腹腔镜左肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床疗效研究

劳莅枫 沙洪存 洪晓明

[摘要] 目的 比較开腹和腹腔镜左肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床疗效。方法 回顾性收集2016年1月1日至2022年1月1日在宁波市鄞州区第二医院普外科收治的136例行肝切除术治疗患者的临床资料，纳入接受左肝切除术治疗者132例，使用倾向性评分匹配法对开腹肝左叶切除（open left-sided hepatectomy，OLH）组和腹腔镜肝左叶切除（laparoscopic left-sided hepatectomy，LLH）组患者进行1∶1匹配，两组各47例。主要观察指标：手术时间、术中出血量、术中输血率、术后住院时间、并发症发生率、胆瘘发生率、结石清除率及结石复发率等。结果 与OLH组比较，LLH组术后住院时间短、术后并发症发生率低、术后胆瘘发生率低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组初步结石清除率、最终结石清除率、结石复发率差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析结果显示，开腹手术和术后并发症是延长术后住院时间的独立危险因素开腹手术是术后胆瘘的独立危险因素左肝外叶切除、术后胆瘘和合并多处结石是结石复发的独立危险因素。结论 腹腔镜左肝切除术治疗左肝内胆管结石是安全有效的，术后胆瘘以及合并多处结石是肝内胆管结石术后复发的独立危险因素。

[关键词] 左肝内胆管结石；腹腔镜；左肝切除术；结石复发；倾向性评分匹配

[中图分类号] R615      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.006

Clinical efficacy of laparoscopic left hepatectomy for left intrahepatic bile duct stones

LAO Lifeng， SHA Hongcun， HONG Xiaoming

Department of Hepatobiliary Surgery， Yinzhou District Second Hospital， Ningbo 315100， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of open and laparoscopic left hepatectomy for the treatment of left intrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 136 patients treated with hepatectomy admitted to the Department of General Surgery of the Second Hospital of Yinzhou District， Ningbo from January 1， 2016 to January 1， 2022 were retrospectively collected. 132 patients treated with left hepatectomy were included， and the propensity score matching method was used to perform 1∶1 matching between the open left lobe hepatectomy （OLH） and laparoscopic left lobe hepatectomy （LLH） groups. Forty-seven patients were matched in each group. The main observations were： operative time， intraoperative bleeding， intraoperative blood transfusion rate， postoperative hospital stay， complication rate， biliary fistula rate， stone removal rate and stone recurrence rate. Results The LLH group had a shorter postoperative hospital stay， a lower postoperative complication rate  and a lower postoperative biliary fistula rate （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the initial stone removal rate， final stone removal rate and stone recurrence rate between the two groups. Multifactorial analysis showed that open surgery and postoperative complications were independent risk factors for prolonge postoperative hospital stay. Open surgery was an independent risk factor for postoperative biliary fistula; left extrahepatic lobectomy， postoperative biliary fistula and combined multiple stones were independent risk factors for stone independent risk factors for recurrence. Conclusion Laparoscopic left hepatectomy for left intrahepatic bile duct stones is safe and effective. Postoperative biliary fistula and the combination of multiple stones were independent risk factors for recurrence of intrahepatic bile duct stones after surgery.

[Key words] Left intrahepatic choledocholithiasis; Laparoscopy; Left hepatectomy; Stone recurrence; Propensity score matching

肝内胆管结石（hepatolithiasis，HL）是一种常见胆道疾病，其是指位于左、右肝管及其汇合位置以上的肝内胆管系统结石，其不仅可单发还可多发于肝内，也可合并肝外胆管及胆囊结石，肝内胆管结石中约有90%的结石是棕褐色的胆红素钙结石[1-3]。目前，临床上已经探索出了多种微创手术治疗方式，最受外科医师欢迎的是腹腔镜技术[4]。

