基于客观结构化临床考试的护理专业学生临床思维能力培养研究

徐贵霞,李秀川,刘春芳,周 彤

(蚌埠医科大学第一附属医院 1.护理部,2.肿瘤外科,3.心血管科,安徽 蚌埠 233004)

1975年,英国HARDEN等[1]提出医生临床技能评测的客观结构化考试(objective structure clinical examination,OSCE),OSCE是一种多元化考核方式,其具体包括笔试、口试、标准化病人(standardized patient,SP)[2]等若干个不同的循环考试站点。OSCE作为一种基于专业技能的评估工具,在国内外医学领域广泛应用,特别是在医学实习生的教学评估和技能竞赛中[2-5]。经过四十多年的发展,OSCE模式在国外医学领域得到广泛应用,并逐渐从医学领域过渡到护理教育领域,以综合评价护理人员护理综合能力和水平,此后逐渐成为最有效且应用最广泛的护理人才临床综合能力评价工具之一[6]。20世纪90年代初,OSCE模式引入我国,主要用于医学生考核,取得了良好的效果[7],但在我国护理教育领域起步较晚,目前,在护理教育方面,我国大部分护理学校都借鉴该评估模型对临床护理综合能力进行评估,认为客观结构化的临床考试在培养学生的沟通能力、临床实践能力等方面起到了很好的作用[8]。护理临床思维能力是护理临床思维与护理人员临床实践相结合的桥梁[9-10]。临床实习是护生理论联系实际,巩固和提高所学知识的重要阶段。它是培养专业素质、提高技术水平、培养工作能力的一个综合性教学环节。这是成为一名合格的护理工作者的唯一途径[11]。根据欧美军等[12]研究,新入职护士核心能力评价结果中,临床思维能力得分最低。FLANDERS等[13]认为,在复杂的医疗环境中,新入职护士很难做出最佳的护理决策,需从护生阶段加强对护理临床思维的培养。目前国内外对于见习护生、实习护生开展的OSCE培训报道较少,本研究期望通过提供一种有效的培训方法,进而提高护理学专业学生临床思维能力,推进护理学本科实践课程改革。

1 资料与方法

1.1研究对象

通过方便抽样的方法选取2019-2020年进入本院实习的本科护生48名作为研究对象,其中2019年本科护生22名作为对照组,均为女生;2020年本科护士26名作为实验组,其中女生24名,男生2名,2组一般资料具有可比性(见表1)。实习期结束后进行统一的理论考试和临床案例分析形式的技能考试。

表1 2组护生一般资料比较

1.2纳入标准与排除标准

纳入标准:(1)来我院实习的全日制护理本科生;(2)实习周期为10个月。排除标准:(1)实习周期不足10个月;(2)中途转入或转出实习者;(3)各种原因终止实习者。

1.3研究方法

1.3.1 对照组 为使学生更快适应临床,熟悉环境,实习开始前有2周的见习期,见习期结束后带教老师采用临床路径方式带教,学生在带教老师指导下进行每周一次的理论授课和技能操作示范的带教及技能练习,按实习大纲完成相应的实习任务。

1.3.2 实验组 2周见习期结束后采用OSCE模式进行带教,每批同学在一个科室轮转期间,对其进行一个案例OSCE的考核培训,实习期内每位同学共培训10个案例。OSCE带教模式具体介绍如下。

1.3.2.1 制定护理专业学生OSCE的培训方案 组建OSCE院内团队,计划和设计OSCE。挑选临床科室中有代表性的病例编写OSCE案例库。抽调院内职称为副主任护师及以上的护理人员10人组成OSCE带教及考核团队,负责OSCE考核模式的培训工作,SP由每个科室的带教老师担任,前期已进行每周一次,为期1个月的集中培训,经过规范化、系统化的培训,能够准确表达临床病人的实际临床问题。

1.3.2.2 OSCE模式带教要点 (1)护生进入临床科室后,该科带教老师介绍病区环境、规章制度,熟悉病区的护理常规和工作职责。(2)每周进行一次集中理论授课和操作培训,使护生熟悉掌握实践科室常见典型案例的知识点。(3)各实习科室组织教学查房,由护生报告病例,进行护理评估和小讲课。(4)在科室实习后期,由科室护士长和带教师在案例库中选择一个典型的案例,为护生组织一次OSCE模拟考核,考前向护生介绍各站点的设置和评分标准,考生须在规定时间内完成各站点考试。实习期间共进行10次模拟训练。

