老年膝骨关节炎病人跌倒危险因素及干预进展

赵欣宇,余安乐,宁铭慧,史丽娜,闫桂虹

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报告,跌倒是全球老年人群面临的主要健康问题,不仅会导致机体创伤和残疾,还会引起严重的心理问题,如焦虑、抑郁、跌倒恐惧等[1]。与此同时还会产生高额的医疗服务费用,给家庭和社会带来巨大的负担[2]。膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节软骨的退行性病变和继发性的骨质增生为主要特征的慢性退行性关节疾病[3],会出现膝关节疼痛、僵硬和活动障碍等表现,是老年人跌倒的危险因素之一。跌倒和膝关节炎的发生均会影响病人的生活质量,生活质量下降的同时还会影响病人的心理健康和关节功能的恢复。目前有较多学者对KOA病人跌倒进行研究,但是缺乏对老年KOA病人跌倒危险因素和干预措施的统一总结。因此,本文针对老年KOA病人跌倒的现状、危险因素及干预措施进行综述,旨在促进护理人员对老年KOA病人跌倒危险因素的了解,为跌倒的预防及干预提供借鉴。

1 跌倒现状

有研究证实跌倒与老年KOA之间存在相互关联,跌倒发生率随受累关节数量增加而呈现上升趋势[4]。KOA作为老年人发生跌倒的危险因素之一,会导致病人姿势摇摆频率增加,本体感觉障碍及平衡能力下降等[5]。2021年的一项系统评价[6]纳入了21篇符合条件的文献后发现,KOA病人发生跌倒的概率是健康人群的1.35倍[95%CI(1.20,1.51)]。潘玥等[7]对杭州4所三级甲等医院中的104例老年KOA病人进行横断面调查,结果发现老年KOA病人跌倒的发生率为45.26%,其中出现复发性跌倒的达62.79%。研究显示,我国KOA的总患病率为14.6%,其中60～69岁的人群患病率为19.5%,70岁以上的为26.3%[8]。因此,随着老龄人口的增多,对老年KOA病人跌倒的防治工作显得格外重要。

2 危险因素

2.1 个体危险因素

2.1.1 性别

有研究表明,中老年女性骨关节炎病人跌倒的发生率较男性高2.09倍[95%CI(1.50,2.90)][9]。一方面是由于中老年女性的早期KOA患侧股四头肌和腘肌厚度变薄,肌肉功能和质量下降,导致膝关节失稳[10],从而促进疾病的发生发展和跌倒发生;另一方面绝经后女性雌激素水平下降,使骨骼肌蛋白平衡下降,导致骨质流失加快,且骨密度每下降10%,跌倒和骨折的发生风险随之增加2～3倍[11]。

2.1.2 年龄

有研究表明,年龄与KOA病人平衡功能呈负相关,且随着年龄的增长,跌倒及跌倒损伤的风险增加[12]。一方面是由于衰老影响肌肉骨骼系统和多种感觉输入以及进行感觉运动整合的中枢神经系统,使老年人躯体平衡能力和对周围环境的反应能力下降[13];另一方面KOA病人老年病人关节退变程度和症状随着年龄的增加而加重,导致病人日常活动受限,增加跌倒的发生甚至残疾。

2.1.3 体质指数(BMI)

罗美杰等[14]探讨不同BMI下老年KOA病人的关节症状,结果表明BMI越高,膝关节症状(疼痛、僵硬、日常活动受限)越严重,跌倒发生率越高。归结原因:一方面过高的体重会增加膝关节的负重,从而降低步行速度并损害病人的动静态稳定性[15];另一方面肥胖老年人群的肢体协调配合和动作判断能力较差,导致病人面对复杂环境时的选择反应能力变差,致使跌倒的发生[16]。

2.2 疾病相关危险因素

2.2.1 疼痛

KOA病人会出现关节组织病变,促进炎症介质产生,从而诱发疼痛[17]。KOA引起的膝关节疼痛会导致病人出现关节活动度降低、膝关节内侧间室负荷降低和步幅短等步态异常的表现,从而增加病人被障碍物绊倒的倾向,最终导致跌倒发生[18]。此外,Lijima等[19]对189例KOA病人进行回顾性研究,发现中重度腰痛与复发性跌倒之间存在很强的相关性[OR=3.18,95%CI(1.46,6.93)]。

