执“精益”之笔为管理“点睛”

2024-06-03唐超

中国医院院长 2024年8期

文｜唐超

南医大深圳医院已将精益理念根植文化中，形成了“人人参与、群策群力、自觉行动”的良好氛围。

——廖四照南方医科大学深圳医院院长

深圳，从僻处南海边的一座边陲小镇，到成为中国改革开放的探路者；从“一张白纸”到时代引领，靠的就是开拓者自己摸索、自觉求索、自主探索的勇气和不断创新的精神。

位于深圳市前海自贸区的南方医科大学深圳医院（以下简称“南医大深圳医院”）自然不缺乏这座城市的特质。作为一家由深圳市政府投资兴建、委托南方医科大学管理的新型公立医院，从诞生之日起便肩负着改革的使命。自2015年开业至今，9年时间里，医院始终秉持“敢闯敢试、敢为人先、埋头苦干”的特区精神，闯出了一条深圳公立医院改革创新之路，“精益管理”则是医院改革创新路上那“浓墨重彩”的一笔。

由点带面探路精益管理

在“一张白纸”上建一所新医院，肯定是困难重重，尽管院长廖四照做了一定的心理准备，真正开始工作后，他发现作为创业人来说，艰辛远远比想象的多。

“医院的员工来自五湖四海，最难改变的是观念和习惯。”廖四照说道，“这时，我就想起来曾经接触过的精益管理。”

据廖四照介绍，精益是源于日本丰田汽车生产体系的一整套科学管理模式，2004年美国将精益运用于医疗。“我是在2008年开始接触精益管理的，之后对精益理念进行了深层研究分析，并将精益管理用于改善医院的管理当中。”

由此，廖四照提出，南医大深圳医院自2019年起全面引入精益医疗管理理念，启动精益项目改善和精益科室建设。

“刚开始，我们针对患者痛点、管理堵点，从小切口入手做了一些比较简单的精益管理项目，然后是做更为全面、系统、深入的精益科室，最早选择的科室是儿童耳鼻喉科、神经内科，后来陆续选择了麻醉科和门诊部等10个科室。”廖四照介绍说，“我们希望通过精益项目，从患者的角度出发，构建一套管理体系，不断培养员工解决问题的能力。”

例如，手术室里经常人来人往，有时不注意容易踢到地上的插座，造成突然断电，对安全性产生一定的影响，因此，麻醉医生提出建议，将所有的插座固定在地面上，避免人员走动踢到插座。这正是精益理念之一——防微杜渐理念的应用。“精益管理中最重要的理念就是群策群力，让所有人都参与到医院的变革中来。精益科室最大的变化就是人人参与，将一些不顺的流程、习惯快速改善，以提高工作效率，减少无效浪费，确保医疗质量和安全，改善患者就医体验。”廖四照透露，对于这些实用的精益小建议，医院也会给予一些小小的奖励。

在前期试点成功的基础上，医院趁热打铁，扩大覆盖面，向全院范围进行项目介绍和汇报，通过广泛的精益项目推动，使精益管理理念从星星之火形成燎原之势。并通过内部培训，培养精益讲师，完成自身“造血”的转变，使精益文化能够有效地传递下去。

做“减法” 促效率提升

2020年深圳市医保局开展医保支付方式改革，南医大深圳医院成为深圳市第一批落地按病种分值付费（DIP）的改革单位。改革初期，医院共有152个病种亏损，占比达50%以上，运营压力较大。

在廖四照看来，DIP给医院带来的最直接、最主要的影响是，既往医院的医疗服务做得多，医疗业务收入就多。而在新的医保支付规则下，提供医疗服务多并不等于收入多，还可能会“亏”得多。医院片面追求业务收入增加，不重视医保治理，将会让自己陷于被动，“逐利”动机下的“多收费”“乱收费”，将给三级公立医院绩效考核和医保基金监管带来负面影响。因此，医院只有放弃对业务收入规模总量增长的“崇拜”，才更有可能在新的医保支付方式改革中获得好的效果。

为更好适应医保支付方式改革，医院因势而变，主动作为，在2021年推出DIP支付方式下的精益运营管理。医院领导牵头，成立一支集合运营、财务、医务、护理、病案、质控、采购、药学、信息、行政综合部及重点临床科室的精益项目团队，为医院病种分值付费做精益改善，运用综合运营管理的体系化思维应对新的支付方式变革。

“我们发现，在医院里面存在着各种各样的浪费、各种各样的等待、各种各样的流程不顺，还有整个系统的不稳定，导致医疗服务效率低下。”廖四照举例说道，患者明天要出院，那么今天医生要做什么呢？很多医生可能只能说出“1～3步的流程”，却很难说出整个出院流程。这就导致第二天患者出院办理时间延长，无形中增加了患者在院等待时间，影响住院床位周转率。

为消除医院不必要的浪费，促使医疗价值最大化，廖四照提出，以“价值医疗”为目标，以精益医疗为抓手做“减法”。“减法”减掉的是不合理诊疗、不合理检查检验、不合理计费与不必要的成本消耗、不规范的流程与医疗资源的浪费，为患者、医务人员、医院持续创造价值。

医院一方面将医保改善由事后干预，向事前与事中覆盖，建立院内医保违规规则库，结合该系统做好日常监控，保障医院各项指标动态管理。同时，帮助临床科室把病种分值改善由从前的单纯事后干预，向事前与事中前移覆盖，助力各业务科室改善质量与效率，提升有效入组率；医院全面上线精细化管理系统，把病种分值库纳入知识库管理；对疑似低标准入院与异常医疗与计费行为进行拦截干预，每月定期发布并在院周会讲评各科室DIP质控情况，做到事前有前置提醒、事中有动态管控、事后有查漏补缺，常态化追踪落实。

