飞蚊症的治疗与YAG激光玻璃体消融术指征的把握

沈丽君 林铁柱

飞蚊症实际是玻璃体混浊在视网膜上的投影所形成的点状、线状、环状或块状视觉感知[1]。严格来说，玻璃体混浊不等同于飞蚊症，“有症状的玻璃体混浊”似乎更为恰当[2]。广义来说，飞蚊症分为原发性和继发性。原发性飞蚊症一般是由于与年龄或近视相关的玻璃体液化、塌陷导致玻璃体胶原聚集甚至后玻璃体脱离（posterior vitreous detachment，PVD）所形成的混浊；继发性飞蚊症一般由一些眼病或眼部手术引起，如眼内炎症、玻璃体变性、玻璃体积血、淋巴瘤、玻璃体腔注药/气等。临床上的飞蚊症一般是指原发性飞蚊症。

飞蚊症是个临床普遍存在的问题。10 年前一份调查研究显示，76%受访者表示眼前有混浊物漂动，33%受访者表示这些混浊物对其视力有明显影响[3]。飞蚊症对患者的影响个体间差异较大，与“飞蚊”位置、大小、致密程度、病程的急缓程度以及患者年龄和心理素质等多种因素相关。例如，年轻患者可能会抱怨“飞蚊”会影响手机等电子产品使用和驾驶汽车。对于飞蚊症的治疗目前尚无临床共识或指南，本述评旨在阐述飞蚊症治疗的必要性及各种治疗方法的利弊，重点介绍近年来较为流行的YAG 激光玻璃体消融术适应证把握。

1 飞蚊症是否需要治疗

飞蚊症是一种主观不适感觉。有调查研究显示一部分飞蚊症患者确实存在明显的烦恼体验，“飞蚊”会对视觉质量产生负面影响[4]。Kim 等[5]发现飞蚊症患者存在心理困扰，且与症状严重程度呈正相关。另外，基于时间权衡法和标准博弈法的飞蚊症患者效用值测量研究显示，飞蚊症患者的平均效用值与之前报道的一些存在眼底疾病（如年龄相关性黄斑变性或糖尿病视网膜病变）患者的平均效用值相当。患者愿意冒11%寿命损失风险和7%失明风险来摆脱飞蚊症的困扰，年轻患者的治疗意愿比年长者更强[4]。尽管大家普遍认为绝大多数患者会逐渐适应飞蚊症，亦或玻璃体混浊会逐渐吸收，但一些患者在长期随访中仍表示很难对其适应[4]。

尽管飞蚊症可引起视觉障碍，但临床上多数时候仍以保守观察为主[6]。当飞蚊症持续存在并对患者的视觉、生命质量和心理健康产生严重影响时应给予治疗。

2 治疗方法的利弊

包括含碘类药物在内的飞蚊症药物治疗因疗效不确切而意义不大，目前针对飞蚊症的主要治疗方法是激光玻璃体消融术或玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）。PPV 是通过手术将玻璃体全部或部分切除，可有效地切除玻璃体混浊，疗效确切，患者满意度基本在90%以上[7]。而激光玻璃体消融术则是利用纳秒级激光电离作用将玻璃体混浊汽化或从视轴区移除，具有简单易行、无痛、无创口的优势。既往研究报道显示，YAG 激光玻璃体消融术治疗玻璃体飞蚊症的有效率达50%～77%[8-12]。需要指出的是，这些报道主要研究的是激光治疗最具优势的Weiss 环型“飞蚊”。

在安全性方面，飞蚊症PPV 术后并发白内障、医源性裂孔和视网膜脱离均有报道，其他术后并发症如青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜前膜、玻璃体积血、黄斑裂孔等发生率极低，眼内炎也有个例报道[7]。白内障是飞蚊症PPV 术后最常见并发症，发生率高达30%以上[7]，前部玻璃体切除后晶状体周围环境改变可能是白内障发生的重要原因[13]。仅行核心玻璃体切除对前部玻璃体进行保留可使术后白内障发生率显著下降[14]。医源性裂孔和视网膜脱离是严重的并发症，在玻璃体手术中有一定发生率，相关因素包括疾病种类（糖尿病视网膜病变易发生）、术式（常规比微创）、是否伴有PVD 以及是否有晶状体眼等。微创手术中使用微套管可减轻器械进出时对玻璃体直接牵拉，25G玻切头抽吸口距末端近不易发生医源性裂孔。有学者认为，飞蚊症手术中发生医源性裂孔与PVD 制作相关，仅切除核心玻璃体可消除这一危险因素，但残余玻璃体可能使飞蚊症复发[15]。目前，仅针对飞蚊症而采取PPV 治疗在欧美国家流行，在我国并非常态。