2.2.2 疾病严重程度

一项研究对108例KOA病人进行为期1年的随访,结果发现柯尔莫哥洛夫-斯米诺夫检验(K-L)分级(KOA病情严重程度的指标)越高,病人跌倒及相关损伤的概率越高[20]。随着KOA的疾病发展,膝关节疼痛程度、屈伸活动受限、膝关节畸形等症状加重,还会影响病人的步态参数,使步频、步速、步幅显著降低,从而使跌倒风险增加。

2.3 活动因素

2.3.1 肌肉力量减退

一项研究对KOA病人进行了为期3年的纵向调查,结果表明早期KOA病人肌肉力量的下降会导致日常活动受限,姿势摇摆频率增加,使病人容易发生跌倒[21]。另外,KOA疾病进展会导致脚趾屈肌力量降低,从而影响病人的行走能力和静态平衡力[22]。尤其当站立或者行走等出现重心移位时脚趾抓握力在稳定身体方面起着重要作用,若脚趾抓握力下降,病人就会失去平衡,从而发生跌倒。

2.3.2 本体感觉障碍

本体感觉包含关节运动觉和位置觉,分别对应运动中的静态和动态感是维持膝关节稳定的重要因素[23]。有研究证实本体感觉功能减退是导致KOA病人平衡能力较正常人差的主要影响因素,会导致膝关节失稳,从而发生跌倒[24]。此外,本体感觉的减退会使膝关节产生过度的反射,进一步导致关节内软骨、肌腱韧带、感受器的损伤,从而加重KOA病人的功能障碍,增加跌倒风险[25]。

2.3.3 膝关节不稳定(knee instability,KI)

KOA会破坏膝关节周围组织结构(软骨、肌腱韧带、半月板及肌肉等),从而导致KI的发生。有研究探讨自我报告KI的女性KOA姿势控制能力,结果发现KOA病人的疼痛程度和疾病持续时间与KI存在明显正相关,动静态平衡与KI呈负相关,且自我报告KI的病人更容易发生跌倒[26]。一方面,是由于KI会使姿势控制和平衡能力下降;另一方面,关节不稳定的病人会出现平衡信心差、跌倒恐惧等心理障碍,从而使身体功能活动受到限制,影响日常活动行走和上下楼梯等,从而诱发跌倒及相关损害。

2.4 心理因素

跌倒恐惧是老年病人发生跌倒普遍存在的危险因素。有研究对372例50岁以上的KOA病人进行横断面调查,结果发现跌倒恐惧是KOA病人发生跌倒最重要的危险因素之一[OR=2.65,95%CI(1.74,4.01)][27],其中有跌倒恐惧的老年人跌倒的发生率是无跌倒恐惧的4.14倍[28]。归结原因:一方面跌倒恐惧会降低病人的平衡信心,从而减少日常功能活动,甚至可能导致肌肉萎缩、平衡功能下降和步态障碍等;另一方面由于对跌倒过度的恐惧和担忧,会增加老年病人的焦虑、抑郁等情绪,使老年人行走注意力下降,明显增加了跌倒风险。

2.5 药物因素

有研究对57 383例KOA病人进行了一项回顾性队列研究,研究结果显示在KOA诊断后6个月内跌倒风险与使用阿片类药物[HR=2.40,95%CI(2.01,2.85)]、非甾体抗炎药[HR=1.72,95%CI(1.43,2.07)]相关性更强;在KOA诊断后6～12个月,跌倒风险与使用抗抑郁药相关性更强[HR=2.68,95%CI(2.14,3.36)][29]。主要原因是非甾体抗炎药和阿片类药物会引起中枢神经系统的不良反应,包括头晕、头痛和嗜睡等,而抗抑郁药会引起镇静、失眠和意识模糊,从而导致跌倒的发生。

2.6 存在合并症

老年KOA病人合并骨质疏松不仅会使骨密度下降,骨组织微结构损坏,从而降低骨骼承受能力,还可能导致关节疼痛、肌肉痉挛、活动受限和骨骼畸形等,进一步增加跌倒的概率。

糖尿病作为一种常见的代谢性疾病,血糖过高会增加活性氧和炎症因子的形成,从而破坏关节软骨,促进KOA的发生发展[30]。且老年糖尿病病人会合并周围血管和神经病变,导致出现感觉性共济失调和下肢感觉及血液循环障碍,使病人容易发生跌倒。

3 干预措施

3.1 运动干预

运动干预是预防跌倒的基础,其主要目的是使老年KOA病人体重得到控制,改善其肌肉力量、平衡功能和本体感觉等,从而降低跌倒风险,主要包括力量训练、本体感觉训练、平衡训练等。

