5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练在呼吸衰竭行机械通气病人中的应用研究

宋彩玲,黄 敏,孙 伟,王莹莹,张祝娟,赵梦黎

(安徽省阜阳市第二人民医院1.护理部,2.重症监护室,236000)

呼吸衰竭(RF)由多种疾病继发而来的可以引起生理功能和代谢紊乱的一组临床综合征,是临床常见的危急重症,机械通气成为RF病人抢救的重要手段[1]。但是长期使用机械通气会引起呼吸机相关性肺炎(VAP)[2]、呼吸肌疲劳[3]、导致撤机困难或者延迟[4]等问题,严重影响病人预后。因此,临床对RF行机械通气病人进行撤机前干预,有重要意义。研究显示[5]通过对ICU机械通气获得性肌无力病人进行呼吸肌干预训练,能改善肌力水平,显著减少其机械通气的时间,提高病人生活质量。渐进抗阻呼吸训练在改善慢阻肺病人呼吸功能上效果显著,优于传统的呼吸训练[6],渐进阻力呼吸训练也在一定程度上缩短了呼吸机依赖病人的脱机时间[7],5S健康教育[8]最初主要应用于管理领域,包括整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seiso)、清洁(Seiketsu)、素养(Shitsuke),后应用于护理管理和护理健康教育领域,取得一定效果[9],但鲜有报道应用在RF行机械通气病人中,本研究通过将5S健康教育与渐进抗阻呼吸训练相结合,探讨此护理干预在RF行机械通气病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用便利抽样选取2022年1月至2023年5月在我院行有创机械通气(IMV)治疗的100例RF病人为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,各50例。训练过程中,因疾病恶化、主动退出等原因2组各退出6例病人,最后获取88例病人的临床资料,年龄29～80岁,男52例,女36例,2组各44例。88例行IMV治疗的病人,导致RF病因可分为:慢性阻塞性肺疾病(COPD)34例,心力衰竭15例,肺部感染30例,其他原因(各种创伤后)9例。纳入标准:(1)年龄≥18岁,临床确诊为RF;(2)行IMV治疗>24 h者;(3)病人、家属均知情同意治疗护理方案,配合研究者。排除标准:(1)无法配合训练的疾病者;(2)研究中因疾病恶化退出者;(3)无法进行护患沟通者。参加实验的病人均知情同意,本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理准则。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 (1)对照组。实施呼吸机常规护理,包括①体位:病人体位设置,抬高床头30°～40°,预防压力性损伤,给予振动排痰。②呼吸训练:指导病人进行常规呼吸训练,包括缩唇呼吸和腹式呼吸训练,告知呼吸训练对早日撤机的重要意义。③给予呼吸机护理:包括设置合适的呼吸机参数,保持气道湿化等。④运动护理:给予四肢的被动运动护理,2～3次/天。⑤给予撤机护理:唤醒、筛查,评估病人能否进行自主呼吸。⑥预防VAP:护理人员严格洗手消毒,必要时执行吸痰操作,防止病人误吸。⑦心理护理:给予镇静、镇痛护理,注意观察病人和家属的情绪变化,及时采用心理护理。⑧营养:根据病人情况,采取个体化营养支持。⑨出院后进行电话随访指导。

(2)观察组。在对照组的基础上实施5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练。首先构建5S健康教育方案。包括①整理。以课题小组为基础成立5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练小组,小组以课题负责人副主任护师为组长,包括ICU主任医师、主治医师、副主任护师、主管护师和护师等梯队成员。小组成员前期通过查阅文献,与病人及家属访谈,了解其呼吸机相关健康教育需求,整理呼吸机相关健康教育内容,并咨询领域专家,确定最终教育方案。并对小组进行培训,了解联合渐进抗阻呼吸训练的概念和具体实施内容,怎样将训练与健康教育相结合。②整顿。通过整顿提高健康教育效率,小组通过预实验和讨论最后决定采取个体化健康教育方式,将呼吸机应用相关知识和渐进抗阻呼吸训练通过分类讲解的形式,根据病人的掌握情况进行分别教育。提前评估病人个体情况并预约教育时间。③清扫。通过清扫达到良好的教育效果,每次健康教育结束后,及时评估掌握程度,并对掌握情况进行标记,未达到者,要预约时间进行重复教育,直到病人掌握为止。④清洁。健康教育制度化管理,此阶段贯穿教育整个过程。小组成员通过每日查房检验教育效果,并开展小组讨论会议等,对健康教育实施和评价规范化,进行持续性的改进工作。⑤素养。提高医护人员的健康教育素养,使健康教育活动能有机融合在每天的护理工作中,使护士能够自觉运用健康教育模式进行教育、总结、评价,更进一步提高对病人的健康教育水平。

