双胎生长不一致的模式对产科不良结局的影响

钟双飞

[摘要] 目的 確定双胎妊娠中双胎生长不一致的模式对产科不良结局的影响。方法 回顾性分析2014年1月至2021年12月在笔者医院进行产检和分娩的531例双胎妊娠孕产妇的病历资料。根据产检时的超声参数，将双胎间的不一致性分为4个模式，即：模式1：无显著不一致性组（268例）、模式2：早期进行性不一致（23例）、模式3：早期不一致伴平台期（91例）和模式4：晚期不一致（149例）。考察各模式动态变化规律及其与不良结局的相关性。结果 模式2和模式3不一致性>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）发生时间相似。模式2不一致进展率最高（0.92%/周），孕36周时不一致达到峰值23.7%。模式3的进展速度较慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度变化较小（从孕20周13.3%至孕36周16%）。模式4>10%的不一致开始时间在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。使用模式1（无显著不一致）作为参照，在调整了相关协变量后，模式2和模式3是妊娠34和32周时早产和子痫前期的危险因素，模式2是5min Apgar评分<7分的危险因素，模式2、3和4是新生儿出生体质量<第10百分位数的危险因素。结论 根据胎儿生长不一致性的发生、发展和强度识别出的4种不同的不一致性模式各自与不同的产科结局具有相关性。这些模式比通常使用的单个时间点测量胎儿生长不一致能提供更多的预测信息。

[关键词] 双胎妊娠；双胎生长不一致；产科结局

[中图分类号] 246.3      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.007

Inconsistent patterns of twin growth and their relationship with obstetric adverse outcomes

ZHONG Shuangfei

Department of Family Planning， Zhoushan Maternal and Child Health Hospital， Zhoushan 316000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To determine different patterns of fetal growth dissonance in twin pregnancies and their predictive role in obstetric adverse outcomes. Methods The medical records of 531cases of twin-pregnancy women who underwent labor examination and delivery in our hospital from January 2014 to december 2021 were retrospectively analyzed. According to the ultrasound parameters during the prenatal examination， the inconsistencies between twins were divided into four modes： mode 1： no significant inconsistencies group （268cases）， Mode 2： early progressive inconsistencies （23cases）， mode 3： early inconsistencies with plinosis （91cases） and mode 4： late inconsistencies （149cases）. The dynamic changes of each model and its correlation with adverse outcomes were investigated. Results Pattern 2 and Pattern 3 inconsistencies > 10% （20.5 and 20.7 weeks of gestation） and > 20% （27.7 and 26.3weeks of gestation） occurred at similar times. Mode 2 had the highest rate of inconsistent progression （0.92%/week）， which peaked at 23.7% at 36weeks of gestation. Mode 3 progressed at a slower rate （0.49%/week）， with a smaller variance after 20weeks （from 13.3% at 20weeks to 16% at 36weeks）. The onset time of pattern 4 inconsistencies was > 10% at 29.8weeks of gestation， and the peak inconsistencies （14.8%） were lower than pattern 2 and pattern Using mode 1（no significant inconsistency） as a reference， after adjusting for relevant covariates， mode 2 and 3 were risk factors for preterm birth and preeclampsia at 34 and 32weeks of gestation， mode 2 was a risk factor for 5-minute Apgar score < 7， and mode 2， 3， and 4 were risk factors for newborn birth weight < 10th percentile. Conclusion According to the occurrence， development and intensity of neonatal growth dissonance， four different dissonance patterns were identified to be associated with different obstetric outcomes. These models provide more predictive information than the single point in time when measurements of fetal size are inconsistent， which is commonly used.

