基于阳化气阴成形理论治疗腰椎间盘突出症*

凌 云 邝 涛

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是一种以腰痛伴下肢麻木、疼痛、乏力为主要表现特征的脊柱疾病之一。腰椎间盘突出症临床以腰部的胀满不适、肌肉僵硬、不能屈伸等功能障碍,伴或不伴下肢的感觉、运动障碍为主要特征,属于中医“腰痹、痹证”等范畴。西医认为该病的发生是在脊柱退变的基础上由于锥体高度丢失、韧带松弛、脊柱失稳,同时受到不规则应力导致纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛,以及下肢放射痛为主症的腰腿痛疾患。LDH在中医属于“痹证”范畴,因“阳化气不足、阴成形太过”,导致湿、瘀、寒、痰等阴秽之邪凝聚腰部,并沿足太阳膀胱经下注引发下肢症状。笔者结合各家理论认为,阳气不足、阴邪阻络、凝结腰部是LDH的关键病机。基于此,笔者以“阳化气、阴成形”理论为指导论治LDH,探讨LDH的发病机制和临床诊疗,为临床治疗LDH提供新的策略。

1 理论探讨

“阳化气,阴成形”理论源自《黄帝内经》,是古人对天地万物阴阳气机、功能关系的总结性论述,是对阴阳属性的高度概括。《素问·阴阳应象大论》记载:“阳化气,阴成形”。《黄帝内经素问译释》[1]对此做出解释:“阳的运动,可以产生清气和能量;阴的凝聚,可以构成有形的物质”。明代张介宾《类经》提出:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”。故阳化气产生人体赖以生存的气,气的运动是推动人体生命活动的原动力;阴成形产生承载生命活动的框架[2]。《素问·宝命全形论》曰:“人生有形,不离阴阳”。两者的有机统一造就了生命的多姿多彩。结构与功能相适应、功能又能反过来影响结构,人体也是如此。《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。阳气在外,具有保护机体内部组织器官的机能;阴精在内,是阳气的物质基础,为阳气不断地储备和提供能量补充。正常情况下“阳化气、阴成形”构成人体生命活动,此时人体处于“阴平阳秘,精神乃治”的状态,即阴阳平衡状态。《素问·生气通天论》记载:“动极者镇之以静,阴亢者胜之以阳”“阳胜则阴病”“阴胜则阳病”“阳虚则阴盛”“阴虚则阳亢”,说明阴阳这对矛盾体又无时无刻不处于斗争当中。“阳化气不足”即阳虚,阳虚则阴液失于宣发,聚于局部影响正常功能,即阴成形;阴阳对立,阴盛则阳衰,又反过来损伤阳气。《医法圆通》云: “阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞。阳者,阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作,阳气散漫, 则阴邪立起”。久之则阴阳失调,诸病缠身[3]。该理论贯穿人生命活动的始终,同样也影响疾病发生发展的始终。

2 LDH的发生与阳化气 阴成形的关系

2.1 阴平阳秘状态太阳主表,为一身之外藩,总六经而统荣卫。太阳之阳气当属六经中最盛,足太阳膀胱经又是其中佼佼者。足太阳膀胱之脉,起于目内眦,上额,交巅。其直者:从巅入络脑,还出别下项,循肩髆内,夹脊,抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱。其支者:从腰中,下夹脊,贯臀,入腘中。太阳膀胱经又与少阴肾经相表里,两经相互联系、相互络属。督脉主司生殖,为“阳脉之海”,调节统率一身之阳气。督脉循于后背正中,不仅与诸多阳经相交汇,且与诸多脏腑相联系。因其起于会阴,并于脊里,上风府,入脑,上巅,循额。其循行于脊里,入络于脑,与脑和脊髓有密切联系。膀胱经、督脉两经脉循行部位主要在后背部腰间,太阳经为六经阳气之最,督脉统领六阳经,不仅是阳盛之地,且贯穿脊柱全长[4]。故两经阳气之充沛是维持脊柱正常生理活动的基础。

