妊娠合并产单核细胞李斯特菌感染患者护理

陈奕含， 王月琴， 徐凌燕

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 311215）

单核细胞增多性李斯特菌（listeria monocytogenes，LM）是一种人畜共患病原菌，虽然人群LM 感染率低，但是LM 致病性较强，尤以孕妇、新生儿及免疫功能低下的人群易感［1］。根据文献报道，在所有人群中，LM 感染的发病率为（0.1～11.3）×10-6，而妊娠期LM 发病率为（5.0～25.2）×10-5，是非妊娠人群的18 倍［2-4］。LM 通过胎盘屏障感染胎儿，引起流产、早产、胎死宫内、新生儿败血症、化脓性脑膜炎等不良妊娠结局，导致胎儿死亡率高达27%～33%［1］。由于LM 感染病例数相对较少，国内外报道不多，且临床表现不典型，缺乏特异性，需提高医护人员对该病的早期识别能力，做到早诊断、早治疗及精准护理，进而避免或减少不良结局。2019年1月—2023年10月，本院共收治妊娠李斯特菌感染患者8例，经多学科协助，对疾病进行早期识别、及时诊治及护理，无孕产妇死亡，5 例新生儿预后良好。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8 例患者发病年龄为24～42 岁，平均年龄（31.75±5.6）。孕周为23+～39+周，平均（31.13±4.94）周，其中妊娠中期（13～28周）1例，妊娠晚期（≥28周）7例；双胎1例，单胎7例；主要临床表现为：8例患者（100%）均有发热，其中3例就诊时已有4～10天发热病史，入院时最低体温36.9 ℃，最高39.7 ℃，6 例（75%）伴有畏寒伴鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，4例（50%）自觉胎动减少，3例（33%）胎心监护异常，3 例（33%）有腹痛、腹胀症状。患者流行病学史：2 例有进食冰箱冷藏食物史、1 例有长期食用外卖史，其余饮食史不明。

1.2 实验室检查

8 例患者血象白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白检验（C-reactive protein，CRP）均有所增高，白细胞为6.6～26.3×109/L，中性粒细胞分类为44.5%～93.3%，CRP 为1.4～217.1 g/L。6 例血培养、2 例宫腔分泌物培养提示产单核细胞李斯特菌生长，其中2例为当地医院治疗期间血培养结果。

1.3 诊断标准

李斯特菌宫内感染诊断标准为：妊娠期出现发热、腹痛、胎动或胎心监护异常等临床症状，同时包括下列任意一项：① 从采集标本（咽部分泌物、阴道分泌物等非无菌部位）中检出李斯特菌；② 从采集标本（脑脊液、胎膜、血液中等无菌部位）中分离出李斯特菌，同时胎盘病理结果为绒毛膜羊膜炎；③ 新生儿李斯特菌诊断标准为新生儿出生3 d 内，在其采集标本（粪便、脑脊液及血液）中测出李斯特菌，且伴有呼吸异常、发热等临床症状。

1.4 治疗及转归

本组8例患者中，5例采用头孢类药物经验性抗感染治疗（其中2 例在当地医院接受治疗），后期根据药敏试验结果，将方案改为采用氨苄西林、氨苄青霉素等青霉素类药物治疗14 d；1 例脓毒症患者因高敏体质、多种药物皮试阳性，使用万古霉素、硫酸异帕米星、奥硝唑治疗，感染源明确后改用替加环素；另外2 例患者在当地医院的血培养结果确定后被转入我院。8 例患者采用针对性药物治疗3～8 d 后，其体温均逐渐恢复正常，疗效良好，确诊后治愈率为100%。8 例中2 例脓毒症、1 例败血症、3 例菌血症。其中，2 例通过多学科会诊（multidisciplinarytreatment，MDT）讨论决定诊治方案，2例因急性胎儿宫内窘迫行紧急剖宫产（decision to delivery interval，DDI）手术，2 例因胎窘、脓毒症行急诊剖宫产术，1例（孕31周）经水囊引产分娩死胎，1 例（孕29+周）接受抗生素治疗14 d 痊愈出院，至孕38 周剖宫产分娩。6 例新生儿患败血症，其中1 例合并化脓性脑膜炎，1 例合并新生儿肺炎，1 例因败血症、感染性休克抢救无效死亡（孕28+周，体重1 240 g）；经积极治疗与护理，患者均康复出院，5例新生儿预后良好。