[Key words] Twin pregnancy; Discordant twins; Obstetric outcomes

双胎妊娠女性早产和胎儿生长受限的发生率较高[1]。既往研究显示，双胎间生长不一致是早产、死产和不良新生儿结局的独立危险因素[2]。既往关于胎儿生长不一致的数据大多来自出生体质量不一致的研究，这并不能代表产前估计胎儿体质量（estimated fetal weight，EFW）的不一致[3]。另外，双胎妊娠本身是一个动态的进程，双胎间生长不一致在妊娠过程中也是一个动态变化的参数。假如仅使用妊娠期某一特定时点EFW计算出的双胎生长不一致数据作为预测指标，可能会忽略妊娠进程中发病时间、进展速度等重要信息。本研究假设结合双胎生长不一致特征（包括不一致发生的时间、稳定性或是进行性、严重程度）的综合模式，比基于产前单一时点测量的生长不一致数据更能提高对妊娠不良结局的预测效能。本研究的目的是确定双胎妊娠中双胎生长不一致的模式对产科不良结局的影响。

1  对象与方法

1.1  研究对象

回顾性分析2014年1月至2021年12月在笔者医院进行产检和分娩的531例双胎妊娠孕产妇的病历资料。纳入标准：①至少进行过3次胎儿生物特征超声评估；②病历资料完整。排除标准：①单绒毛膜双胎妊娠合并双胎输血综合征、单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠或绒毛膜病变；②遗传或结构异常并发症；③本次妊娠实行过选择性减胎术的；④出生时的胎龄<20周。此项目为回顾性研究可免除知情同意书，本研究经过舟山市妇女儿童医院伦理委员会的批准[伦理审批号：（2023）临审第（2）号]。

1.2  数据采集

ACUSON X700超声诊断系统（德国西门子公司）及其配套的频率为3.5～5.0MHz的凸阵探头。所有胎儿超声生物学参数测量均由具有丰富产科影像学经验的主治医师以上的影像科医师完成。检查包含胎儿数量、胎龄、胎儿胎位、羊水水平和胎儿生物特征测量包括双顶骨直径（double parietal diameter，BPD）、头围（head circumference，HC）、腹围（abdomen circumference，AC）和股骨长度（femur length，FL），估算EFW[4]。每次超声检查时的生长不一致公式：不一致（%）=[（较大双胎的体质量-较小双胎的体质量）]/较大双胎的体质量×100。从病历资料中提取产科和新生儿结局资料。

1.3  胎儿生长不一致模式的识别

根据发病时间和不一致性进展将病例分为4个预定模式：①模式1：无显著不一致性组（参考组），定义为不一致性<10%的病例；②模式2：早期进行性不一致组包括在妊娠24周前首次观察到不一致≥10%的病例，随后不一致以每周≥0.5%的速度逐渐增加；每周不一致增加速度计算公式为：[后一次超声检查不一致（%）–前一次超声检查不一致（%）]/两次检查相隔天数×7。③模式3：早期不一致伴平台期组包括在妊娠24周之前首次观察到不一致≥10%的病例，但不一致在随后整个妊娠期间保持稳定，增加速度<0.5%/周；④模式4：晚期不一致组：在妊娠24周后首次观察到不一致≥10%的病例。主要结局为妊娠<34+0周时早产。次要结局：①妊娠<32+0周早产；②子痫前期；③出生体质量不一致>15%；④出生体质量不一致>20%；⑤使用基于单胎生长图表和基于双胞胎特定的生长图表，出生体质量<第10百分位数的发生率[3，5]。

1.4  统计学方法

采用SAS 9.4统计学软件对数据进行处理分析。使用惩罚B样条方法对4种模式中每种模式的平均不一致性（95%CI）作为胎龄的函数建模[6]。使用F检验比较4种模式之间的不一致程度和时间差异。在Poisson回归模型中，以模式1（无显著不一致）为参照，以不良结局为因变量，不一致模式为自变量，考察不一致模式与与研究结局之间的相关性，并调整以下变量：母亲年龄>35岁、初产、绒毛膜性、体外受精、慢性高血压和妊娠前糖尿病。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  孕产妇的一般情况