基于上述情况，为了进一步明确腹腔镜左肝切除术治疗左肝内胆管结石的安全性和有效性以及肝切除术后结石复发的危险因素，本研究回顾性分析开腹左肝切除术（open left-sided hepatectomy，OLH）和腹腔镜左肝切除术（laparoscopic left-sided hepatectomy，LLH）治疗左肝内胆管结石病的临床资料，通过倾向性评分匹配（propensity Score matching，PSM）的方法减少组间混杂因素干扰，从而对LLH和OLH治療左肝内胆管结石的临床疗效差异及结石复发危险因素进行分析。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集自2016年1月1日至2022年1月1日在笔者医院普通外科收治的所有因左肝内胆管结石入院行左肝切除术的治疗者136例，其中1例为左肝内胆管结石复发行二次手术，2例为术后诊断为肝内胆管细胞癌，1例为术后诊断合并肝癌，均予以排除，最终纳入132例。所有患者均签署知情同意书，且该研究已通过笔者医院伦理委员会讨论审批（伦理学审批号为2023014）。纳入标准：①性别不限，年龄18～80岁；②无重要脏器器质性病变，心、肺功能良好肺功能良好；③美国麻醉医师协会（American Society of Aneshesiologist，ASA）分级≤Ⅲ级；④肝功能Child-Pugh分级为A或B级；⑤术前通过腹部B超、全腹部增强CT等影像学检查诊断为左肝内胆管结石，术中证实为左肝内胆管结石，并且结石分型为I型。排除标准：①术后病理确诊为肝细胞恶性肿瘤或合并肝恶性肿瘤；②以往有过肝切除史者；③合并肝硬化、重度门静脉高压、肝功能失代偿等。

1.2  观察指标

术中情况：手术时间、术中出血量、术中是否输血、术中胆道镜探查情况、是否放置T管。术后情况：术后第1天天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白细胞、中性粒细胞比例、术后下床活动时间、术后恢复进食时间、术后拔除引流管时间、术后并发症。随访情况：初步结石清除率、最终结石清除率、结石复发率。对于肝内胆管结石术后复发的定义，目前尚未有统一的标准，故本研究对肝内胆管结石复发标准作如下定义：行手术治疗的肝内胆管结石患者，在术后6个月的随访期间内，通过腹部B超、T管造影、腹部CT等影像学检查未发现结石残留，而在6个月后通过腹部B超、CT、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查发现新出现于肝内或胆总管的结石定义为结石复发[5-6]。

1.3  倾向性评分匹配

本研究为回顾性研究，为了减少开腹组和腹腔镜组间所存在的混杂因素干扰，故用PSM进行1∶1匹配分析，卡钳值设置为0.02。匹配的资料变量为年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、肝功能分级、ASA分级、是否合并胆囊结石、是否合并胆总管结石、胆道手术史、结石分型、合并症以及术前白蛋白、AST、ALT、TBIL。

1.4  手术方法

1.4.1  腹腔镜组  采用气管插管全身麻醉，平卧分腿呈“大”字后，采用头高脚低位。脐下1cm穿刺并放置10mm Trocar，通过30°镜头观察，将气腹压维持在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间。右锁骨中线脐上5cm、右腋前线肋缘下、左腋前线肋缘下和左锁骨中线脐上5cm分别处置入12mm、5mm、12mm、5mm操作孔。若有腹腔粘连则先行腹腔粘连松解，伴有胆囊结石者先行胆囊切除，再行肝切除术。超声刀依次游离肝圆韧带、肝镰状韧带、左三角韧带等。术中将中心静脉压维持在<5cm H2O（1cmH2O=0.098kPa）。行左半肝切除时，解剖第一肝门后分别结扎离断已显露的左肝动脉和门静脉左支，并切断标记左肝管，接着用电凝钩沿肝表面缺血线进行预切线标记，使用超声刀逐步断肝，细小管道直接凝闭，较粗的管道使用钛夹或可吸收夹夹闭后凝断，对于无法夹闭出血血管行缝扎止血。在第二肝门处，用腹腔镜下直线切割吻合器（60mm，美国强生公司）切断闭合左肝静脉及周围肝组织。行左肝外叶切除时，直接沿镰状韧带左侧1～2cm处按上述断肝方法断肝。若术中出血较多，则可采用Pringle法阻断第一肝门，即用13号导尿管缠绕肝十二指肠韧带，通过收紧导尿管来阻断肝脏血流，每次阻断10～15min，中间间隔5min。切除肝脏后，若肝内仍有结石残留，则经标记的左肝管开口行胆道镜探查，取出结石，解除梗阻，随后用2根PDS线（3-0）缝闭左肝管开口，若结石较大，则需行胆总管切开，胆道镜探查取石。接着根据患者的个体情况决定是否行T管引流或胆总管一期缝合（图1）。最后取出标本，放置引流管。