2 护理

2.1 早期识别妊娠合并李斯特菌感染并实施急救护理

张淑慧等［5］的研究发现，孕妇感染李斯特菌的临床表现有流感样或胃肠道症状，如发热、寒战、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等，也可有胎动减少、胎心监护异常、先兆早产或先兆流产症状。本组8 例患者因发热、流涕、胎动减少、腹痛、胎心监护异常等急诊就医，护士快速询问其病史，依据产科急诊预检分诊标准［6］，完成单项客观指标、产科危急征象指标、综合评分指标改良早期预警评分（modified early warning score，MEWS）评估，分诊结果示Ⅰ级患者4例、Ⅱ级2 例和Ⅲ级2 例。按照分诊级别，分别在即时、10 min 内和30 min 内安排接诊，完成血标本采集、静脉通道建立及胎心监护、超声检查后，安排患者入院，其中1例Ⅰ级患者听诊胎心音消失，经紧急处理后拟“脓毒症？死胎”收住ICU 治疗；1 例外院血培养提示“李斯特菌感染”的双胎Ⅰ级患者拟“妊娠合并李斯特菌感染、急性胎儿宫内窘迫”在入院30 min内行急诊剖宫产手术。

2.2 胎儿宫内监护及急救护理

妊娠期李斯特菌感染引起早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内等不良妊娠结局的发生率较高，对高热孕妇重视胎儿宫内监测，住院期间按时听诊胎心，督促自数胎动。本组中，2例因胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产；2 例胎心减速，1 例胎心下降至56 次/min，1 例胎心监护示频发晚期减速，均启动DDI 手术；6 例新生儿均因“早产窒息、新生儿败血症、新生儿肺炎、新生儿脑膜炎”转新生儿科抢救治疗，5 例治愈出院，治愈率为83%，1 例因“极低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症、新生儿休克”，出生24 h死亡。

2.3 脓毒症、感染性休克的预防及护理

2.3.1 重视病原学标本采集和送检

张岩等［7］的研究发现，采血时机、送检时间及结果判读可能影响血培养阳性率。对怀疑败血症、脓毒症患者，推荐在使用抗菌药物前，常规进行微生物培养，这与改善预后有关，双侧双瓶采样有助于鉴别血培养污染造成的假阳性［8］。除2 例患者外院血培养已有病原学结果外，其他患者血培养均在入院时采集，且均在抗菌药物治疗前、出现寒战和发热初期进行。同时，采集过程中严格遵守无菌操作原则，在患者双侧手臂或其他不同部位分别采集需氧瓶和厌氧瓶共2 套血培养标本，每瓶采血量为5～10 mL，采集后立即送检。入院72 h内，4例血培养、2 例宫腔分泌物培养提示产单核细胞李斯特菌生长，为采用针对性药物赢得宝贵的时间。

2.3.2 抗生素的使用及其疗效和副作用

头孢类抗生素对产单核细胞李斯特菌抗感染无效，目前所推荐的一线治疗方案为静脉使用氨苄西林剂量≥6 g/d，二线治疗方案为静脉使用红霉素剂量≥4 g/d，治疗时间均为14 d［9］。抗生素现配现用，根据药物的半衰期安排使用顺序，维持药物有效浓度，注意药物配伍禁忌，不可空腹注射，使用过程中观察药物的疗效和副作用。8 例患者在用药过程中均未出现明显的药物副作用。