共有531例孕产妇资料符合入排标准。其中模式1为268例（50.5%），模式2为23例（4.3%），模式3为91例（17.1%），模式4為149例（28.1%）。双绒毛膜和单绒毛膜双羊膜囊妊娠分别为423例（79.7%）和108例（20.3%）。总队列中平均双胞胎间出生体质量不一致为11.4%±8.8%，85例（16%）出生体质量不一致>20%。

2.2  双胎生长不一致模式进展的比较

模式2和模式3>10%（孕20.5周和20.7周）和>20%（孕27.7周和26.3周）的不一致发生时间相似。模式2不一致进展率最高（0.92%/周），孕36周时不一致达到峰值23.7%。模式3的进展速度较慢（0.49%/周），孕20周后的不一致幅度变化较小（从妊娠20周的13.3%至妊娠36周的16%）。模式4>10%的不一致开始时间在孕29.8周，不一致峰值（14.8%）低于模式2和模式3。

2.3  不一致模式和结局

使用模式1（无显著不一致）作为参照，在调整了相关协变量后，模式2和模式3是妊娠34和32周时早产和子痫前期的危险因素，模式2是5分钟Apgar评分<7分的危险因素，模式2、3和4是新生儿出生体质量<第10百分位数的危险因素。见表3。

3  讨论

本研究旨在鉴别双胎妊娠中不一致胎儿生长的不同模式并确定其预后意义。结果发现：根据不一致性的发生和发展时间，识别出4种不同的不一致性模式，分别是模式1：无显著不一致性组；模式2：早期进行性不一致组，模式3：早期不一致伴平台期组和模式4：晚期不一致组。以模式1作为参照，模式2、模式3和模式4均与胎儿出生体质量不一致、出生体质量<第10百分位数和新生儿入住NICU有关。模式2和模式3与早产和子痫前期有关，模式2与低5min Apgar评分有关，模式2、模式3和模式4均与新生儿出生体质量<第10百分位数有关。上述模式可能比通常使用的单个时间点测量的胎儿生长不一致能提供更多的预测信息。

多种生理和病理过程（比如发育潜能的体质差异、性别差异、子宫胎盘功能不一致和遗传异常等）均可导致双胎间生长不一致[7]。子宫胎盘功能异常可能在妊娠早期就出现并引起早产、先兆子痫或胎儿生长受限[8]。因此，具有早期不一致模式（模式2和模式3）的双胎发生这些不良结局可能提示胎盘功能障碍的存在。这一假设需要通过多普勒超声、胎盘组织病理学和双胞胎之间的遗传变异等指标进一步证实。

既往关于发育不一致的时间和严重程度的研究主要集中在单绒毛膜双胎妊娠，其中选择性胎儿生长限制和不平等胎盘共享是发育不一致的主要病因[7-9]。也有研究发现妊娠前3个月的生长不一致与出生体质量不一致和不良妊娠结局相关[10]。然而，这些研究都是使用了妊娠特定时间点的生长不一致的测量方法。纵向评估妊娠期不一致性模式的数据很少。仅有一些研究为不同孕周胎儿生长不一致提供了参考值，但这些研究没有明确明显的不一致模式，也没有将不一致的纵向变化与妊娠结局关联起来[5，11]。由于双胎妊娠的胎儿生长需要进行连续评估，因此在妊娠期确定这些模式从数据来源上来说是可行的。本研究对双胎妊娠管理具有实际意义，在妊娠20～24周时已经可以识别出高危模式（模式2和3），大约在妊娠28周时，模式2（早期进行性不一致）和模式3（早期不一致伴平台期）可以被区分出来。因此，双胎妊娠有不良结果风险的识别可以相对早地进行，并可用于提供适当的咨询和指导孕期监测。

