护患协同模式在重症监护室中的应用进展

叶洪敏 甘秀妮 周雯

Application progress of synergy model in intensive care units

YE Hongmin， GAN Xiuni， ZHOU Wen

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400000 China

Corresponding Author  GAN Xiuni， E?mail： 300650@cqmu.edu.cn

Keywords    synergy model； intensive care； patients' needs； nurses' competencies； nursing； review

摘要  介绍了美国重症护理学会护患协同模式的起源和内容，综述了护患协同模式在重症监护室的国内外应用现状，并探讨其在重症护理中的应用障碍，旨在为完善我国重症护理模式提供参考。

关键词  护患协同模式；重症监护；病人需求；护士能力；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.018

美国重症护理学会（American Association of Critical Care Nurses，AACN）于1996年提出护患协同模式（synergy model）^[1]，该模式描述了基于病人及其家属需求的护患关系，其核心思想是病人和家属的需求或特征影响和驱动护士的特征或能力。重症监护室（intensive care unit，ICU）病人病情危重，仪器设备复杂，临床护理工作烦琐，而护患协同模式可以有效组织对重症病人的护理工作^[2]。Nania等^[3]对护患协同模式应用的证据总结后发现，该模式可以提高ICU护理满意度、改善病人相关结局、节约成本、更好地管理人力资源等。目前，AACN护患协同模式在美国广泛应用，涉及领域包括临床实践、护理管理、护士培训等^[4]，我国学者将该模式的框架应用于临床，取得了一定效果^[5]。现对护患协同模式在ICU中的应用现状进行综述，以期为护患协同模式在我国ICU临床实践应用的发展提供参考。

1  概述

1.1 起源

AACN认证机构于1993年召集相关专家讨论以病人需求和特征为重点的认证护理实践概念框架，之后以协同模式为概念框架对重症护理实践进行全面、系统的研究，并于1996年正式提出护患协同模式，其基本前提是病人需求驱动护士能力，将认证实践与病人结局聯系起来，尝试通过更高层次的特征和能力定义护理^[6]。1998年，Curley^[7]将护患协同模式阐述为一种基于病人需求和特点的护理实践模型，主要内容包括护士关注病人特征、护士能力对病人的重要性以及当病人特征和护士能力协同时病人的结果。此外，该模式提到护士可以为病人创造安全通道，帮助病人和家属过渡压力事件，包括和平死亡，走向更大的自我意识和自我理解、能力和健康。2008年，Kaplow等^[8]将护患协同模式解释为当病人、临床单元或系统的需求和特征与护士的能力相匹配时就会产生协同作用，认为该模式是整个卫生保健系统中组织病人护理工作的优秀框架，可以作为一种磁力护理模式，以多种方式使用和应用。多年来，来自不同国家的护理专家相继撰写、描述和发展了AACN 护患协同模式的相关内容。Curley^[9]于2007年编辑了Synergy：the Unique Relationship between Nurses and Patients一书，是关于协同模式的开创性出版物。Hardin等^[6]于2017年出版了Synergy for Clinical Excellence：the AACN Synergy Model for Patient Care（第2版），描述了护患协同模式中的病人特征和护士能力，并以案例分析的形式探讨了该模型在护理实践中的应用，包括临床实践、护理研究、护理教育、护理管理及专科发展。1996年以来，AACN同行评审期刊——Critical Care Nurse和American Journal of Critical Care发表了许多关于护患协同模式应用的文章，有利于对护患协同模式在ICU的应用研究提供参考。

1.2 内容

AACN护患协同模式的核心是一个概念框架，通过对病人和家属在生物、心理、社会和精神等方面的动态评估将病人的特征划分为8个方面，以确定病人的危重程度及其需求，进而配置护理人力资源达到最佳的病人结局。AACN护患协同模式包含8种病人特征、8项护士能力以及3个层次的结果^[1]。见图1。1）8种病人特征：涵盖了从健康到疾病的连续统一体，根据病人在该类别中的能力，分别对每种特征进行评估并分配1个数值，“非常低或无”计1，“中等”计3，“高度”计5。此外，ACCN护患协同模式认为病人的特征间相互影响，如入住ICU的病人通常脆弱且不稳定，影响其参与护理和决策；病人所患疾病复杂性越大，他们恢复到稳定状态的弹性越小^[10]。2）8项护士能力：源自于病人需求，根据协同模式用入门级、中级、专家3个等级的领域强度进行评价。护士能力在现代护理实践中十分重要，是专业知识、操作技能、临床经验和工作态度的结合反映，旨在满足病人需求和优化病人结果。3）3个层次的结果：最佳结果需要病人和家属、护士和多学科团队的共同参与，病人和家属与护士之间的相互“了解”是同步的，当“了解”达到协同状态时，最佳结果更易发生。最佳结果分为病人层面、护士层面和系统层面^[9]，为了更好地描述护理对病人及其家庭福祉的独特贡献，Mitchell等^[11]提出将结局指标定义为具有可操作性的5类，即症状管理、实现适当的自我护理、展示健康促进行为、提高与健康相关的生活质量以及感知得到良好的照顾。