另一方面，改善病种耗占比、药占比不合理情况，加强成本管控意识，减轻患者负担，把病种成本核算直接落实到具体诊疗组与管床医生，将成本管控点嵌入业务流程，强化各成本管控点的改善效果。

以耗材为例，医院将DIP病种标准费用与耗材申购结合，完成1363类科室拟申请耗材的合理化采购论证，遴选出不符合医院功能定位及医保使用效率偏低的耗材品种22类，对患者费用负担较重的854类劣势病种开展改善性分析与管理干预，劣势病种同比扭亏为盈率为33.74%。

比如有一次科室想临购一套覆膜食道支架的耗材，但论证分析发现，该耗材单价为1.35万元/套，使用该耗材可能进入的DIP病种全市三甲医院的标准分值费用却是1.37万元，耗占比超过该病种标准分值费用的50%以上。“医院拒绝了科室的临购申请，引导科室使用质优价廉、疗效安全的其他同类型耗材，有效地减轻了患者的费用负担。”廖四照说道。

儿童耳鼻喉科打造精益科室。

医院始终坚持价值医疗的理念，以患者为中心，以诊疗规范为基础，对医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理。降低材料成本,让耗材不“耗财”。全院通力合作，谈判压价，为患者提供质优价廉的服务。

此外，医务部、医保办、护理部、病案科、质管科、医疗设备管理科、药剂科、采购中心等行政职能部门，结合各自岗位职责，聚焦价值医疗的导向,采取有效改善病种结余率的干预措施。

做“加法” 保质量安全

廖四照认为，DIP付费最关键的还在于规范医生的行为。“我希望医生不是因为奖惩措施，而是能够主动、自觉地适应DIP付费”。

为此，医院在做“减法”的同时，着手做“加法”。提高的是医疗质量和疑难危重患者救治效率，全院上下高度重视质量与安全，落实好DIP政策要求,提高医保基金使用效率，让医务人员筑牢行业自律的红线与底线。

首先，医院紧扣计划、实施、沟通、反馈与改善五个步骤联动，管住规范诊疗、合理用药、合理计费三个关键行为。形成医护管理、质量管理、病案管理、绩效管理、成本管控、药事管理的六个协同机制，形成行政职能部门MDT的管理合力。

减少门诊患者心电图检查折返次数项目。

其次，医院持续改进病案首页填写不规范、医保结算清单填报逻辑错误问题，夯实病案数据质量。

据廖四照介绍，医院主要采取“人控”“机控”相结合的方式，“人控”即行政管理部门（医保办协同病案科、质管科）组团下科室，开展一科一策针对性辅导，压实科室主任责任，每个科培养一名责任心强的医保管理员，抓好源头关。“机控”即在系统端增设质控规则，通过系统校准，从数据发生端开始严管，如各环节操作人员的信息、患者出重症监护室的时间等，缺任何一个不合格的数据都无法效验通过。每月医院会定期分析存在的问题，在院周会上讲评。实施以来，质控发现的问题从最初的每月20多条，下降到个位数。

再次，改善病种收治的CMI值、杜绝因低标准入院造成的医疗资源浪费现象，引导并鼓励专科多收治符合自身功能定位的疑难危重患者。

同时，鼓励管床医生围绕质量与安全，以“一切围绕患者疾病诊疗”为原则，运用全面、系统、专业的诊疗理念，对在院患者的治疗方案，从多角度进行专业综合判断，实施有效风险预警评估、及时采取干预措施，为患者提供精准化、科学化、个性化的治疗方案。广泛应用临床路径，规范医疗行为，减轻费用负担，结合患者合理诊疗需求，优化诊疗方案。

目前，医院面对DIP支付方式改革，已形成集“一个体系、二个管控、三个环节、四个抓手、五个步骤、六个协同、七个层面”于一体的整体化、系统化精益管理模式。用廖四照的话来说，医院通过精益管理，“在医保支付方面，打了一个比较漂亮的翻身仗”。

医院CMI值同比提升3%，时间消耗指数与质量效率指标逐年改善；参保患者费用负担率平均下降5.5%，平均住院日较全市同等级医院缩短1.28天；医疗行为更加规范，耗占比下降0.55%，集采药使用比例达88.42%，日间手术占比达12.33%，连续3年DIP医保基金使用率控制在合理范围，医保患者住院费用负担率仅为19.88%，低于全市同等级医院2.12个百分点，临床路径完成率78%，全市公立医疗机构编码比对完成率94.51%，国家三级公立医院绩效考评患者满意度病房与门诊获双满分；深圳市卫生健康委公立医院绩效考评患者满意度达89.66分，同比上升1.53%；第三方权威机构患者满意度评价达86.89分，同比上升3.07%……这一个个数据，无疑是对廖四照上述话语最好的印证。

截至目前，医院累计开展有精益医疗项目119个，打造精益科室10个，快速改善829项，全院超过1200名员工参与，52人获精益医疗绿带证书，18人参与院内精益讲师培训。“精益理念已根植医院文化中，形成了‘人人参与、群策群力、自觉行动’的良好氛围”，为医院高质量发展与可持续发展提供了源源不断的动力，医疗质量安全和服务效率也得到全面提升，有效推动医院精细化管理转型。