应该强调的是，使用10%不一致阈值，本队列中43%的双胎妊娠被分类为异常模式之一。这可能对资源使用和费用产生影响，应在今后的进一步研究中应加以考虑。此外，可能需要多次超声（除了第一次检测到>10%的不一致）来区分模式型2或3，考虑到用于区分模式2和模式3的不一致进展率临界值（0.5%/周），如果没有连续超声扫描很难检测出来。

本研究的主要优势在于采用较大样本量的双胎妊娠连续超声检查数据确定了双胎中妊娠中不同的双胎生长不一致模式。虽然一些研究的结果可能间接显示存在不同的不一致模式[12]，但鉴别和描述不同的不一致模式及其预后意义是本研究所独有的。本研究属于回顾性分析。尽管本研究调整了潜在的混杂因素，但缺乏很多重要变量信息，如其他妊娠并发症等。另外，无法区分有指征早产和自然早产。因此，妊娠34周早产不一定反映生理结果，而有可能是医生对胎儿病理情况的评估后的结果。尽管样本量已经比较大，但限于人数，仍不能根据绒毛膜性进行分层分析。

本研究根据新生儿生长不一致性的发生和发展时间，识别出4种不同的不一致性模式。各模式与不同的产科结局具有相关性。这些模式比通常使用的单个时间点测量的胎儿生长不一致能提供更多的预测信息。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 邓瑛. 单绒毛膜双羊膜囊双胎选擇性胎儿生长受限的临床特征与围产结局分析[J]. 中国妇幼保健， 2014， 29（13）： 2030–2032.

[2] SONHANI N C， SPARKS T N， GOSNELL K A， et al. Outcomes of monochorionic， diamniotic twin pregnancies with prenatally diagnosed intertwin weight discordance[J]. Am J Perinatol， 2021， 38（7）： 649–656.

[3] 朱丽， 张蓉， 张淑莲， 等. 中国不同胎龄新生儿出生体质量曲线研制[J]. 中华儿科杂志， 2015， 53（2）： 97–103.

[4] 秦波， 李媛媛， 徐韦， 等. 膀胱充盈后超声检查孕晚期产妇估测胎儿体质量的准确性研究[J]. 蚌埠医学院学报， 2020， 45（1）： 110–112.

[5] 姚菲， 缪华章， 祝新红， 等. 广东省双胎新生儿胎龄别出生体质量百分位数曲线研究[J]. 中国生育健康杂志， 2018， 29（2）： 126–133.

[6] 胡良平. 變量变换回归分析（Ⅱ）--拟合近似呈均匀分布资料的方法[J]. 四川精神卫生， 2019， 32（3）： 197–202.

[7] YANG C Y， HONG M F， LI C S， et al. Association between intrauterine growth restriction and patent ductus arteriosus： Use of a dichorionic twin pregnancy model[J]. Taiwan J Obstet Gynecol， 2021， 60（3）： 517–522.

[8] XUE J W， LU Y L， PPENG B Y， et al. Comparison of the ratio of placental territory discordance to birthweight discordance in placentas of monochorionic diamniotic twins[J]. Sci Prog， 2021， 104（2）： 368504211010595.

[9] AQUINO C， RODRIGUES A E， DE C ， Perinatal outcome of selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins： Evaluation of a retrospective cohort in a developing country[J]. Twin Res Hum Genet， 2021， 24（1）： 37–41.

[10] SHINAR S， XING W， PRUTHI V， et， al. Outcome of monochorionic twin pregnancy complicated by type-III selective intrauterine growth restriction[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2021， 57（1）： 126–133.

[11] XIA Y Q， LYU S P， ZHANG J， et al. Development of fetal growth charts in twins stratified by chorionicity and mode of conception： a retrospective cohort study in China[J]. Chin Med J （Engl）， 2021， 158（25）： 20–25.

[12] COWELLl P， GURD J. Handedness and the corpus callosum： A review and further analyses of discordant twins[J]. Neuroscience， 2018， 388（9）： 57–68.

（收稿日期：2023–06–15）

（修回日期：2024–02–22）