2  护患协同模式在ICU中的应用现状

2.1 护患协同模式在ICU专科护士培训中的应用

ICU专科护士的服务对象为病情危重且复杂的病人，因此需要具备精湛的技术、渊博的知识，而受过高等教育的护士可以帮助应对这些挑战^[12]。已有研究表明，安排受过高等教育或获得认证的护士为病人服务可以减少病人住院时间，降低病人死亡率，从而节约成本，提高病人满意度^[13]。在满足病人及家属需求的前提下，AACN护患协同模式可以指导护士能力培训和ICU专科护士认证。目前，美国已有多个组织将护患协同模式作为护理课程实施的基础^[14]，如加州大学旧金山医学中心护理系和贝勒医疗保健系统将其用作专业实践模式；杜肯大学将其作为护理教育模式，并发布了基于护患协同模式的研究生课程模型。我国尚无统一的ICU专科护士认证模式，Zhang等^[15]基于AACN护患协同模式等专家共识，构建了我国ICU专科护士的胜任力框架，包括循证实践、复杂决策、专业精神、沟通与合作、教育与发展、领导力，为评估和培训重症专科护士提供了良好基础。此外，通过AACN护患协同模式中8个维度的护理实践，还可以使用共享语言定义与护理工作相关的绩效目标，为护士教育者发展多维角色提供了基本原理^[16]。可见，AACN护患协同模式能为ICU专科护士的培训提供参考，有利于提高护士胜任力，更好地满足病人需求。

2.2 护患协同模式在ICU安宁疗护中的应用

研究数据显示，2005－2016年我国ICU病人病死率为 26.0%～45.6%^[17]，38%的病人在死亡前至少有10 d在ICU，仅5%的病人在进行临终决策时能够沟通^[18]。改善终末期护理可以提高ICU病人生命终末期的护理质量，减轻家属的焦虑和抑郁情绪^[19]。但就目前而言，我国的ICU安宁疗护还存在许多障碍^[20]，包括法律、医疗保险及社会文化等，提示研究者需借鉴国外已有经验，以充分发展本土化的安宁疗护。AACN护患协同模式中描述了护士应对多样性和关怀实践这两项能力，护士应根据病人和家庭文化差异，实施针对性的护理干预措施，满足病人的多样化需求，从而有效地理解和管理亲人的死亡^[21]。同时，护患协同模式认为，死亡是一种可接受的结果，其护理目标是使病人和平地走向死亡^[9]，强调灵性在以病人为中心的护理中的重要性，突出了护患关系对治疗环境的价值，已成为国外多领域，尤其是重症护理领域开展灵性照护的指导方针^[22]。在我国，灵性照护主要是从安宁疗护、五全照护和死亡教育等方面实施，探讨如何使用AACN护患协同模式构建我国重症护理模式，有利于发展适用于我国ICU医疗环境的安宁疗护。Fournier^[23]將护患协同模式应用于ICU终末期病人的护理，护士可以在ICU创造第3个空间——神圣空间，关注病人的精神、环境和沟通需求，并满足病人特定的偏好和期望，以提高临终关怀质量。护士在病人临终前与病人及其家属有着最持久和最亲密的关系，可以推动ICU临终病人的安宁疗护，满足ICU临终病人的心理需求和沟通需求，帮助病人舒适、安宁和有尊严地离开。

