浅析清热利湿方中的“以温通解郁热”治法

赵姣姣 葛晓 黄继勇

[摘要] 痛风性关节炎的临床辨证分型以湿热蕴结型为主，急性发作期湿热之象最明显和典型，当以清热利湿施治。清热利湿方中除清热利湿药，还配伍了与病性相同的温通药物，提出了“以温通解郁热”的治疗理念，故本文试从药物“反佐”、“引经报使”、“火郁发之”等几个方面来浅析此方配伍意义，并附临床验案一则加以体现，以期为临床辨证、组方用药提供新思路新想法。

[关键词] 急性痛风；清热利湿方；温通法；反佐；引经；火郁发之

[中图分类号] R259    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.023

痛风是血尿酸水平升高，超过其在血液及组织液中饱和度的炎症性疾病，属于与代谢相关的风湿病范畴。根据病情的严重程度，可分为急性期与缓解期。急性期的主要表现为受累关节的红肿、发热、疼痛剧烈，甚则夜间难以入眠；慢性期由于长期尿酸钠水平过高，形成晶体沉积，造成关节的破坏和骨的侵蚀，并可累计肾脏、心血管等多全身多系统[1]。根据流行病学调查显示，近10年我国痛风患病率为0.86%～2.20%，并呈现逐步上升趋势[2]。对于痛风的防治，临床上常用的西药往往伴随着不良反应，而中医药对痛风的防治较具优势，在临床运用中也取得了肯定疗效。

痛风在中医上属“痹病”的范畴，发作期以“熱痹”为主，因其急性疼痛剧烈难忍，与“白虎历节”异名同病[3]。痛风最早记载于朱丹溪《格致余论》：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚”。痛风性关节炎的临床辨证分型最常见的是湿热蕴结型，并且在急性发作期最明显和典型[4-6]。对于其病因病机，以“湿、热”为主的理论早在金元时期就已提及，后代医家也多有论述。《丹溪治法心要》曰：“肢节肿痛，痛属火，肿属湿，此湿热为病”。临床上又把急性痛风的病机归纳为“邪成窠臼、湿郁化热”，可见把握湿与热是治疗急性痛风的核心，多以二妙散、四妙散为基础随证加减论治[7]。

笔者团队在多年临床工作中总结形成经验方“清热利湿方”，单用或联合西药治疗急性痛风，在临床上取得良好疗效。研究方药组成时笔者发现，除以清热利湿等药物为主外，黄教授还配伍了与病性相反的温通药物，提出“以温通解郁热”的治疗理念，故笔者试从药物“反佐”、“引经报使”、“火郁发之”几个方面来浅析此方中该理念的治疗意义。

1  理论含义

1.1  寒热反佐，同气相求

根据“治寒以热、治热以寒”的基本治则，临床湿热蕴结型痛风患者当治以清热利湿，施以性味寒凉药物。金元时期，刘完素开创寒凉药治疗温病先河的同时，提出以寒凉为主，配以辛温之品，不专寒凉。反佐取法，乃“寒热温凉反从其病也”，主要是方中所用佐使药与病证寒热性质相同，与主药寒热属性相反的配伍方法，以辅助君臣药物达到缓解或治疗疾病的目的。清热利湿方是由黄继勇根据多年行医经验，并经过临床反复实践的自拟方，以忍冬藤、威灵仙、延胡索、土茯苓、绵萆薢、白术、车前草、虎杖、秦艽、葎草10味中药为基础方，或随证加减乌头、附子等[7]。方中威灵仙、白术、延胡索等均为辛散温通药物，此种配伍，也是反佐之意。此种寒热相配，避纯用多味寒凉清热药克伐阳气之嫌，且大量清热之品恐使阳闭于内，伏邪难出，使疾病迁延难愈或加重，佐以少量温通之品，中和寒凉，防止伤正，使清热利湿方成为有制之师。