尽管目前已证实YAG 激光玻璃体消融术具有良好的安全性，但也存在一些局限性，例如随访时间通常未超过1 年，术后眼底检查中未结合巩膜顶压来排除周边部裂孔，也未做眼底荧光血管造影或光学相干断层成像来排除后极部视网膜损伤；另外，入选的患者也存在类型单一、样本数少等不足。有报道飞蚊症激光治疗中可发生晶状体后囊损伤、视网膜少量出血、视网膜裂孔和视网膜脱离，其他并发症包括开角型青光眼，原因可能与玻璃体混浊物碎屑、巨噬细胞和炎症细胞阻塞小梁网有关，也不排除小梁网内皮细胞在激光治疗时受到冲击受损[16]。但总的来说，目前报道上述并发症的总体发生率不到1%[17]。同时，无痛、无创口、门诊可行和治疗成本低符合大部分患者的诉求，于是近年来在我国得到了快速的发展。由于临床医师对于激光治疗的适应证标准把握不一，临床治疗效果差异较大。因此，行YAG 激光玻璃体消融术治疗前，需对玻璃体“飞蚊”的特点及干预时机进行严格把握。

3 YAG 激光玻璃体消融术的治疗要点

3.1 适合YAG 激光玻璃体消融术治疗的玻璃体“飞蚊”类型 Weiss 环的出现提示完全PVD，常位于视盘周围。一些研究认为，部分患者的Weiss 环之所以易在视网膜上投影，是因为发生过程中伴有盘周组织的撕脱[18]。Weiss 环型“飞蚊”是既往YAG 激光玻璃体消融术治疗研究最多的飞蚊症类型，有效性得到了一定的证实[8-12]。

玻璃体后界膜抬起是PVD 的又一特征。有研究在脱离的玻璃体后界膜中发现了Ⅳ型胶原，其最可能的来源是视网膜内界膜[19]。所以，有学者认为伴随玻璃体后界膜脱离的板层内界膜引起了入眼光线散射[20]；此外，脱离的玻璃体后界膜会向眼球前方移动，因面积缩窄发生折叠，也可能形成视网膜投影[21]。此种类型“飞蚊”多呈“云雾状”或“窗帘状”，面积较大，YAG 激光玻璃体消融术治疗效果欠佳[12]。

玻璃体胶原纤维发生聚集是玻璃体液化所致，老化和近视是最常见的因素。此种类型的“飞蚊”多呈“网状”或“线团”状，分布广泛，临床中即使行多次激光治疗也难以将其完全汽化消融[21]。根据飞蚊症的数学模型可以知道，越贴近视网膜的“飞蚊”所形成的投影颜色越深[22]。临床中，正是这些位置靠后的“飞蚊”造成了患者视觉的主要干扰，所以可以有针对性的对中轴、位置稍后的玻璃体混浊进行激光消融治疗。根据效果进行分次激光治疗是一个不错的选择[23]。

对于在年轻人中常见单个可显影的小“飞蚊”，激光治疗需谨慎。此种较小的胶原纤维聚合物之所以能在视网膜上投影，是因为其距离视网膜表面足够近，又多位于后极部，因此YAG 激光玻璃体消融术治疗的风险较高。此类“飞蚊”行YAG 激光玻璃体消融术治疗的临床研究较少，临床激光干预需要仔细认真评估。

高度近视眼的“飞蚊”经常同时含有PVD 相关混浊物和玻璃体胶原聚合物。“飞蚊”常常较粗大、致密且数量较多，汽化所需的激光能量通常较高。此类眼的另一个特点是眼轴较长，常伴有后巩膜葡萄肿，操作时存在即使激光机几乎贴到接触镜表面仍无法对后部混浊物聚焦的情况[21]。此类患者的激光治疗效果一般较差[9,12]。对于执意要求激光治疗的患者，可以有针对性的对中段中轴部玻璃体混浊进行治疗。

3.2 适合YAG 激光玻璃体消融术治疗的玻璃体“飞蚊”空间位置 玻璃体混浊可位于玻璃体腔的前段、中段和后端，也可位于中轴部和周边。虽然YAG 激光玻璃体消融术对于前中后段的玻璃体混浊均可实现汽化消融，但位置靠前的玻璃体混浊在视网膜上的投影一般面积弥散且灰度偏淡[22]，所以其一般不是飞蚊症的元凶；此外，在既往文献报道中，YAG 激光玻璃体消融术误伤晶状体后囊并不罕见[24-28]。所以，建议将激光的靶目标聚焦于中后段的玻璃体混浊。对于位置贴近视网膜的“飞蚊”，要格外小心，尤其是背景位置为黄斑区或视网膜大血管时。笔者会诊中发现，有患者因视网膜大血管的YAG 激光误伤发生了大量玻璃体积血。既往多个研究对于玻璃体混浊治疗距离的要求只是简单描述需离视网膜3 mm、离晶状体后囊膜5 mm 以上[8-12]，但在激光的实际操作中，准确把握“飞蚊”的空间位置是较难的，视网膜背景成像虚化和参考自然晶状体厚度是一个很实用的方法[21]。或许，未来开发一款可实时测量玻璃体“飞蚊”空间位置的软件可大大提高YAG 激光玻璃体消融术治疗飞蚊症的安全性。