2.3 护患协同模式在ICU病人转运中的应用

院间转运是ICU病人管理的重要内容^[24]，经历院间转运的ICU病人病死率比普通危重症病人高4%～8%^[25]。目前，我国对ICU病人院际转运系统的研究还处于起步阶段，尚无统一的工具评估转运途中病人病情的严重程度和护理需求。Swickard等^[26]将AACN护患协同模式应用于重症病人转运护理中，基于病人特征开发了一种新的分诊工具，以判断病人在转运途中的护理级别和照护需求，并据此合理配置转运途中的护理人力资源。Byrum等^[27]开发了出入院转移?协同模式病人敏锐度工具（ADT?SMAT），其目的是描述和量化病人特征、维持病人病情稳定所需护理工作的特点和复杂性，结果表明，ADT?SMAT可以成为量化和标准化病人特征的有效工具，可用于确定与入院、出院和转院决策相关的护理水平。ICU病人在转运期间可能处于产生不良结局的风险之中，如坠床、意外脱管、设备或技术故障等，病人脆弱性大，而预见性评估和管理转运期间的相关风险或合并症可能影响病人护理和康复。AACN护患协同模式的新型分诊工具为重症病人转运护理提供了理论框架和指导，有利于区分病人在稳定和变化时期所需的护理水平，以改善护理结果。未来可以依据护患协同模式构建我国ICU病人转运护理评估工具，以减少转运途中病人不良事件发生率，优化护理人力资源配置。

2.4 护患协同模式在ICU人员配置中的应用

医疗资源短缺、护士人力资源不足是国内外医疗机构存在的共性问题^[28]，如果护士照护的病人过多，就无法提供最佳的护理，不仅无法充分满足病人需求，还会造成护理人才浪费^[29?30]。适当的人员配备可确保护士和病人特征之间的有效一致性。AACN护患协同模式将护士的知识、技能和能力与病人需求相匹配，从而促进最佳结果和护士福祉，可以作为人员配备计划的指导框架。一方面，动态评估病人的危重程度和需求是合理配置护理人力资源的前提条件，Brewer等^[31]验证了基于护患协同模式确定病人需求的可行性；另一方面，着重考虑护士的能力是高效利用护理人力资源的有效途径，美国护理领导力组织主席Fuchs表示，关于弹性人员配置的决策应该由专业的护理判断驱动^[32]。曹俊英等^[33]探讨了多维度协同护理在ICU中的应用，结果表明，为病人和家属提供个性化、全方位的协同护理，加强其自我护理技能和基础护理能力培训，可以有效减少护理人员工作量。目前，我国用于指导护理人员合理配备的有效工具较少，护士需要根据病人的典型需求有所侧重地发展专业能力，如针对病情稳定但高度脆弱、不可预测和恢复稳态弹性小的病人，护士的能力至少需包括临床判断和关怀实践；针对脆弱性小但在决策和护理方面参与少、资源不足的病人，护士的能力至少需包括协作、促进学习和系统思维。AACN护患协同模式理念及其应用实践可以为ICU复杂治疗环境下的护理人力资源优化配置提供参考，通过针对病人需求配备具有相应护理能力的护士有利于得到最佳结果。

2.5 护患协同模式在远程ICU中的应用

远程ICU是一种基于信息化技术的重症护理模式，由远程监护团队和床旁医护人员组成的团队，与病人进行音频和视频实时交流，提供远程实时监护，促进资源共享，保障病人安全^[34?35]。已有研究表明，远程ICU在早期识别病人预警信号、降低病人死亡率、提升基层医院救护能力等方面效果较好^[36?37]。有学者认为，远程ICU护士需要具备协调沟通、批判性思维、多学科合作、ICU专科知识及指导等能力^[38?39]，但目前远程ICU护士的认证体系尚未明确，专业培训体系尚未建立。AACN护患协同模式可以支持远程ICU护理实践模式的构建^[40]，临床判断、高效协作和应变能力是远程监护护士指导优质护理的基础，系统思维可以帮助护士重新审视医疗卫生保健系统，为病人创造安全的护理环境，促进技术优化，推动护理模式变革。美国已有学者基于AACN护患协同模式为缺乏ICU护理经验的床旁护士构建了入职培训计划，旨在为床旁护士提升更高实践水平，并在完成入职培训后立即与经验丰富的远程ICU护士建立结构化的辅导关系^[41]。我国的远程ICU发展还处于早期阶段，大部分医院致力于利用网络系统进行远程会诊，远程重症护理实施较少。AACN护患协同模式不仅可以提高远程监护护士的专业能力和沟通水平，对完善床旁护士相关教育及认证也具有一定的指导意义，使用远程ICU的医院可以借鉴该模式为护士制定培训计划，以促进远程ICU的发展。