《类经》曰：“甚大寒热，则必能与违性者争雄，能与异气者相格，声不同不相应，气不同不相合，如是则且惮而不敢攻之，攻之则病气与药气抗衡，而自为寒热以开闭固守矣。是以圣人反其佐以同其气，令声气应合，复令寒热参合，使其始同终异，凌润而败，坚刚必折，柔脆同消尔。”清热药与疾病寒热性质相反，病与药易发生格拒不受之象，张介宾有言：“以寒治热而热格寒，则反佐以热而入之.…..是皆反佐之义”[8]。加入温通药与病性同气相求，防止格拒寒凉，又能以异气相激之力增加君药效力，使清热利湿方成为效宏力专之品。

《灵枢·百病始生》云：“不得虚，邪不能独伤人”，痛风急性发作期患者虽呈实热之象，其发病根本为正虚，加之现代人戕伐阳气的饮食及生活方式，嗜食肥甘、熬夜作劳，更耗伤正气。阳气为生命根本，阳虚则寒，温热可扶阳，故温通之品也能在祛邪外出的同时扶助阳气，从根本上增强痛风患者御邪能力，更好地改善预后和复发频率。鲁军等[9]又通过临床药物研究提出人体能自我调节药物，寒热之品在人体可各自发挥作用，寒药清热，热药通散，各司其职，兼顾患者整体寒热，使失调的阴阳得以调顺，则疾病向愈。故而清热利湿方中用温通法，有反佐之意，同气相求之用，调和自身阴阳之功，对急性痛风患者的临床治疗有看似相反，实则相成之效。

1.2  引经报使，搜剔湿热

引经药是能够引导方中余药直达病所或引导诸药、气血、病邪到达人体特定部位的一类中药。《医医病书》言：“药之有引经，为人之不识路径者用响导也。”清代尤在泾《读书笔记》中记载：“兵无向导，则不达贼境；药无佐使，则不通病所”。引经药通常为一方之佐使，辅助君臣增强药力，从而达到事半功倍的疗效[10]。清热利湿方中寒药性味沉降，多滞，药力运行能力欠佳，难达病所，配伍威灵仙、延胡索等作为佐使药，以其辛温之性可通行药力，又因其与红肿热痛受累关节同气相求，故而能作为引药导引诸清热之品直达病所，清利窠臼湿热，有祛邪达釜底抽薪之意。

引经报使理论是古代医家根据长期临床用药经验总结而来，在临床运用中应灵活使用引经药需先辨证，分清主次，明确药物属性，最主要是要把握“量”的使用。故方中君药忍冬藤一般使用30g的剂量，而威灵仙仅用15g左右，仍要注意以清解为首，辅以温通，精准用药，两者相配，药简力宏，诸药协调而病愈，乃引经药使用精妙所在。

1.3  辛散通热，火郁发之

“火郁发之”一词最早记载于《素问·六元正纪大论》：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：火郁发之。” “气有余便是火”，凡气机郁滞，火热内伏者皆可称之为火郁证[11]。清代何梦瑶《医碥》有云：“百病皆生于郁”。“郁，鬱也”，为停滞、阻塞不通的状态。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”指出“郁”乃气血不和之因，诸病始生之源。痛风急性发作时，湿热壅内阻遏气机，导致郁热在内不得宣泄，故而受累关节出现发热、红肿、疼痛等表现。古代医家对“发之”含义作出了诸多阐述，有发汗、涌吐、出血、升阳等意[12]。《伤寒论》中“火郁发之”理论自成体系，根据郁热部位的不同，采用因势利导的法则，在上在表者，开之发之；在里在下者，泻之导之。现代医家认为凡能鼓舞正气、顺应病邪性质，因势利导，给邪出路，助邪外达之法皆是“发之”体现，如《素问·阴阳应象大论》有言“因其轻而扬之，因其重而减之”，也重于因势利导。急性痛风患者体内湿热壅盛，邪性趋下，当以清泻为“发之”；又急性发作时受累关节多位于下部，《伤寒论》中提及的“泻之导之”更为适合，故清热利湿方以清利、祛邪下行为主，辅佐温通亦有助邪从下而去之势，乃郁火“发之”的体现[13]。