2.2 阳化气不足状态随着生命进程的不断推进,日常劳作中不断积累的劳损以及不健康的生活作息都会使人体“阳化气”的功能不断下降,导致膀胱经以及督脉中运行之阳气下降,从而影响阳气正常功能,如:阳气的温煦、推动、防御等功能失常[5]。

阳气具有温煦,温养人体的功能。《黄帝内经》中将阳气这种温养功能高度概括为“若天与日,精则养神,柔则养筋”。当膀胱经、督脉两经阳气不足时,其循行所过之处以及与其相联系的脏腑皆会失去温煦、濡养,从而寒邪、湿气易侵犯[6]。此时即可表现为腰部的酸软重着、屈伸不便,甚至是腰间发凉、怕冷。

《医方考·气门》云:“气血,人身之二仪也,气为主而血为配。故曰:气化即物生,气变即物易,气盛即物壮,气弱即物弱,气正即物和,气乱即物病,气绝即物死。是气之当养也明矣”。《医门法律》云: “人之生死由乎气”。故气本身的相互作用,是推动生命活动的根本动力。当膀胱经、督脉阳气不足时,气的推动作用减弱,腰部新陈代谢产生的废物和多余水液则无法顺利随着血液排除,积聚在腰部,导致腰部的疼痛不适、活动受限。从中医的角度看待此问题,则是阳化气的不足导致病理产物的积聚,造成筋脉闭塞、脉道不利,皆需阳气的温化推动才得以运化。

除此之外,正如《素问·刺法论》云:“正气存内,邪不可干”,《素问·评热病论》曰:“邪之所凑,其气必虚”。阳气的另一大功能是防御作用:护卫肌表,抵御外邪;正邪交争,驱邪外出;自我修复,恢复健康。当膀胱经、督脉阳气不足时,其两经循行部位的防御功能下降,加之现代人过于追求凉爽,腰部极易受到自然界邪气的侵犯,侵犯人体腰部的多是寒湿之邪[7,8]。

2.3 阴成形之过状态阴邪凝聚阻塞经脉。《素问·痹论》指出:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。津聚成痰,水聚成湿,血聚成瘀,皆是由于“阳化气不足”产生[9]。“痹”为痹阻不通也,不通则痛。由此可知,风、寒、湿、痰、瘀等为发病之标,此等阴邪过盛堆积,积聚骨节筋脉,临床以腰部僵硬、疼痛为主要表现。同时阴邪附着能力强,寒、痰、湿等阴邪随着太阳经气下行。轻者:太阳经气运行不畅、营卫失和,表现为麻木、乏力;重者:寒、痰、湿邪气下注、堵塞经脉,表现为下肢放射性疼痛,且腰部活动时明显加重。随着疾病的发展,机体阳气亦日渐虚衰,如此循环往复,致使疾病缠绵难愈。

阴邪凝聚骨骼侵袭脏腑。《素问·痹论》曰:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”。《素问·脉要精微论》记载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”。唐代王冰注云:“两肾在于腰内,故腰为肾之外腑”。若见到腰不能转侧摇动,是肾气将要衰惫[10,11]。中医学认为肾位于腰部,脊柱之两侧,左右各一。肾的主要生理功能是藏精,主水,主纳气,主生殖,主骨生髓,其开窍于耳,其华在发。由于肾藏有先天之精,为脏腑阴阳之本,也是人体生长、发育、生殖之源,是生命活动之根本,故肾阴肾阳也称之为元阴元阳。元阴元阳为人体之根本,只有阴阳交融互藏,肾才能主骨生髓,肾气才能充沛,则骨坚齿固,脑充发荣。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰藏,封藏之本,精之处也,其充在骨”。关节骨骼的荣枯、活动与肾精密切相关。《黄帝内经》云“精化气,气分阴阳”,元阳元阴由先天之精化生,虽能靠后天滋养,但却无法得到补充。故劳作、房事、生活环境皆极易耗损肾阳、肾气。肾的精气不能充养筋骨、经络,故腰部多为气血不畅或瘀血滞留于经络,血不荣筋,筋脉不舒,而致腰部痉挛疼痛。肾气虚弱,风寒湿邪易于乘虚侵袭,久而不散,阴邪凝聚筋骨,附着脊柱两侧,致使筋肌转趋弛弱,使劳损与寒湿并病。阴浊之邪形成日久,附着腰间筋骨,腰者肾之府,故阴邪凝聚日久必定伤肾,肾气受损,累及元阴元阳,又再次加重阴邪凝聚,陷入恶性循环[12]。故“阳化气,阴成形”理论具有极大的临床指导意义,值得中医学者进一步深入研究及重视。

