特鲁索综合征致反复多发性脑梗死1例

焦爱菊 任宝龙 张春花 李文瑞 赵玮婧

[摘要] 特鲁索综合征是脑梗死病因中的一种特殊情况。患者常合并肿瘤、高凝状态和头颅磁共振成像“三流域征”等特点。本文报道1例特鲁索综合征致反复多发性脑梗死患者的诊疗过程及预后，以期提高临床医生对该疾病的认知。

[关键词] 特鲁索综合征；脑梗死；肺癌

[中图分类号] R743    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.032

特鲁索综合征（Trousseaus syndrome，TS）是指与癌症相关的高凝状态引起的血栓形成综合征，1865年由法国医生Trousseau报道1例胃癌患者出现脑栓塞和肺栓塞后提出[1]。现将甘肃省武威肿瘤医院神经内科收治的1例TS典型病例报道如下。

1  病例资料

患者，女，53岁，主因“突发左侧肢体无力5h”于2022年2月25日入住甘肃省武威肿瘤医院神经内科。入院前5h无明显诱因突发左侧肢体无力，左上肢不能抬举，握物不能，下肢不能抬离床面。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，精神差，不完全性运动性失语；双眼眼球运动充分，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接瞳孔对光反射灵敏，两侧闭目有力；双侧额纹对称，伸舌居中，饮水呛咳；声音无嘶哑，构音无障碍，腭垂居中；双侧软腭活动度好，双侧咽反射对称灵敏；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧肌张力低，右侧肌张力正常；生理反射存在，左侧巴宾斯基征阳性。既往无高血压、糖尿病、心血管疾病病史。入院查洼田饮水试验2级，查头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示：多发脑梗死（图1）。血常规示：血小板计数70×109/L；血红蛋白103g/L；凝血功能：凝血酶原时间测定国际比值单位1.18INR，纤维蛋白原降解产物52.35μg/ml，D-二聚体测定18.39μg/ml；肺癌肿瘤标志物：癌胚抗原297.9ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原12.9ng/ml，细胞角蛋白19片段11.92ng/ml。颈部动脉血管超声：双侧颈总动脉内中膜增厚并右侧颈总动脉内强回声斑块形成。心脏彩超及24h动态心电图未见异常，余常规脑血管病危险因素筛查未见明显异常。患者于2021年3月确诊“左肺浸润性腺癌”行8个疗程化疗。既往脑梗死病史2次，分别是2021年11月7日（图2）和2022年1月24日（图3）。结合患者肺癌病史、高凝状态、反复多发性脑梗死，根据一元论原则，诊断为TS。给予抗凝、清除氧自由基、促进侧支循环建立、调脂稳斑等对症治疗19d后症状好转出院。出院后3个月随访改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）2分。

2  讨论

TS是癌症患者死亡的第二大原因，仅次于癌症本身，癌症患者发生静脉血栓栓塞的风险是非癌症患者的4～7倍，主要原因是血液凝血和纤溶机制异常。癌症患者通常处于血液高凝状态或前血栓状态，血液在Virchow三角（静脉系统内皮细胞损伤、静脉血液瘀滞、血液高凝状态）及免疫系统的某个环节或多个环节共同发生异常，癌症细胞排出细胞外囊泡、释放组织因子（tissue factor，TF）是促进肿瘤患者凝血级联反应的始动因子、促凝蛋白，中性粒细胞胞外诱捕网、炎性因子、血小板激活剂及肿瘤促凝剂（cancer procoagulant，CP）等可加速血管内皮的损伤和炎症反应，促进血小板聚集形成血栓[1-4]。

本例患者急性起病，既往肺癌、反复多发性脑梗死病史，每次脑梗死影像学均累及多个动脉血管供血区，MRA示右侧大脑中动脉局部狭窄闭塞，符合脑栓塞；最常见的栓子来自心脏，但完善24h动态心电图、心脏彩超、经颅多普勒经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）发泡实验均未见明显异常，颈部动脉血管彩超无管腔狭窄和软斑，且心房颤动鉴别评分4分，基本排除心源性栓塞；D-二聚体显著升高（>10μg/ml），纤维蛋白原降解产物升高，肺癌肿瘤标志物多项指标异常，肿瘤处于活动期。结合该患者既往肺癌病史、脑梗死特点、高凝状态，TS评分7分，诊断为TS。

TS相关的急性脑梗死影像学特点不同于其他类型的脑梗死，如大动脉粥样硬化型脑梗死通常只累及1个动脉区域的单个或多个病灶，而TS具有以下特点：常累及颅脑双侧或单侧前、后循环，包括3个或3个以上血管分布区域，即“三流域征”[5]。梗死灶多位于双侧大脑半球及小脑半球皮质、皮质下或深部白质区，大血管区及分水岭区分布非常少见，无弥漫性皮层或深部灰质受累；病灶呈斑点状、小片状，直径0.5～2.0cm，单纯大面积病灶少见[6]。该患者2022年1月24日MRA示右侧大脑中动脉局部狭窄闭塞，但除大脑中动脉供血区外仍有枕叶、小脑半球及顶叶的梗死；本次发病病灶小而多（>20个），可见每次急性脑梗死均累及前后循环及双侧大脑半球，符合多流域脑梗死特征，且无传统的脑血管病危险因素，符合TS所致急性脑梗死的影像学特点。

TS的治疗首选低分子肝素抗凝，低分子肝素除阻断凝血过程外，还可通过拮抗P-选择素和L-选择素的生理作用抑制血小板活化，这是低分子肝素较传统口服抗凝药华法林的主要优势。该患者经抗凝治疗后症状明显改善，D-二聚体降至3.84μg/ml，抗凝治疗有效，但同时增加了出血的风险[1]。该患者在第1次梗死后开始规律口服利伐沙班片10mg，1次/d，仍然反复发生急性脑梗死，查D-二聚体再次升高超过正常10倍，说明患者的高凝状态并未得到有效控制。可见恶性肿瘤相关血栓的形成机制复杂，除癌细胞本身通过与TF表达、炎性细胞因子和CP表达相关的多种机制激活凝血外，还和抗癌药物相关[7-8]。同时，D-二聚体可能是TS相关脑梗死高凝状态的标志物，有助于评估癌症相关血栓形成是否得到控制[9]。因此评估癌症患者血栓形成事件的风险并实施有效的预防和治疗非常重要，可降低TS的发病率和死亡率，并提高患者的生活质量。

综上所述，TS相关的脑梗死预后较差，对于癌症患者应早期进行静脉血栓栓塞风险评估和治疗。对于影像学不符合血管分布或中青年脑梗死等卒中患者，除筛查传统的危险因素外，还应考虑癌症导致的高凝状态；即便肿瘤标志物正常，也应考虑到TS，尽早筛查肿瘤，以提高患者的生存期。

利益沖突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] VARKI A. Trousseaus syndrome： Multiple definitions and multiple mechanisms[J]. Blood， 2007， 110（6）： 1723–1729.

[2] IKUSHIMA S， ONO R， FUKUDA K， et al. Trousseaus syndrome： Cancer-associated thrombosis[J]. Jpn J Clin Oncol， 2016， 46（3）： 204–208.

[3] ZHEN C， WANG Y， LI D. Trousseaus syndrome： Be alert to short-term recurrent cerebral infarctions and rapid death[J]. J Coll Physicians Surg Pak， 2021， 31（8）： 1009–1010.