《黄帝素问宣明论方·诸湿》中云：“湿本土气，火热能生土湿。”痛风患者饮食不节制、生活不规律，一方面损伤正气，另一方面体内生痰湿，湿积化热，火热又灼津成湿，湿热互生，故辨证论治施用清利之法为主导，在此法基础上又配伍温通法，发挥内清湿热，外散郁热的综合作用，给伏郁之邪出路，防止湿化热，热又生湿的不良循环。笔者还认为，此“发”除导泻清利之用，还蕴含升发阳气之意，舒阳发散郁热，调畅气机，通畅气血，经络得舒，阳气得伸，故而正气逐渐恢复，痛减肿消。

此外，笔者团队还认为除痛风急性发作时出现的“虎噬”之痛，现代医学中由于炎症引起的疼痛，尤其是关节部位的疼痛，皆可用“火郁发之”理论指导临床遣方用药。故论治湿热蕴结型急性痛风患者，若仅投予寒凉之品，结果导致邪气深伏，热邪未去，寒证已起，以致由急性转为慢性，缠绵难愈。以清热寒凉为主，佐以温通之品，是“火郁发之”这一经典治则指导下的治疗配伍方法，以达到祛除湿热，宣发郁热，内外和调，畅通气血的目的。

2  机制研究

清热利湿方抓住主要矛盾“湿热“，清利同时以“温通解郁热“为中医治疗思路，然其不仅有中医经典理论的支持，现代医学对方中药物的作用机制也做了诸多探讨。痛风的发病机制至今尚未明确，但研究表明其发病与炎症小体NOD 样受体蛋白3（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3）、核转录因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）信号通路以及诸多促炎细胞因子有关，如白介素（interleukin，IL）家族中的IL-1β、IL-8、IL-6以及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等。而细胞因子IL-10、IL-37等在痛风发病过程中表现为对炎症的抑制作用[14]。其中，威灵仙对痛风的治疗作用主要是通过促进IL-10的表达、抑制炎症反应获得的，而虎杖的主要作用成分虎杖苷能够降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β和IL-6的浓度，不仅达到抗炎镇痛的作用，还能抑制肝细胞凋亡，起到保护肝脏作用[15]。白藜芦醇作为虎杖和土茯苓的共有成分，能够通过抑制IL-1β的分泌及关节滑膜中NF-κB p65的表達来控制相关通路的炎症表达[16-17]。近年来文献研究提出萆薢的药剂用量越大则降尿酸效果越佳，并且通过多途径，如抑制IL-1β和IL-18的分泌，下调含有半胱天冬酶募集结构域的凋亡相关斑点样蛋白（apoptosis-associated speck-like prote，ASC）和cleaved-caspase-1蛋白表达从而抑制NLRP3炎症小体聚集等在痛风性关节炎中起到抗炎镇痛作用[18]。“萆薢、土茯苓”又可共同作用于IL-4、IL-10、IL-17等各项信号通路达到抗免疫机制效果来影响痛风的发展[19]。威灵仙的抗炎作用同样具有剂量相关性，且其主要作用机制是由威灵仙总苷调节CD4+ 和CD8+ T淋巴细胞亚群百分率来抑制炎性细胞因子分泌[20]。“土茯苓-萆薢-威灵仙”三药组合又能抑制疾病交集靶点达到抑制炎症反应、调节尿酸水平、调节免疫等目的[21]。延胡索作为中医上的“止痛圣药”，在现代药理学研究中其又能减少IL-1β的产生和中性粒细胞的浸润来阻碍痛风炎症的发展[22]。综上所述，方中诸多药物在痛风性关节炎中的作用机制报道证明其不单是基于中医理论的遣方用药，更有现代研究的客观实验数据加以佐证其组方配伍的合理性。

3  验案举隅

男性患者，53岁，因“左踝关节疼痛2周”于2023年4月29日就诊于浙江中医药大学附属第二医院风湿免疫科门诊。刻下症见：患者由家人轮椅推入，左足踝关节、左足背部红肿疼痛明显，皮温高，活动受限，夜间疼痛明显，二便无殊，睡眠欠佳，胃纳尚可，舌红，苔黄腻，脉濡数。既往有高血压病史，否认高血脂、糖尿病等其他内科病史，现服用“厄贝沙坦片，150mg，每日1次”，自诉目前血压控制情况可。查实验室指标：血红细胞沉降率25mm/h，尿酸539μmol/L，C反应蛋白：4.1mg/L，肝肾功能无殊，类风湿因子（–），抗“O”试验（–）。西医诊断：痛风，中医诊断：痛风，湿热痹阻证。予美洛昔康片，嘱患者疼痛不能忍受时服用1片。联合中药清热利湿方：忍冬藤30g，威灵仙12g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒车前子30g，虎杖10g，秦艽10g，炒黄柏9g，炒土鳖虫10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麸炒白术15g。水煎服，每日一剂，早晚温服，共7剂。