3 基于阳化气 阴成形理论治疗LDH

LDH作为脊柱退行性疾病代表之一,其发生发展与日常劳作以及年龄有着密不可分的联系。根据“阳化气、阴成形”理论,膀胱经和督脉经气不足以及肾阳衰退是其发病之本,风、寒、外湿等外邪的侵袭,加上痰、瘀、内湿的形成是其发病之标,本虚标实是其核心病机。治病必求于本,治疗LDH的核心在于助阳化气祛浊,辅以通经活络。

3.1 助阳化气以补其不足潘畅结合《黄帝内经》提出通督化瘀、行气止痛治腰痹[13]。LDH属于腰痹,而《黄帝内经》称腰痹为“腰股痛、腰尻痛”等。《黄帝内经》记载其病变多与肾、足太阳膀胱经、督脉有关,病因与跌仆、闪挫等外伤有关,还与风寒湿热等外邪侵袭有关。督脉为“阳脉之海”,统领人体阳经之脉,调节阳经气血,故王冰云:“然阳气者,内化精微,养于神气;外则柔软,以固于筋”。故潘老治疗LDH 善用补精填髓、血肉有情之品,以补阳之不足,其自创经验方通督化瘀汤中重用鹿角胶。李时珍《本草纲目》[14]云:“鹿乃仙兽,纯阳多寿之物,能通督脉”,故鹿角胶是温肾阳、通督脉之首。同时加用狗脊、杜仲甘温之品,以达补肾、强腰脊、通督脉之效。肖四旺教授治疗LDH的基本治则之一是温肾助阳,辅以活血行气、散寒除湿[15]。根据《扁鹊心书》云:“凡治痹,非温不可”。肖教授治疗腰痹常用方为温经蠲痹丸,此方中含有淫羊藿、肉苁蓉等甘温温补之品,桂枝、川乌等辛温温通之品,温肾阳壮督脉,效果甚著。

阳化气不足,痰饮水湿失于温化,留滞关节,阴寒之邪又中伤阳气,故治痹之法首推温阳。肾阳为元阳,故温肾阳即为温养五脏之阳。“补而不通则为滞”,加入些许行气通经活络之品如陈皮、地龙、续断等也是很有必要的。《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期”等论述表明,调和阴阳为 治疗疾病的关键所在。虽然强调补阳之重要性,但太过不及皆为过,在后期治疗中可加入些许滋阴之品[16]。既可达阴阳平衡之状态,防止走向阳亢之陷阱,又在补阳过程中加入滋阴之品,可促使阴阳转换,因为阴阳具有相互资生、促进和助长的关系。