1.3.2.3 OSCE模式带教流程 第1周:主要介绍科室常见病种的护理要点等,安排专科知识的小讲课。第2周:重点培训护生掌握科室常见病的护理操作,带教老师示范标准的操作流程并进行实习答疑。第3周:在带教老师的指导下护生管理病人,行代责护的职责,使护生对病人疾病的治疗护理有一个整体的观念。第4周为考核周,前期指导护生组织一次教学查房或床边护理查房,评价护生对疾病的整体把握;然后组织本科护生进行OSCE站点考核。

1.3.2.4 OSCE站点设置 何璐[14]根据临床实际情况,将经典的OSCE模式进行简化,使之更加适用于临床护理流程与需要,本研究在此基础上将站点设置为5站(见表2)。

表2 OSCE站点设置

1.4评价指标和评价工具

1.4.1 实习期结束后护生理论成绩和技能考试成绩 理论考核采用传统的纸质试卷统一考核,总分100分;技能操作考核采用临床案例分析形式,技能项目从实习期间培训过的操作项目中随机抽取,辅以案例分析,保证公平公正,总分100分。

1.4.2 不同实习阶段临床思维能力 在实习开始前(见习期结束时),实习中期(实习5个月后),实习期结束时分别组织护生填写医学生临床思维能力评价表。该量表由宋俊岩[15]编制,用于调查临床医学生的临床思维能力,共3个维度24个条目,包括批判性思维能力6个条目、系统性思维能力11个条目和循证性思维能力7个条目。其内容效度为0.84,Cronbach′s α系数为0.91,重测信度为0.84。采用Likert 5级评分法进行赋值:非常好=5分,较好=4分,一般=3分,较差=2分,非常差=1分。满分为120分,换算成百分制,临床思维能力得分80～100分为非常好,60～<80分为较好、40～<60分为一般,20～<40分为较差,0～<20分为非常差。总分越高,代表临床思维能力越强[16]。

1.4.3 双向带教满意度评价 在每个轮转科室实习期结束后由所有入组护生根据所轮转科室的带教情况进行满意度评价,同时带教老师对学生进行实习表现满意度评价。调查表采用自制调查问卷,分为满意度调查老师版和满意度调查学生版,所有护生从带教能力、带教态度、带教方式、带教内容4个方面对带教老师进行评价;同时所有带教老师对所带教学生进行满意度评价。两版满意度调查问卷调查表均为20个条目,采用Likert 5级评分法进行赋值:很满意=5分,满意=4分,一般满意=3分,较满意=2分,不满意=1分,得分越高,带教满意度越高。80～100分定为优秀,60～<80分定为良好,<60分为差。

1.5统计学方法

采用t检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.12组护生理论成绩和技能考核成绩比较

实习后实验组理论和技能考核成绩均明显高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组护生理论成绩和操作技能考核成绩比较分)

2.22组护生临床思维能力比较

实习后2组护生批判性思维、系统性思维、循证思维能力均优于实习前(P<0.05),且实验组护生批判性思维、系统性思维、循证思维能力均优于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组护生临床思维能力比较分)

2.32组带教满意度比较

实验组护生对带教老师的带教方式、带教内容和教学能力总分的满意度评分高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表5)。实验组带教老师对实习护生的专业知识、专业态度、人文关怀、应急处理及实习表现总分的满意度评分明显高于对照组(P<0.01)(见表6)。

表5 护生对带教老师教学能力满意度评价分)

表6 带教老师对护生实习表现满意度评价分)

3 讨论

3.1OSCE模式有利于提高临床护生的理论和技能操作水平

本研究结果显示,实验组理论和技能考核成绩均明显高于对照组。OSCE模式弥补了传统实践教学的不足,积极开展了对病人系统的病情评估和体格检查的带教。本研究中实验组按照OSCE模式进行培训,在培训时就模拟了临床案例,在现场SP教学中,加深了对知识点的理解。在临床环境中,加强与病人的互动,从而使护生的理论知识更加扎实,动手能力、操作水平更加娴熟。本研究中,2组护生技能考核成绩普遍低于理论考试成绩,这与陈飘霞等[17]研究结果一致。本科护生对临床技能的掌握程度相对弱于理论知识,对于动手能力的培养关注度不够。可能由于在教学管理的过程中,各大院校教学中会不同程度地存在“重知识轻能力”的现象[18]。使本科护生过多的关注知识面的纵广深和临床思维能力,思维方法的培养,而忽视了基础动手能力的提高,造成部分本科护生眼高手低。

护生理论考试中有大量的案例分析题,充分考虑题目灵活性和实用性,技能考核中亦是辅以案例分析,将单一的护理操作放入病例中考察,促使护生全面准确地评估病人情况,从而做出正确的判断,指导技能考核过程,所以,护生理论和技能操作考核成绩亦是护生综合临床思维能力的体现。有研究[19-21]表明评判性思维直接影响护生临床实践水平,有利于临床决策等,本研究亦证明了此观点。