二诊：患者1周后复诊，受累关节仍有红肿，程度较前减退，疼痛减轻，活动仍受限，胃纳不香，舌红苔黄腻，脉濡数。嘱停用西药。清热利湿方加减调整为：忍冬藤30g，威灵仙15g，醋延胡索10g，土茯苓30g，炒车前子30g，虎杖12g，秦艽10g，炒黄柏12g，炒土鳖虫10g，垂盆草15g，葎草15g，葛根30g，麸炒白术15g，麸泽泻15g，乌梅9g，天葵子12g，独活9g，紫苏叶12g，焦六神曲30g。水煎服，每日一剂，早晚温服，共7剂。

三诊：患者半个月后再次复诊，自诉疼痛明显减轻，可下地活动，日常活动不受限，剧烈运动及负重时疼痛仍有，红肿基本消退，舌红苔黄，脉洪数。复查：血红细胞沉降率15mm/h，尿酸500μmol/L，C反应蛋白：6.4mg/L。前方继服14剂。2023年5月27日四诊：患者自觉症状基本消失，一般情况良好。查尿酸467μmol/L，C-反应蛋白4.7mg/L，肝肾功能无殊。方药根据患者病情做加减后继续服用巩固，现病情稳定。

按语：患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，运化无力，痰湿内阻，郁而化热，因外感或饮食不节等而诱发为本病，急性期可见左足踝关节、左足背部受累关节的剧烈红肿热痛，又根据患者舌脉体征，中医辨证为湿热蕴结型，予清热利湿方为基础方，根据患者临床病情稍作方药加减。方中忍冬藤清热解毒、疏风通络为君，土茯苓、绵萆薢、白术、车前草四药利湿，四药中又以土茯苓为主药，绵萆薢、白术、车前草分别入肝、脾、肾三脏佐助土茯苓；虎杖、秦艽、葎草三药清热。此三药以虎杖清热散瘀为主，葎草清热利尿，秦艽清热舒筋，二药共佐助虎杖；延胡索辛散、苦泄、温通，在方中发挥优良止痛作用；威灵仙味辛温，能祛风通络止痛，又能引清热利湿之药入络，直达病所，搜剔经络之湿热，达到治疗筋骨病的目的，还能防治清热药过度寒凉伤中，延胡索与威灵仙二者性辛温共为使药。二诊时患者疼痛减轻，红肿消退不明显，考虑中药药力欠佳，故调整威灵仙为15g，虎杖12g，炒黄柏12g，加用泽泻、天葵子利湿泄热，乌梅防清热之品伤气津，独活通络止痛，紫苏叶、焦六神曲化湿运脾。调方后三诊患者病情明显好转，效不更方，前方继服，巩固病情，四诊病情基本稳定。全方合用加减，寒凉清利同时不忘温通解郁热，乃从根祛邪。

4  小结

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气失于覆布，阴寒得以凝聚”[4]。笔者团队也认为阳气不到便是病，局部的热往往代表着整体的寒，寒性收引，阳气不得伸展，邪气拘，郁而化热。痛风基本病因病机为人体正气不足，肝脾肾功能失调，痰浊内蕴，痹阻肢体经络气血，局部气血不通不荣，病邪郁聚于内化热，又多是因饮食不节或受寒、劳累过度等不良生活方式诱痛风急性发作。痛风性关节炎发作期，急当治其标，故主要施以清利湿热之品，同时兼顾其本，辅以温通，不仅体现配伍意义上的反佐、引经之意，也是“火郁发之”理论运用的内在含义。“温通解郁热”看似矛盾，实则相辅相成，旨在调整整体的阴阳，兼顾标本，共达阴平阳秘。笔者认为此种“以温通解郁热”治法不仅适用于急性痛风的诊治，凡郁热于内病证在临床辨证施治时皆可考虑此法的运用，以丰富 “热因热用，寒因寒用”的经典治则内涵。运用时仍要审慎求因，把握病机的本质，灵活的立法、遣方、用药，以期为同道临床辨证论治提供理论指导的新方向新思路，从而提高临床用药效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 倪伟. 內科学[M]. 10版. 北京： 中国中医药出版社， 2016： 344.

