犬蚕豆中毒的诊断与治疗

李梦楠,吴礼平,高雅欣,陈冰洁,张欣珂,*,吕长荣,*

(1.西北农林科技大学动物医学院,陕西杨凌 712100;2.杨凌职业技术学院动物生物工程分院,陕西杨凌 712100;3.西北农林科技大学西安动物医院,陕西西安 710065)

蚕豆(ViciafabaL.)是豆科碗豆属一年生草本植物的种子,是人类栽培的最古老的食用豆类作物之一。新鲜蚕豆可直接烹饪食用,或加工成蚕豆制品,也可制酱、酱油、粉丝等产品食用。有蚕豆过敏、遗传性血红细胞缺陷症以及蚕豆症患者均不宜食用,如果误食可导致"过敏性溶血综合征",被称为蚕豆中毒。犬蚕豆中毒的主要临床表现为精神萎顿、血尿、呕吐、发热、腹泻、黄疸、蛋白尿等;实验室检查为贫血、网织红细胞增多、胆红素水平升高,有时伴有尿胆素原和高铁血红蛋白血症。2023年2月10日我院收治1例犬采食煮熟蚕豆中毒病例,现将诊疗过程及体会报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 动物 患犬雪纳瑞犬,14岁,雄性,未去势,体重8.7 kg。主诉2023年2月7日出现精神萎顿,尿色加重,呈酱油色,随即去宠物医院就诊,DR显示有腹水,泌尿道无结石影形;CRP显示有轻度炎症,红细胞总数1.70×1012/L,远低于正常参考值(5.50×1012/L～8.50×1012/L),血红蛋白及血小板数目严重减少;血清碱性磷酸酶、葡萄糖、总胆红素、无机磷等指标趋于上限值。于2月10日转至我院就诊。

1.1.2 主要药品 注射用头孢噻呋钠(220701),华北制药集团动物保健品有限责任公司产品;复方甘草酸铵注射液(20221205),西安风华药业有限公司产品;促肝细胞生长因子(20220701),中科拜克(香河)供应链有限公司产品;科特壮(KV035TK),KVP Kiel有限责任公司德国工厂产品;止血敏(220408),吉林省华牧动物保健品有限公司产品;补血肝精(C22091201),江苏益利达生物科技有限公司产品;苷复安(C22091201),河南新感觉兽药有限公司产品;脂立清(201906006),青岛欧博方医药科技有限公司产品。

1.1.3 主要仪器 爱德士全自动血细胞分析仪(ProCyte DX®),爱德士(IDEXX)生物科技有限公司产品;富士全自动干式生化分析仪(NX500i),富士胶片(中国)投资有限公司产品;西门子(拜施达)尿液分析仪(Clinitek Status),北京平利洋医疗设备有限公司;光学显微镜(NX500i),徕卡显微系统(上海)有限公司产品;荧光免疫分析仪(DooDX),上海基灵生物科技有限公司产品;半自动免疫荧光分析仪(A-2000),韩国巴迪泰生物科技有限公司产品。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 患犬精神一般,可视黏膜苍白,体温38.0 ℃。初诊时小便颜色暗红,触诊患犬腰部、腹部无疼痛反应。由于该犬多由宠物主人的母亲喂养,宠物主人对该犬饮食情况并非完全了解,经仔细问诊,得知该患犬发病前2～3 d曾采食过煮熟蚕豆。根据其病史,结合临床症状初步怀疑为食物中毒。

1.2.2 实验室检查 经与宠物主人沟通,对该犬进行血常规、血涂片、血液生化、尿常规、尿沉渣、荧光免疫检测。

1.2.2.1 血常规指标测定 酒精棉消毒,无菌注射器于患犬后肢隐静脉采血0.5 mL,注入EDTA抗凝管内,使用爱德士全自动血细胞分析仪测定。

1.2.2.2 血液生化指标测定 酒精棉消毒,无菌注射器于患犬后肢隐静脉采血1.5 mL,注入肝素锂抗凝管内,以3 500 r/min离心4 min,巴氏滴管吸取上清,使用富士全自动干式生化分析仪测定。

1.2.2.3 尿液分析 使用洁净尿杯接取患犬中段尿,记录尿液物理性状,巴氏滴管吸取适量尿液滴于试纸条反应部位,使用西门子(拜施达)尿液分析仪测定。在塑料软质试管中加入5 mL尿液样品,以1 500 r/min的转速离心5 min,弃去上清液,保留0.5 mL尿液,吸管轻轻混匀,吸取1滴尿沉渣混悬液于载玻片,覆盖盖玻片,光学显微镜下观察。