(3)渐进抗阻呼吸训练。①实施前提:病人进入ICU行机械通气24 h后进行评估,病人O2浓度吸入<60%,呼气末正压<10 cmH2O,循环稳定,呼吸<30次/分、Richmond 躁动镇静评分(RASS)范围在-1～+1,可接受训练。②体位设置:取仰卧位,首先进行挺腹练习,在腹部放置沙袋,指导病人缓慢吸气时挺起腹部,呼气时收起腹部。③沙袋重量从500 g开始,渐进增加,可分阶段进行,至下一阶段增加100 g,最高重量3 kg。训练和次数时长也依从增加,从2次/天,5分钟/次开始,逐渐增加至3～5次/天,5～10分钟/次。④停止标准:指导病人训练过程中,严密监测病人指标,若出现下面任何一种情况时,及时终止训练。收缩压>200 mmHg,平均动脉压>110 mmHg或<65 mmHg,呼吸>40次/分或<5次/分,血氧饱和度<88%,心率>130次/分或<40次/分。⑤训练时间持续6周,分院内护理和出院后电话微信群沟通训练,出院后进行腹部负重挺腹练习,训练方法同院内,负重重量延续院内负重,如在医院内沙袋已经增加至3 kg,则持续进行3 kg沙袋负重训练,病人训练过程,照顾者全程陪伴并监督进行,完成后照顾者在微信群进行打卡。

1.3 评定指标

1.3.1 临床指标和肺功能指标 测定病人临床指标,包括一次撤机成功率、机械通气总时间、VAP发生率、ICU住院时间。一次撤机成功[10]标准为:O2浓度吸入<60%,动脉血氧分压>60 mmHg,动脉血二氧化碳分压在35～45 mmHg,潮气量>300 mL,呼吸<30次/分,同时满足撤机后48 h不再重新使用呼吸机。每组撤机成功率=撤机成功例数/每组总例数。测定病人肺功能指标,包括1秒用力呼气量占预计百分比(FEV1%)、最大自主通气量(MVV)、1秒用力呼气量和用力肺活量比值(FEV1/FVC),每个病人取3次测试的平均值为最后数值,分别在护理前、护理3周和6周后通过门诊随访进行测定。

1.3.2 自我效能 采用慢性病自我效能量表(self-efficacy for managing disease 6-item scale,secd6)[11]测评,secd6包含6个条目,形成症状管理(1～4条目)和疾病共性管理(5～6条目)2个维度,每个单项条目计分“1～10”分,对应完全没有信心到完全有信心,量表Cronbach′s α系数为0.91。总分范围6～60分,得分越高表明病人疾病管理自我效能感越强。自我效能较低水平:均分≤4.0分;自我效能中等水平:均分4.0～7.9分;自我效能较高水平:均分≥8.0分。

1.3.3 圣乔治呼吸问卷[12](SGRQ) 采用SGRQ来评估病人的呼吸相关生活质量水平。量表包含50个条目,分为呼吸症状、活动受限状况、疾病影响3个维度。每个维度Cronbach′s α系数分别为0.90、0.89和0.92,每个维度评分范围0～100分。得分越低说明病人的呼吸相关生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用两独立样本t检验、配对t检验、χ2检验、方差分析和SNK检验。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较

2组病人在性别、年龄、文化程度、体质量指数(BMI)和住院时间上比较,差异均无统计意义(P>0.05),但ICU住院时间观察组低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

2.2 2组病人临床指标和肺功能指标比较

护理后观察组病人在一次撤机成功率、VAP发生率和机械通气总时间上均少于对照组(P<0.05)。护理前,FEV1%、MVV和FEV1/FVC%比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理3周后,观察组MVV得分高于对照组,护理6周后,观察组FEV1%、MVV和FEV1/FVC%得分均高于对照组(P<0.05～P<0.01)。2组病人护理后FEV1%、MVV和FEV1/FVC%得分均较护理前有所增加,观察组增加幅度更高(P<0.05～P<0.01)(见表2、3)。

表2 2组病人临床指标比较[n;百分率(%)]