[2] 方宁远， 吕力为， 吕晓希， 等. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2023年版）[J]. 中国实用内科杂志， 2023， 43（6）： 461–480.

[3] 谢育和. 痹证学术思想源流的探讨与分析[D]. 广州： 广州中医药大学， 2012.

[4] 朱文玲. 内科疾病诊断与疗效标准[J]. 上海： 上海中医药大学出版社， 2006.

[5] 刘潇锘， 高明利. 湿热蕴结型痛风性关节炎病因病机及治则探讨[J]. 风湿病与关节炎， 2022， 11（12）： 4.

[6] 圣洪平， 许敏芳， 徐俊良. 中医分期论治痛风的临床研究[J]. 深圳中西医结合杂志， 2019， 29（19）： 3.

[7] 黄继勇， 张艳. 范永升运用“清热利湿方”治疗急性痛风经验[J]. 中华中医药杂志， 2016， 31（1）： 135–137.

[8] 吴风全， 郭忠印. 经方反佐法的研讨[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 1991（4）： 21–23.

[9] 鲁军， 黄棪， 杨东升， 等. 浅谈人体调节作用在“反佐”和“去性留用”配伍中的影响[J]. 中华中医药杂志， 2019， 34（8）： 3501–3503.

[10] 张辉. 引经药浅谈[J]. 世界中医药， 2008（6）： 327–328.

[11] 许生， 谭颖颖， 黄笛， 等. 论“火郁发之在《伤寒论》治法中的体现[J]. 中国中医基础医学杂志， 2020， 26（9）： 3.

[12] 郑凡超. “火郁发之” 理论及临床应用研究[D]. 广州： 广州中医药大学， 2020.

[13] 李丽冰， 孙晓， 王美娜， 等. “火郁发之”的内涵探讨及金元医家应用发挥举隅[J]. 天津中医药， 2022， 39（10）： 1260–1264.

[14] GALOZZI P， BINDOLI S， DORIA A， et， al. autoinflammatory features in gouty arthritis[J]. J Clin Med， 2021， 10（9）： 1880.

[15] 黃胜男， 胡元会， 张颖， 等. 基于网络药理学探讨威灵仙治疗痛风的作用机制[J]. 中国药师， 2020， 23（9）： 1715–1720.

[16] 谢招虎， 解静， 李兆福， 等. 虎杖治疗痛风的作用机制及临床应用研究进展[J]. 辽宁中医杂志， 2019， 46（5）： 1111–1113.

[17] 王特， 张晓宇， 张薇， 等. 土茯苓防治痛风的作用机制研究进展[J]. 辽宁中医杂志， 2021， 48（1）： 215–217.

[18] 王珍强， 于金倩， 杨文翠， 等. 萆薢的化学成分及生物活性研究进展[J]. 中药材， 2023（6）： 1570–1578.

[19] 白子兴， 曹旭含， 孙承颐， 等. 基于网络药理学的“萆薢、土茯苓”药对治疗痛风性关节炎作用机制研究[J]. 海南医学院学报， 2020， 26（8）： 611–617.

[20] 曹玲， 崔琳琳， 孙艳， 等. 威灵仙的药理作用及其机制研究进展[J]. 药物评价研究， 2022， 45（11）： 2364–2370.

[21] 张敏峰， 王菱， 王文. 延胡索乙素对急性痛风性关节炎小鼠的炎症抑制和镇痛效果研究[J]. 中国临床药理学杂志， 2022， 38（22）： 2731–2735.

（收稿日期：2023–08–31）

（修回日期：2023–02–18）