抗阻训练常被称为力量训练,通过身体克服阻力以达到改善肌肉力量的目的。渐进性抗阻训练不仅可减轻KOA病人的膝关节疼痛,改善身体功能,而且还可以有效降低老年人的跌倒恐惧,对降低跌倒风险有积极作用[31]。有研究表明较大强度的抗阻训练较中、小强度的抗阻训练在增强老年人肌肉力量方面更有优势[32]。但由于老年人身体健康状况不同,还是要根据病人自身的身体情况来制定运动强度。

本体感觉训练作为一种神经康复方式,可提高关节的本体感觉敏锐度和运动准确性。王文龙等[33]对106例骨性关节炎病人进行本体感觉训练,结果表明本体感觉强化训练可以通过增强神经肌肉的控制能力,使KOA病人下肢的本体感觉、平衡能力和肌肉力量有所改善。

平衡训练可改善老年人的反应力和身体稳定性,从而提高老年人的移动步行能力,还可以提高肌肉控制能力,减少跌倒的发生[34]。有研究对60例KOA病人进行为期16周的改良奥塔戈运动训练(热身运动、肌肉力量训练、平衡训练和步行运动),结果表明奥塔戈运动训练可以使病人的平衡移动能力和跌倒行为得到明显改善[35]。

对高BMI的病人可以进行有氧运动(如游泳、太极、八段锦等)达到减轻体重的目的,从而降低膝关节负荷,减少跌倒行为的发生。同时有氧运动还可以通过降低促炎因子,增加抗炎因子的形成[36],以达到缓解膝关节疼痛和改善关节功能的目的。KOA病人由于其特有的关节症状,所以临床应结合病人病情制订个体化的运动方案。

3.2 健康教育

老年KOA病人缺乏疾病有关的防治知识,导致无法对疾病病情进行及时有效的控制,而健康教育可以为病人提供系统化的培训和指导,提高病人的知信行水平,从而改善疾病预后。健康教育主要是从疾病知识、自我管理、预防措施、心理疏导等方面对病人进行宣教。王锴等[37]对185例KOA病人进行为期6个月的随访,结果发现健康教育及个体化运动治疗可以降低病人膝关节疼痛,改善关节功能,提高生活质量。此外,家属同步健康教育也对KOA病人病情改善有着重要作用。有研究表明,病人和家属同步健康教育能使病人更好地缓解负性情绪,改善病人预后[38]。同时,家属同步健康教育也为改善病人病情及相关症状提供保障,预防跌倒或意外情况的发生。

3.3 中医干预

中医防治措施包括推拿疗法、针灸疗法等,基于“筋骨互用”的治疗理念,在KOA病人跌倒的防治方面起着重要作用。推拿疗法不仅有助于减轻KOA病人的膝关节疼痛和僵硬程度,还可以通过促进肌肉纤维的伸展和收缩从而增强肌肉力量和膝关节稳定性,提高平衡能力[39]。同时,针灸治疗具有疏通经络、调和气血的作用,应用于KOA病人中可以达到增强屈伸肌力量、改善肌肉平衡的目的。一项Meta分析显示针灸联合推拿治疗与单纯针灸、推拿或西药治疗相比,在改善膝关节功能和活动度、促进肌力恢复方面效果更显著[OR=3.88,95%CI(2.89,5.19)][40]。

3.4 心理干预

认知行为疗法作为一种心理治疗方法,可以帮助存在跌倒恐惧的病人建立应对机制和平衡信心,提高自我效能感,并建立积极的认知,从而降低跌倒恐惧。一项系统评价证实认知行为疗法可降低KOA病人的运动和跌倒恐惧和由恐惧导致的活动限制和跌倒次数[41]。但纳入的研究存在较高的结局测量和结果选择性报告的偏倚,导致证据质量普遍为低和极低。因此,未来应开展更多高质量的研究。

4 小结

综上所述,老年KOA病人跌倒的危险因素主要包括个体危险因素、疾病相关危险因素、活动因素、心理因素、药物因素等。跌倒在老年KOA病人中发生率高,不仅会使病人生活质量下降,影响预后,还会导致骨折、身体机能恶化甚至死亡等严重后果。目前针对KOA病人跌倒的干预措施多数都是通过影响平衡功能和肌肉力量间接降低跌倒风险,缺乏针对性。今后还需针对老年KOA病人跌倒的干预进行更多试验性研究,以期提供更加科学、个体化的干预方案。