表3 2组病人肺功能指标比较

2.3 2组病人自我效能得分比较

2组病人护理前症状管理、疾病共性管理得分和自我效能总分比较,差异无统计学意义(P>0.05),护理6周后,观察组各得分均高于对照组(P<0.05～P<0.01);且观察组均高于护理前(P<0.05),对照组护理前后差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人自我效能得分比较分)

2.4 2组病人生活质量水平比较

2组病人护理前呼吸症状、活动受限状况、疾病影响和总分比较,差异无统计学意义(P>0.05),护理6周后,观察组各得分均低于对照组(P<0.05～P<0.01);与护理前比较,护理6周后,观察组在呼吸症状、活动受限状况、疾病影响和总分上均降低,对照组只有活动受限维度和生活质量总分低于护理前(P<0.05)(见表5)。

表5 2组病人生活质量水平比较分)

3 讨论

IMV用来治疗和抢救RF病人,在临床取得了较好的成效[13],但长期使用呼吸机会导致一系列并发症,甚至导致ICU死亡[14],因此临床中,要注意进行护理干预,增加撤机成功率,减少IMV使用时间和相应并发症。本研究显示采用5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练进行干预后,观察组50例病人一次撤机成功率和VAP发生率上均显著低于对照组的传统呼吸训练,虽然住院时间无显著差异,但机械通气总时间和ICU住院时间均低于对照组,极大地减轻了病人的痛苦,节省了资源。可见在护理干预上,通过科学管理和渐进性的抗阻呼吸训练,能有效降低 IMV病人的并发症。王奎等[15]研究也显示,通过护理干预积极锻炼病人的呼吸功能,能控制肺部感染发生率,对提高成功撤机率有重要作用。

本研究显示,观察组病人通过6周的训练,FEV1%、MVV和FEV1/FVC%均较训练前有所提升,但训练3周的效果不明显,可见肺功能的提升是长期锻炼的结果,霍飞翔等[6]研究显示,治疗3周和6周后FVC、PEF 均有改善,但FEV1/FVC%无改善,提出抗阻呼吸训练可能对COPD这种病理性气道阻塞改善不明显。刘佩玲等[16]通过对COPD急性加重病人为期10天的早期肺康复训练,发现在改善肺功能FVC、PEF和FEV1/FVC%均无显著作用,可见训练时间的长短也影响康复结果,关于训练时间长短,在临床上尚无统一标准,后期可作为研究方向进行深入研究。本研究在FEV1/FVC%的改善上得出相反结论,可能与本研究所选病例有关,COPD病人只占一小部分,还有其他原因导致的呼吸衰竭,通过积极的呼吸训练,肺功能指标均有显著改善,说明抗阻呼吸训练对肺功能提升的重要性,值得在临床应用。

自我效能是病人对疾病管理的能力和信心,能影响疾病的康复和治疗过程,与疾病预后息息相关[17],需要在疾病管理中加以重视,得分显示本研究对象自我效能水平在护理前处于低水平(各维度均分<4分),护理后,观察组2个维度均分均>4分,而对照组仍处于低水平。说明相对于传统的健康教育,5S的科学管理更有利于提高医护人员的工作效率,在健康教育领域对提升病人的自我效能有积极促进作用。这与5S的五个步骤密切相关,既从医护人员自身素养着手,提高健康教育实施者的素养,又在健康教育中严格把关,及时整顿制定规范化制定,清扫每次教育的不合格个体。

研究显示SGRQ 问卷的评分较为全面和系统,在呼吸疾病的研究中有重要价值[12],因此本研究通过SGRQ问卷反映病人在5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练中生活质量的变化,较为全面。研究显示护理后观察组在呼吸症状、活动受限和疾病影响方面得分均低于对照组,且传统护理方案在提高病人生活质量方面,对呼吸症状和疾病影响这2个维度的改善几乎无显著作用,表明此护理方案相对于传统护理方案在提高RF病人中的生活质量的有效性和全面性。这与谢利霞等[18]研究相一致,都是从呼吸训练的系统性和科学性入手,通过生理的改变,改善病人生活质量。王玉英[19]研究也显示通过呼吸功能锻炼,有助于降低 SGRQ 各维度得分,提高呼吸相关生活质量。

综上,5S健康教育联合渐进抗阻呼吸训练在呼吸衰竭行IMV病人中应用,能够提升肺功能指标、降低临床一次撤机失败率和VAP发生率,减少机械通气时间和ICU住院时间,有利于提升病人的生活质量,且锻炼方法简单易行,值得在临床护理中推广应用。