1.4.2  开腹组  根据患者的结石分布、肝组织病变、术前肝功能等情况，取仰卧位，于上腹部行反“L”型切口，长约15～25cm，开腹后，若伴有胆囊结石者先行胆囊切除，再行肝切除术，游离韧带方法与腹腔镜方法相同。术中将中心静脉压维持在<5cmH2O，肝门处预先放置阻断带。行左半肝切除术的患者，先行左侧门蒂解剖，然后依次离断左肝动脉和门静脉左支，结合术中超声定位和所先前所定的缺血线，使用超声刀联合电刀离断肝实质。左肝外叶切除患者直接断肝。切除肝脏后，若肝内仍有结石残留，则经标记的左肝管开口行胆道镜探查，取出结石，解除梗阻，随后结扎左肝管。取石及T管放置情况与腹腔镜相同。

1.5  术后处理与随访

所有患者术后常规予心电监护、吸氧、术后镇痛、抗感染等对症治疗，对所有患者实行加速康复外科护理，鼓励患者早期活动下床促进胃肠道蠕动，早期拔除尿管。通过电话、门诊等方式进行随访，通常术后两周行第一次门诊复查，之后每3个月复查1次，常规行血常规、肝功能检查，必要时行腹部B超检查。

1.6  统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理分析。对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用c?检验或Fisher確切概率法。对经单因素分析后有统计学意义的变量再行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  匹配前后患者基本资料

PSM匹配前患者132例，其中OLH组64例，LLH组68例，经PSM匹配后两组各有47例患者。两组患者的性别、年龄、BMI、Child-Pugh分级、ASA分级、术后实验室指标、合并症等方面均差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  术中情况对比

94例患者均顺利完成手术，两组患者均无死亡病例且LLH组无中转开腹病例。与LLH组比较，OLH组手术时间更短，术中出血量更多，术中输血例数更多差异有统计学意义（P=0.036）。在放置T管和胆道镜探查方面，两组差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  术后治疗情况比较

LLH组与OLH组比较，术后下床活动时间更短，术后禁食时间更短，术后拔管时间更短，术后住院时间更短，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4  术后并发症情况比较

LLH组总并发症、胆瘘、胸腔积液发生率要远低于OLH组，差异有统计学意义（P<0.05）；而切口感染、胃瘫、腹腔内出血、膈下积液、脓毒血症差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5  随访结果

随访截止至2022年12月31日。通过门诊、电话等方式进行随访，所有患者均获得随访（94例），随访时间为6～58个月，中位随访时间为23个月，随访期间所有患者均存活，18例患者结石复发。

2.6  结石复发的单因素及多因素分析结果

单因素分析结果显示，左肝外叶切除、术后胆瘘、合并多处结石（同时合并胆囊或胆总管结石或两者皆有）是结石复发的危险因素，见表5。左肝外叶切除、术后胆瘘和合并多处结石这3项在进一步多因素分析结果中显示是影响术后结石复发的独立危险因素，见表6。

3  讨论

传统观点认为，术中出血量和输血率是衡量手术对患者造成创伤大小的重要指标。与OLH组相比较，本研究观察到LLH组在中位出血量方面要优于OLH组，但在手术时间上LLH组要高于OLH组，且差异均有统计学意义。Peng等[7]发现LLH组的术中出血量（215.8±75.8）ml低于OLH组（298.7±158.9）ml，差异有统计学意义（P<0.05），LLH组的手术时间（206.3±52.1）min要稍高于OLH（187.6±40.6）min，但差异无统计学意义（P>0.05）。陈林涛[8]的研究结果表明，LLH组的术中出血量（411.2±134.7）ml要略低于OLH组（462.0±163.2）ml，但差异无统计学意义。LLH组的手术时间（301.2±79.4）min高于OLH组（245.6±57.1）min，差异有统计学意义；

然而邓国明等[9]则认为LLH不仅可缩短手术时间[（339.3±52.6）min vs. （371.5±51.5）min]，还可减少术中出血量[（296.3 ± 157.4）ml vs. （435.5 ± 240.8）ml]，两者差异均有统计学意义（P<0.05）。其手术时间较长的可能原因有：①团队中的主刀、一助、扶镜手各自的学习曲线不同，对肝脏的解剖、疾病的认知以及腹腔镜手术的熟悉程度也不同，导致合作不协调，手术时间变长。②腹腔镜操作空间小且操作复杂，视野比较局限且腹腔镜肝切除术通常采用封闭血管和使用电切器等方法进行止血，这些过程需要花费更多的时间。③腹腔镜下的一系列操作，如：胆道镜取石、缝合肝断面胆管以及放置T管也较开腹手术复杂，毕竟开腹的缝合和打结较腹腔镜来说要快很多。