对于“飞蚊”位置周边的玻璃体混浊，在激光操作中通过患者的眼位配合是可观察到的，但不推荐对其进行激光治疗，主要由于：（1）位置周边的玻璃体混浊通常不是患者“飞蚊”视觉困扰的主体；（2）行周边玻璃体混浊激光消融时，存在焦点与激光爆点不一致的现象；（3）周边玻璃体混浊物的空间位置评估较中轴部更加困难，治疗风险增加。

3.3 YAG 激光玻璃体消融术治疗的时机 PVD 相关的玻璃体飞蚊症一般都是突发起病的，患者通常可以明确告知临床医师患病时间。随着PVD 脱离范围的扩大，“飞蚊”会逐渐向前方和下方移动。所以，此类飞蚊症有一定的症状自发缓解概率。既往YAG 激光玻璃体消融术临床评估研究中，通常选择3～6 个月症状无法缓解的飞蚊症患者[8-12]。在笔者前期平均约24个月的观察研究中发现，约40%PVD 型飞蚊症可自发缓解，平均时间约18 个月[29]。因此，笔者认为“飞蚊”症状持续3～6 个月以上并非YAG 激光玻璃体消融术的严格适应证；对于无法耐受飞蚊症要求症状快速缓解的患者，如果“飞蚊”特征符合激光治疗要求，可在详细排查视网膜不稳定变性、裂孔、脱离后提早治疗。

胶原纤维聚集物相关飞蚊症的患者一般很难准确描述发病时间，通常是不经意间发现眼前“飞蚊”。此类飞蚊症的特点是症状长期稳定，难于自发缓解。所以，治疗与否主要取决于患者的诉求及“飞蚊”的特征。3.4 单脉冲模式或多脉冲模式 在笔者前期的YAG激光玻璃体消融术能效研究中，发现相同脉冲总能量下，单脉冲模式的激光能效范围最小，所以笔者推荐常规用单脉冲模式进行玻璃体消融治疗，可以提高治疗安全性[30]。对于游走的移动靶“飞蚊”，可以选择多脉冲模式以提高治疗效率。此外，在YAG 激光玻璃体消融术治疗过程中，经常有快速连续的激光激发操作，频繁的多脉冲模式操作可能会使激光机温度升高而出现“卡壳”现象。

3.5 特殊晶状体状态的YAG 激光玻璃体消融术 有晶状体眼人工晶状体植入手术是当下颇为流行的一种近视矫正方法，尤其对于具有准分子激光手术禁忌的高度近视眼患者。但眼内植入一枚“凹透镜”会让裂隙灯下视网膜成像放大，玻璃体可观察空间缩窄，让本就存有难度的高度近视眼“飞蚊”激光消融治疗变得难上加难[19]。

白内障术后的视力提高可以让术前不明显的“飞蚊”变得“严重”起来。同时，白内障术后的玻璃体前移会加速PVD 的发生，引起飞蚊症[31]。因此，飞蚊症在很多人工晶状体眼患者中存在。因为无需担心自然晶状体的损伤，很多激光医师偏爱对此类玻璃体“飞蚊”进行消融治疗。囊袋挛缩和后发性白内障会影响玻璃体“飞蚊”的观察，可能需先行处理，多焦点人工晶状体对激光的操作影响不大。需要注意的是，人工晶状体眼视网膜脱离的发生危险系数是自然晶状体眼的4 倍[32]，所以治疗前需仔细检查周边视网膜，尤其是上方象限。

4 总结

不会有患者因单纯的玻璃体飞蚊症而丧失视功能，所以笔者认为飞蚊症的治疗在多数情况属于“锦上添花”而非“雪中送炭”，治疗安全永远都要放在第一位。治疗主要面对的应是受飞蚊症困扰的患者，而非针对存在玻璃体混浊的征象。因此，在对飞蚊症采取干预前要详细进行临床评估，制定治疗方案。若选择YAG 激光玻璃体消融术，需严格把握临床适应证。行YAG 激光玻璃体消融术治疗前需要判断哪些玻璃体混浊是患者症状的主要元凶，同时评估哪些“飞蚊”是可通过激光处理的。最后，关于飞蚊症治疗的相关共识及指南也亟待制订和推出。

（本文由浙江省医学会推荐）