2.6 护患协同模式在ICU病人及家属参与护理中的应用

ICU病人病情危重，治疗复杂，且疾病预后较差，病人和家属承受着巨大的心理压力。ICU家屬参与护理包括探视、情感支持、参与决策和护理等。相关研究显示，ICU病人获得家属支持有利于降低ICU治疗成本，提高病人满意度，改善病人患病体验，缩短住院时间^[42]。但由于ICU是医院集中监护和救治重症病人的科室，其管理在一定程度上是封闭的，阻碍了病人与家属的直接接触。AACN护患协同模式从护理角度判断病人和家属的特征，强调病人和家属参与照护，在该模式中病人和家属被鼓励成为积极参与者，其为实施以病人为中心的护理提供了框架^[3]。Grimm^[43]认为，AACN护患协同模式有利于评估病人在家属参与后睡眠促进的效果，进而可以探讨家属参与护理在ICU中促进睡眠和预防谵妄的作用。尽管当前研究证实，家属参与护理对优化ICU结局具有积极作用，但关于家属参与具体实践的内容和程度研究有限，仍需更多高质量证据支持。AACN护患协同模式要求考虑病人的家庭或社区的稳定性及复杂性、病人和家属参与决策和护理的程度以及病人和家属为照护带来的资源，从而提高护士的系统思维能力，预测病人需求，并为病人及家属提供相应支持。未来可以依据护患协同模式构建ICU病人和家属参与护理流程，从不同角度促进病人及其家属参与护理实践的鼓励和监督作用，最大限度地挖掘家庭成员参与护理和病人自我护理的潜能，以获得最佳的护理结果。

3  护患协同模式在ICU中的应用障碍

3.1 护士能力的培养

AACN认证小组阐述了重症护理实践的范畴^[44]，在应用护患协同模式时要着重关注以下6个指标：病人和家属的满意度、不良事件发生率、并发症发生率、对出院计划的依从性、死亡率、病人住院时间。以上指标的改善和护理质量的提升离不开护士能力的培养，护患协同模式强调通过培养护士的能力满足病人和家属的需求，意味着要多方面提升护理水平。从逻辑上讲，病人病情越严重需求越复杂。由于护理实践的维度受病人和家属需求驱动，这就要求护士熟练掌握护理连续体系的各个维度。意大利1项质性研究探讨了护理人员实施协同模式的障碍，包括工作不当、效率低下和收益有限等^[45]。在护患协同模式实施过程中，高层管理者和参与实施项目的护士可能会出现目标背离，这是实施护患协同模式的主要风险^[3]。因此，在实施护患协同模式前，减少让护士在医疗机构最高层发表意见的障碍非常重要。

3.2 病人需求的评估

AACN护患协同模式强调识别病人的个性化需求，评估病人的特征和需求是实施该模式的前提，而ICU护患沟通障碍则是病人评估顺利完成的一大挑战。已有研究显示，50%～70%的ICU病人需接受机械通气治疗以维持呼吸功能^[46]，临床上常用肢体语言、图片、手写板等方式辅助沟通，但仍存在多涵义、低效率等缺点，导致护患沟通不畅。可见，构建ICU病人需求的评估工具尤为重要。目前，大多数研究都集中于阐明护士的8个特征，验证病人8个特征的研究较少^[47]。Byrum等^[27]最早开始研究病人特征，开发了ADT?SMAT，这是首次试图将病人特征和敏锐度联系起来，同时整合护士关键决策过程的研究。

4  小结

AACN护患协同模式着重于了解病人和家庭特征，并考虑到每个病人在生理、社会、心理和精神领域具有特异性，因而要求护理人员具备丰富的临床经验及理论知识，并不断增强自身业务能力，提高综合水平，为病人提供个性化护理。目前，护患协同模式在全球范围内的实施有限，我国在ICU病人评估、ICU护士培训等方面还需进一步研究，在未来研究中仍需更多高质量证据探索AACN护患协同模式的有效性及成本效益实践方案，可以重点评估护患协同模式的实施与最优结局指标间的相互作用，以提高ICU护理质量。

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（收稿日期：2023-05-16；修回日期：2024-02-27）

（本文编辑 陈琼）