧

沿右侧输尿管内侧1～2 cm打开后腹膜暴露骶棘韧带内侧缘。自骶韧带子宫附着部位起,沿右侧骶韧带超声刀打开直肠旁间隙,切口长8～10 cm。分离钳提起右侧骶韧带,沿右侧骶韧带钝锐性向前向下向外拨开周围组织,渐渐达间隙底部。向下压梨状肌,向外拨开子宫主韧带,从而充分暴露骶棘韧带,将阴道顶端悬吊在右侧骶棘韧带上,这样的手术路径手术剥离面相对变小了许多,并且这个位置为疏松组织,避开主要的神经区域和阴部血管,减少神经损伤和大出血的风险。缝合骶棘韧带是手术的关键在于缝合宽度及深度必须掌握得当。缝合太浅,可能导致强度不够,容易造成韧带撕裂直接造成手术失败;缝合太深可能损伤骶骨侧方和骶棘韧带后方的血管和神经从而导致大出血或手术后臀部不适。我们的经验是缝针缝过骶棘韧带的宽度达1/2以上为宜,缝针穿过后可轻轻提拉缝线,了解韧带缝合部位的宽度、深度,评估缝线能否从骶棘韧带上撕脱,确定缝合的强度及可靠性。缝阴道顶端的时候,深度必须足够,需穿过已经缝合关闭的阴道前壁及后壁全层,缝合才会更加牢固、不容易撕脱;但是,禁止缝线从已经关闭的阴道残端的可吸收线下方穿过,防止阴道残端感染和缝线暴露。7号非吸收外科手术缝合线从距骶骨附着处下2 cm处骶韧带进针并打结,继续自身折叠式缝合至阴道残端骶主复合体后收紧并打结,以缩短骶韧带,不宜张力过大,以阴道顶端活动度达1～2 cm为宜。骶韧带缝合时需在韧带内缝合,进出针方向需沿着韧带方向或骶骨平行方向并避免缝合至韧带外侧的神经及梨状肌等结构,注意避免从内侧往外侧缝合。

3.3 临床疗效

腹腔镜骶棘韧带固定联合高位宫骶韧带悬吊只需缝合一侧的骶棘韧带内侧段和阴道顶端并将同侧的骶韧带骶韧带根部折叠连续缝合骶韧带至阴道残端附着处即可达到很好的疗效。成星函等[15]研究结果显示:腹腔镜骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂病人9例,术后随访1～8个月,主观、客观治愈率均为100% (9/9)。均无阴道顶端脱出症状和体征,无尿潴留和尿失禁,2例已开始性生活,无性交困难和性交痛主诉。徐惠成等[6]对29例腹腔镜下骶棘韧带固定术治疗子宫阴道残端脱垂的病人术后第1、3个月随访,结果显示:所有病人的主观症状如阴道异物感和下坠感消失都得到明显改善,主观治愈率达到100%。阴道顶端和子宫按照POP-Q分度法均为0度。提示腹腔镜下骶棘韧带固定术安全有效,可达到与经阴道手术相同的疗效。本研究32例病人手术全部顺利完成。术后肛门排气时间1～3 d,保留尿管时间1～3 d,术后住院时间4～9 d,出院时大小便均正常。手术后随访时间1～24个月,所有病人均无阴道异物感和下坠感,按照POP-Q分度经妇科检查提示POP评分均为0度,客观治愈率和主观治愈率全部为100%,13例病人于术后3～6个月开始性生活,无性交困难和性交痛等不适主诉。本研究结果与上述研究基本相一致,说明腹腔镜下骶棘韧带固定联合高位宫骶韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂临床疗效显著。

综上所述,腹腔镜下骶棘韧带固定联合高位宫骶韧带悬吊治疗中盆腔器官脱垂,具有相互协同及双重支撑阴道顶端的作用从而降低了手术后复发的概率,病人的生活质量得到了极大提升;其方法安全、可行、临床疗效确切的特点,是治疗中盆腔脏器脱垂者的又一选择。