2.3.3 监测生命体征及炎症指标

密切注意患者的生命体征、面色、尿量等变化。对疑似脓毒症患者，每日行序贯器官功能衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分［10］，≥2分为脓毒症诊断标准。本组2例脓毒症中，1例入院时生命体征已有异常表现，脉搏122～138次/分，血压102～113/62～68 mmHg，呼吸18～29 次/分。入院24 h 内炎症指标进行性升高，白细胞从23×109/L 升至27.5×109/L，CRP 从92.5 g/L 升至169.4 g/L，降钙素原从0.08 ng/mL 升至0.36 ng/mL。水囊引产后4 h 生命体征进一步恶化，心率从115 次/分升至138 次/分，呼吸从26 次/分升至36 次/分，血压最低降至89/59 mmHg，SOFA 评分为3 分，脓毒症确诊。即对其行液体复苏治疗，前3 h 快速补充林格液、生理盐水各1 500 mL，改善患者微循环。为防止容量负荷过重，在治疗过程中行中心静脉压（central venous pressure，CVP）、补液试验等方法指导液体复苏。液体复苏治疗3 h 后，患者生命体征渐趋稳定，容量管理有效，感染得到控制。中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）［8］强调对脓毒症患者立即进行液体复苏和对症治疗的重要性，液体管理目的是维持有效循环血容量及组织灌注，保护器官组织功能。

2.3.4 监测体温变化

本组8 例患者体温均＞38.5 ℃，最高达40.2 ℃。每4 h 测体温，实施降温措施后30 min 复测体温。8例患者均予温水擦浴、冰袋冰敷降温，39 ℃以上的高热患者服用对乙酰氨基酚降温，其中1 例产后持续高热使用消炎痛栓降温。做好基础护理，及时协助患者擦身、更换衣裤和床单，避免其受凉。因出汗多易致水电解质丢失，鼓励患者多饮水。

2.4 心理护理

孕期持续高热不适，患者担心疾病预后及胎儿安全，产后新生儿多数因败血症等转新生儿科治疗，患者普遍存在焦虑、担忧情绪，且本组8 例患者中1 例流产、1 例死胎、1 例新生儿抢救无效死亡，在了解到可能与自身不良饮食史有关，3 位患者不同程度出现悲伤、内疚情绪。责任护士生活上给予更多照顾，对病情危重者给予专人陪伴，与其多交谈，针对性地实施心理疏导；加强社会支持系统，增加家属探视次数，给予家庭关心呵护。经积极疏导，患者情绪趋于稳定，不良结局的患者也慢慢走出悲伤情绪，积极配合治疗。

2.5 出院指导

对于妊娠合并李斯特菌感染，预防是关键。根据林楠等［11］的调查，李斯特菌病孕妇整体对疾病的知晓率为14.2%，对疾病预防知识的知晓率为35.6%。法国通过加强食品安全管理和孕妇卫生宣传，使得妊娠期李斯特菌病的发病率从1984 年的60/10 万显著下降到2011 年的5/10 万［12］。出院前加强患者对该疾病的认识，开展饮食卫生相关知识宣传，强调少进食生鲜类食物及冰箱食品［13］，注意食品安全及加工，减少孕期感染的机会。对流产或死胎、新生儿死亡产妇再次生育等方面给予指导。

3 讨论

妊娠合并李斯特菌感染的发生率较低，无特异性表现，易误诊漏诊。因此，护士在预检分诊过程中，须提高对该病的早期识别能力，对发热孕妇应高度注意其存在李斯特菌感染的可能性，并进行正确分诊，及时识别胎儿宫内窘迫征象；迅速采集血标本并完成病原学检测，尽早识别并使用针对性抗生素；加强对脓毒症、感染性休克等严重并发症的预防与护理，进而改善妊娠期李斯特菌感染母儿预后。同时，医护人员应加强围产期食品安全宣教，提高孕妇对李特斯菌的认识，减少妊娠期感染，改善妊娠结局。