3.2 除痹通络以散阴邪商宪敏教授提出“治痹十法”,包括散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、化痰散结法、活血祛瘀法等[17]。《景岳全书·痰饮》云:“痰即人之津液,无非水谷所化。此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,营卫充”。痰是体内津液运化失常形成的,水湿停聚,痰浊凝结。治痰大法总不离“化、消、涤”,但痰湿易郁而化热,也可与寒邪相搏,故需辨别其寒热属性、是寒痰、热痰、湿痰。不仅如此,水液运化失常则为痰,气血运行失常则为瘀,痰好比六淫当中风邪,亦可与瘀相融,《医述》载称:“人之病痰者,十有八九”,故古语有云:“百病皆由痰作祟”。清代林佩琴在《类证治裁·痹证论治》中认为痹证发病时间长,一定会有瘀痰湿之邪,停留在脉道内,瘀阻经络[18]。故孙树椿教授自拟腰痹汤治疗LDH[19]。方中用半夏化痰散结,薏苡仁通利关节、祛湿除痹,白术、茯苓配薏苡仁健脾祛湿,桃仁配乳香行气活血、通络止痛。若腰腿酸胀感明显者加木瓜,若疼痛剧烈者加全蝎,若麻木明显者去蜈蚣加乌梢蛇、木防己,腰部酸软加续断、山萸肉。全方重用活血及化痰散结药物,可祛除久病之腰府痰浊和瘀血等阴浊之邪,同时健脾祛湿。章虚谷云:“治痹者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流不休”。寒邪能使气聚凝滞,使血脉壅塞不通,湿邪黏腻使得津液聚集凝结成痰。阴邪壅滞筋骨,阳气不能通行骨节,需蠲痹通络以消阴结,方可使阳气周流,气化施行[20]。

故腰痹发病时间缓慢,病程较长,阳气耗损,邪犯腰府日久,病邪由浅入深,久病入络,最后伤及脏腑,气血津液凝结,阴浊之邪产生。故祛风、散寒、除湿、豁痰、活血皆为治痹之要。“阳化气不足”与“阴成形太过” 互为因果、共同致病,使腰痹缠绵难治,反复发作。

3.3 典型案例何某,男,51岁。2023年3月2日初诊。主诉:腰部胀痛伴右下肢麻木1年余,加重1周。1年前因弯腰劳作后出现腰部胀满不适、伴轻微右下肢不适,休息后可见缓解;1周前气温骤降后出现腰部疼痛(非刺痛),自觉腰部乏力重着、伴右下肢麻木乏力,无口干口苦,平素爱饮凉饮,夜寐安,纳可,小便清长,大便每日1～2次,质稍不成形,弯腰、侧屈费力。舌淡,苔薄白稍腻,舌体稍胖大,舌边少量齿痕,脉沉缓。查体:腰4棘突旁压痛、右侧直腿抬高试验及加强试验:阳性;右侧屈趾肌肌力下降;双侧股神经牵拉试验阴性;双侧“4”字证阴性;2023年1月12日外院核磁共振提示:L4/5椎间盘右侧突出。西医诊断: 腰椎间盘突出症。中医诊断:腰痹,证属寒湿痹阻。病机分析:患者平素爱冷饮加之弯腰劳作,由开始脾阳受损,慢慢牵扯肾阳不足,故表现为小便清长,大便每日1～2次,质稍不成形,结合舌脉象可佐证。随着病程不断进展,阳气受损、化生不足。阳化气不足,促使体内水液代谢障碍,水聚为湿是为“伏邪”;适逢气温骤降,未及时防寒,加之患者平素阳虚,卫外功能下降,寒邪直中腰间,寒湿相搏发为此病,故可见腰部疼痛(非刺痛),自觉腰部乏力重着,推测患者腰间可见发凉;寒湿附着筋骨,牵扯局部督脉、太阳经经气流动,寒湿之邪并随经气下注,故可见下肢麻木乏力。方予以独活寄生汤加减:桑寄生18 g,独活6 g,杜仲12 g,盐泽泻5 g,川牛膝6 g,细辛3 g,肉桂5 g,秦艽6 g,胆南星6 g,党参12 g,甘草3 g,茯苓12 g,川芎6 g,白芍10 g,熟地黄15 g,木瓜12 g,威灵仙12 g,防风6 g。日1剂,水煎2次取汁200 ml,分早、晚2次温服。共7剂。配合伤速康贴膏[21](湖南中医药大学第一附属医院自制膏药,具有活血凉血、散瘀通络止痛之效) 外用7贴。嘱咐患者注意防寒保暖、饮温水以及进行腰部功能锻炼。