1.2.2.4 荧光免疫检测 微量移液器吸取10 μL肝素锂上清加至稀释液中,颠倒混匀,微量移液器吸取80 μL稀释样本,滴加于检测卡加样端,使用荧光免疫分析仪进行患犬C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)检测。按照犬N端脑钠肽(N-terminal forebrain natriuretic peptide,NT-proBNP)试剂盒说明书,使用微量移液器吸取10 μL肝素锂上清加至装有混合液的试管中,充分混匀,取出75 μL样本滴至反应板加样孔,插入半自动免疫荧光分析仪进行NT-proBNP检测。

1.2.2.5 血涂片分析 巴氏吸管吸取1滴EDTA抗凝全血至载玻片一端,盖玻片与其呈30°角接触,将盖玻片拉回与血液接触,血液蔓延接近盖玻片宽度时,平稳、快速地向前推进盖玻片,待血涂片风干,按照瑞氏-姬姆萨染色试剂盒说明书步骤染色,漂洗风干后,光学显微镜油镜下观察血细胞形态。

2 结果

患犬治疗前血常规检测结果(表1)显示,红细胞数降低,血小板数、白细胞数及网织红细胞数升高。血涂片镜检(图1A)未见梨形虫,视野可见大量棘形红细胞、球形红细胞及血小板,提示患犬存在溶血性贫血,骨髓活性增强。CRP检测结果为25.35 mg/L,高于参考值0～10 mg/L,提示机体存在炎症。血液生化检查结果显示(表2),肝脏与肾脏指标均升高,提示患犬肝脏与肾脏存在损伤。患犬NT-proBNP检测结果大于2 000 pmol/L,远高于参考值0～900 pmol/L,提示心功能不全。尿常规检查结果显示,尿液胆红素、尿胆素原、蛋白质和白细胞均为阳性(表3)。其余指标正常或无诊断意义。根据实验室诊断结果结合临床症状及主诉病史,确诊该患犬为蚕豆中毒性溶血。

A.治疗前;B.治疗后;棘形红细胞(长箭头),新生网织红细胞(中箭头),球形红细胞(短箭头)

表1 血常规检查结果

表2 血液生化检查结果

表3 尿常规与尿沉渣检查结果

治疗以全身增强解毒功能,保肝护肝,补血消炎为治疗原则。开具处方:复方甘草酸铵注射液2.0 mL、促肝细胞生长因子2.0 mL、科特壮(含维生素B12)1.5 mL、止血敏2 mL、头孢噻呋钠100 mg,SC,SID;同时口服补血护肝药物,更换成犬肝脏全价处方粮饲喂。

在治疗后第2天,患犬尿色呈淡咖色,第3天变成黄色,接近正常颜色;第4天,患犬精神明显好转,食欲增加,粪尿正常。第7天复查结果见实验室检查各表2中“治疗后检测值”。患犬治疗后血常规检测结果显示,血液红细胞数较初诊时轻微下降,白细胞数趋于正常。血涂片(图1B)镜检未见球形红细胞及梨形虫,仅观察到新生网织红细胞和棘形红细胞,每个高倍镜视野下所见棘形红细胞数量少于治疗前。治疗后血液生化检测结果显示,碱性磷酸酶及甘油三酯高于参考范围;犬CRP检测结果为13.81 mg/L,较治疗前25.35 mg/L显著下降,炎症明显减轻;犬NT-proBNP检测结果为799.96 pmol/L,恢复正常。其余指标均已正常或无诊断意义,结合临床表现,综合判断该患犬已经痊愈。

复诊后,仍进行后续治疗:补血肝精2 mL,PO,BID;脂立清2粒,PO,SID;科特壮2 mL,SC,SID;连续使用7 d。

3 讨论

3.1 发病机理

蚕豆中毒是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphate,G-6-PD)缺乏症患者因摄入蚕豆而引起的急性溶血性遗传性疾病,且摄入的蚕豆不论生熟,均可能诱发G-6-PD缺乏症患者中毒。关于蚕豆中毒的溶血机制,研究者已经提出多种理论,目前最被广泛接受的蚕豆中毒机制与红细胞G-6-PD缺乏有关[1-2]。G-6-PD是戊糖磷酸途径中的一种关键酶,是红细胞中还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)的唯一来源,还原型NADPH的主要作用是还原氧化型谷胱甘肽(glutathione oxidized,GSSG),维持机体氧化还原状态[3]。当G-6-PD缺乏时,GSSG作为一种强氧化剂可能会氧化含巯基膜蛋白,破坏红细胞膜完整性导致溶血。在稳定状态下,大多数G-6-PD缺乏者无临床表现,当外源性触发因素诱导红细胞氧化应激增加时出现溶血症状[4]。蚕豆中毒的触发因素是蚕豆嘧啶葡糖苷和伴蚕豆嘧啶核苷,这两种成分在弱酸环境下被β-糖苷酶分别水解成蚕豆嘧啶和异乌拉米尔,该水解产物在体内促进自由基生成,可迅速将红细胞中的谷胱甘肽(glutathione,GSH)氧化为GSSG[5]。此外,这两个种水解产物可显著降低细胞变形性,降低大鼠红细胞膜中的花生四烯酸水平,将红细胞转化为异常红细胞形态[6]。