本研究中，LLH组术中输血3例，OLH组术中输血10例，LLH组的术中输血率要低于OLH组。腹腔镜术中出血率及输血率较低可能原因有：①腹腔镜手术过程中的气腹压力能够在一定程度上减少肝脏断面的渗血，在以往腹腔镜肝切除术治疗肝脏各种疾病的研究中均已证明该因素的存在[10]。②腹腔镜手术采用高清晰度摄像技术，操作者可以通过摄像头观察肝脏和血管，精确操作，减少对周围组织的损伤，这种操作方式可以减少术中出血量，从而降低手术风险。③在腹腔镜手术中，由于切口小、术中出血量少，人体的细胞凝固机制可以更好地发挥作用，从而促进血凝和止血。④腹腔镜可以从肝脏Laennec包膜进入，从而减少出血量。

在并发症方面，与OLH组比较，LLH组的优势非常明显。OLH组总并发症20例，LLH组总并发症7例，两者差异有统计学意义（P=0.003）。胆瘘是肝切除术后的常见并发症，严重的胆瘘则会引起腹痛、腹腔感染、增加住院时间等，有研究表明，腹腔镜左肝部分切除术后胆瘘的发生率为1.5%～ 27.2%[11-12]。本研究中LLH组要少于OLH组（3 vs. 11，P=0.020），且左肝外葉切除发生胆瘘的概率要高于左半肝切除术。可能原因：①在本研究中，开腹组对左肝断面的胆管予结扎处理，而腹腔镜组对左肝断面胆管予两根PDS线（3-0）连续缝合，从而能够大大降低术后胆瘘的风险。②得益于腹腔镜的放大作用，能够辨认清楚肝断面细小的胆管，避免遗漏，从而进行缝合或凝闭，减少胆瘘的发生[11-13]。

结石清除率和结石复发率是评价肝部分切除术治疗肝内胆管结石的两大疗效指标。在本研究OLH组结石复发9例，LLH组结石复发9例，上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）。根据PSM后进行单因素分析结果显示，左肝外叶切除、术后胆瘘、合并多处结石是结石复发的危险因素，进一步多因素分析结果显示，左肝外叶切除、术后胆瘘、合并多处结石是结石复发的独立危险因素。这可能是因为：①左肝外叶切除术仅仅解决了左肝外叶的结石症状，未能解决患者左肝内叶的病变，该类患者可能因左肝内叶存在结石而加大术后结石复发的概率[14]。但从根本上讲，若术前评估正确且手术技术过关，单纯行左肝外叶切除术并不会增加术后结石复发的概率，当手术切除范围不彻底或术中检查不仔细等都会造成结石的残留，从而导致新的结石形成。但本研究分析结果显示左肝外叶切除是结石复发的独立危险因素，这可能与样本量不足、随访时间不够长等因素有关，因此该结论仍有待进一步验证。②胆瘘容易引起肝断面和腹腔感染，严重的感染则会导致胆管狭窄，从而导致胆汁淤积于肝内，容易再次引发结石的形成。③肝内胆管结石病的病情是复杂多样的，结石往往不局限于一处，常呈多处分布。很多患者的结石常合并胆囊或胆总管结石，由于结石长期刺激胆管壁，进一步形成慢性胆管炎，从而增加胆道梗阻、结石复发的概率[15-16]。④术后未做好抗感染治疗，从而使胆管炎反复发作，从而进一步增加结石复发的风险。因此，为了防止术后结石的复发，在术前应确定最合适的肝切除范围，以免漏掉部分肝内胆管结石，术中在保证患者生命安全的前提下，应尽可能地切除病变肝组织，取尽肝内胆管结石，纠正肝胆管的狭窄，术后常规应用抗生素预防胆道感染。

综上所述，本研究结果显示腹腔镜左肝部分切除术是一种安全有效的治疗左肝内胆管结石的手术方法。术中出血量、术中输血率、术后AST、ALT、下床活动时间、禁食时间、拔管时间、住院时间、并发症发生率都要优于开腹左肝部分切除术。且术后胆瘘和合并多处结石（同时合并胆囊结石或胆总管结石或两者皆有）是造成术后结石复发的独立危险因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–05–31）

（修回日期：2024–02–17）