3.2OSCE模式有利于提高师生满意度

2组护生对临床带教的总体满意度均处于良好水平,经OSCE模式培养的护生在科室实习结束后对临床带教的总体满意度明显高于传统带教模式培养的学生。其中实验组护生对于老师带教方式、带教内容上满意度更高),2组护生在老师带教能力和带教态度方面得分差异无统计学意义,说明OSCE模式促使带教老师不仅仅局限于传统的带教方式,鼓励老师以更加灵活多变方式的带教,不断丰富带教内容,更加出色的完成带教工作。同时老师对护生实习的表现满意度评价达到良好以上水平,其中实验组护生在科室实习结束后的专业知识、专业态度、人文关怀能力、应急处理能力等均明显高于对照组,总分达到优秀水平。说明OSCE模式在教学满意度方面作用是双向的。

护理临床教学质量的好坏在某些程度上直接影响着护生临床实习的效果和结局,因此,临床实践的教学质量必须得到保证[22],这对临床带教老师的业务能力和职业素养提出了更高的要求。本研究中所有带教老师都通过了统一的培训和考核,专业技术本领过硬,足以满足临床带教的需要。同时实验组的护生采用OSCE模式进行培训,带教老师对实验组护生投入更多的时间和精力,使实验组护生获得了更多的自我认同感,价值感得到提升,OSCE模式加强师生之间的交流。在实习过程中,定期进行各种专业知识的讲座和培训,要求护生主动参与并成为学习的带头人,增强了护生动手能力。护生综合素质的提高亦提高了带教老师对实习生的满意度。

3.3OSCE模式可显著提高本科实习护生的临床思维能力

本研究中实验组和对照组的临床思维能力全部提高,实验组护生提高水平更明显,表示OSCE模式可有效提高本科护生的临床思维能力。甘蔚明等[23]研究表明,OSCE模式不仅能拓宽护士知识面,且能增加护士学习积极性[24],黄琛厦等[25]研究得到了相似的结论。本项基于客观结构化临床考试的护理专业学生临床思维能力培养研究也证实了这一结论。

另外,本研究中OSCE模式在本科护生实习带教上应用较少,护生对于该考核模式较为陌生,OSCE模式较为繁琐,护生对于OSCE考核模式的考核流程,考核场地不够熟悉,需要一定的时间适应。造成实习中期护生的系统思维能力提高不明显,系统思维主要考察护生的综合能力,表现为对病人病情的整体把控,可能与实习中期大部分护生尚没有形成完善的知识系统体系有关。实习后期护生对于新的培训和考核模式已经适应,临床实习也渐入佳境,同时面临毕业考研或者找工作的压力使得护生对于临床理论和技能的学习需求更加迫切,使护生参与学习的积极性和主动性更高,学习更有效率。同时长时间的实习知识和经验的积累,实习心态的改变在临床工作中不再束手束脚,临床思维能力提高也更明显。另外实习后期实习的新鲜感消失,难免有护生会出现倦怠心理。所以应积极引导实习过程中的培训和考核与护生不同阶段的需求相适应,一方面减轻实习后期护生对实习任务的懈怠心理,另一方面更有效提高护生的实习效果,提高临床思维能力,为以后的临床工作与学习打下良好的基础。

2组护生在实习前中的临床思维能力各维度与同类研究[26-28]相比较低,且以系统性思维能力[29]差别显著,可能与本项研究样本量较小且单一,代表性不够有关。同时研究场所为一省级甲等综合性医院,实习护生接触病人病种多,病情重,增加了实习压力,造成护生实习过程中适应较慢,从而影响实习信心,放不开手脚。医疗活动也是一个评估、诊断、计划、实施、评价的动态过程[26],护生进入临床前缺乏相应的培训则难以适应,即可能与学校的培养方式和实习前缺乏培训有关。

OSCE考核方式与传统方式相比费时费力,需要一个团队的团结协作来保证考核的顺利进行。本研究为护理学专业学生临床思维能力的提高提供了一种有效的培训方法,应继续探索合适的方法推进护理学本科实践课程改革。

本研究仅仅聚焦于护理本科的护生,OSCE模式对于其他学历的护生临床护理思维能力的提高效果有待进一步研究。护生在临床进行OSCE培训和考核的过程中,缺乏护生实习过程中相应的质量监控措施,可能会造成实验组护生OSCE培训不足,从而影响研究效果。