蚕豆中毒性溶血程度在动物个体间和个体内存在广泛差异性。主要受蚕豆数量、质量、成熟度和发病年龄等因素影响[5]。需要注意的是,所有蚕豆中毒的患者均为G-6-PD缺陷型,但G-6-PD缺乏的个体并不是每次摄入蚕豆都会引起中毒而溶血,大多数G-6-PD缺乏者的轻度溶血状态能完全得到代偿[7-8]。此外,G-6-PD缺乏症为X染色体连锁的不完全显性遗传,雄性个体发生蚕豆中毒的几率高于雌性[4,9]。研究表明[1],鼠的G-6-PD缺乏和蚕豆摄入可导致红细胞代谢产物改变,主要与多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids,PUFAs)、甘油磷脂(glycerophospholipids,GPLs)、牛磺酸、低牛磺酸和一碳单位的代谢有关,其中PUFAs和GPLs的数量变化最为显著。这些代谢产物可能会影响红细胞的稳定性和流动性,在G-6-PD缺乏条件下,增加动物对蚕豆中毒的易感性。蚕豆中毒个体代谢差异的机理还需进一步研究阐明。

3.2 诊断与鉴别

在诊断犬只蚕豆中毒性溶血时,需要与尿路结石、膀胱息肉、膀胱肿瘤、前列腺疾病,犬免疫介导性溶血性贫血,化学药物及植物中毒引起的溶血(如对乙酰氨基酚类、亚甲蓝、对胺苯甲酸乙酯、维生素K、锌、洋葱等),红细胞破裂引起的贫血(如弥漫性血管凝血、犬心丝虫病、犬巴贝斯虫病、血管肉瘤)以及肌红蛋尿症,脾脏扭转与肿瘤等疾病[10]进行鉴别。

3.3 治疗

治疗蚕豆中毒以脱敏解毒,保肝护肝,补血抗炎,补液纠酸为原则。此外,在诊治过程中密切关注血象症状与变化,及时对症治疗。

防治蚕豆中毒的基础是避免和消除红细胞氧化应激的诱发因素。维生素C作为一种重要的抗氧化药物,可保护机体细胞膜免受氧化。然而,高剂量维生素C可引起G-6-PD缺乏症患者发生急性溶血[11]。因此,本病例在诊断患犬为蚕豆中毒并确定已去除病因后,未选择给予维生素C,而是及时使用复方甘草酸铵注射液进行解毒脱敏,配合科特壮、促肝细胞生长因子进行保肝治疗,减轻肝脏损伤,增强机体免疫力,科特壮中含有的维生素B12,发挥促进红细胞发育成熟的作用,回升红细胞数目。同时,口服补血护肝药,并连续应用止血抗炎药物。从治疗后第2天开始,患犬临床症状得到缓解,精神状态明显好转,食欲增加,尿液颜色由酱油色逐渐向深咖啡色,直至淡黄色转变,实验室复查结果也得到改善,但血清生化结果显示碱性磷酸酶有所升高,应与消化道黏膜损伤有关。复查结果见甘油三酯急剧升高,应与中毒导致肝脏损伤有关,加之患犬平时饮食杂乱,多食用高脂食物,开具口服降脂药物(脂立清)进行对症治疗,同时叮嘱宠物主人控制爱犬低脂饮食,坚持饲喂肝脏处方粮。当红细胞比容低于20%时,应考虑输血治疗,由于本病例的红细胞总数和红细胞比容始终处于可控范围内,治疗后网织红细胞数量升高,无需输血治疗。尽管G-6-PD缺乏症的预后良好,但严重时可能导致器官衰竭[7],因此出现蚕豆中毒症状后应及时就医,根据个体情况,进行有效治疗,以减少毒素对机体的损伤。本病例预后良好的关键在于及早发现,准确诊断,及时治疗。

3.4 预防

犬只发生蚕豆中毒具有潜在遗传的因素,暂无根治方法,因此预防中毒是防治该病的重点。宠物主人在日常管理中避免给宠物喂食蚕豆或蚕豆制品,并将此类食物妥善保管,防止宠物偷食误食;在蚕豆花开季节,避免接触蚕豆花粉。宠物医生应告知缺乏G-6-PD患犬的宠物主人,禁用或慎用可诱发蚕豆中毒的磺胺类、阿司匹林、维生素K等氧化性药物,同时告知不慎误食蚕豆或上述药物可能会出现的临床表现并及时就医。此外,宠物主人要改正“人可以吃的食物,宠物也可以吃”的错误观念,做到科学喂养。