2023年3月10日二诊:患者腰部未见疼痛,但仍自觉腰间酸胀,腰部活动较前改善,右下肢麻木较前好转,但仍自觉乏力,服药期间小便次数增加、色清,纳眠可,大便日行1次,便质偏软。舌淡红,舌体稍胖大,有齿痕,苔薄白,脉沉细。患者总体情况好转,服药期间小便增加属于湿从下解,为防止祛湿太过以伤津液,故初诊方减去泽泻;未见恶寒恶风等表证,减去细辛、防风;但麻木乏力症状仍在,考虑经络受阻仍未通,加用红花、蜈蚣等通经活络之品。未见口干、发热等热象,二诊适当加用干姜10 g,桂枝15 g。干姜配合肉桂温补脾肾之阳,解决发病之本,桂枝助阳化气,防止阳气郁滞、补而不行,同时桂枝能调和营卫、缓解麻木等营卫不和证。阳易损难补,尤其是元阳,今予以14剂。服用方法同上。患者未见明显疼痛,故二诊暂不考虑继续用伤速康贴膏。

4月1日三诊:腰部未见明显不适,无发凉乏力等不适,活动未见异常,小便稍黄、清亮,大便正常。舌淡红,舌体稍胖大,有少量齿痕,苔薄白,脉沉细。患者虽症状好转,但舌体稍胖大,有少量齿痕,苔薄白,脉沉细提示仍存在阳虚之嫌。故三诊以温补脾肾、调理气机为主,予以还少丹加减:熟地黄20 g,山药10 g,怀牛膝10 g,枸杞子15 g,山萸肉10 g,杜仲15 g,酒肉苁蓉15 g,小茴香10 g,茯苓10 g。白术10 g,陈皮10 g。予以10剂,服法同前。嘱咐今后防寒保暖并坚持腰部功能锻炼。1个月后电话回访,无不适。

按语:此例患者诊断为腰痹,证属本虚标实,脾肾阳虚兼寒湿痹阻证,故需标本兼治,补益同时祛邪,治以温补脾肾、散寒通络为法,选用独活寄生汤加减。独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、通经络之效。初诊以寒湿痹阻为主要矛盾,根据《金匮要略》中记载:“发汗、利小便为治湿之要”,加用泽泻,配合茯苓引导腰间水湿下行,从小便而解。

同时加用木瓜化湿舒筋[22],《天津中草药》记载木瓜:“治风湿麻木”;《本事方》记载:“治筋急腰强,不可转侧”。水聚为湿、湿聚为痰,寒、湿、痰、瘀等阴邪附着于筋骨犹如骨附蛆,加用胆南星等燥湿豁痰,配合威灵仙祛湿豁痰以通络。二诊、三诊症状明显好转,寒湿之邪袪除殆尽,则应以温补脾肾之阳为主,加用桂枝、干姜等助阳之品,减少散寒化湿之类药物。“急则治标、缓则治本、标本兼治”是中医治病第一大准则[23]。针对该患者,采取标本同治,但侧重有所不同。疾病初期以祛风湿、止痹痛、通经络为主,辅以补益;疾病后期则以温补脾肾、调和气机运行为主,辅以祛湿散寒。抓住病机,治疗也当事半功倍。

“阳化气、阴成形”理论高度概括了阴阳之间的密切联系。阴阳运动过程中产生的各种变化构成了人的生命活动,同时也造成疾病的产生。LDH的发生发展与“阳化气、阴成形”有着千丝万缕的联系,以该理论为指导,探讨脾肾及督脉阳气化生不足,阳气功能功能下降,而不能发挥温煦作用,推动人体气血津液的正常运行,从而引起痰、瘀、湿等阴浊之邪附着腰间,此为腰痹发生的主要原因之一,故温补常常贯穿腰痹治疗始终,结合个人体质、易感因素的不同,予以祛湿、活血、散寒、豁痰等治法。至于先攻后补、先补后攻还是攻补兼施,需临床医生具体情况具体分析,做到急则治标、缓则治本,最大可能提高临床疗效。