黄芪和葶苈子加减治疗CHF的疗效及心脏彩超参数变化研究

葛乐品 林梅瑟 姜祖超 陈鹏鹏 曹隆檬 李焱

[摘要] 目的 分析黃芪葶苈子加减治疗慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的疗效、心脏彩超参数变化及其对不良终点事件的预测价值。方法 随机选取温州市中医院2019年9月至2021年9月接诊的92例气虚血瘀兼水饮型CHF患者，以随机数字表法分为两组，每组46例。对照组患者接受常规西药治疗，观察组患者在对照组基础上接受以黄芪、葶苈子为基础的益气活血利水方加减治疗，比较两组患者的临床疗效、中医证候积分、心脏彩超参数、6个月内不良终点事件发生率。比较不良终点事件发生组和不良终点事件未发生组患者的心脏彩超参数，绘制受试者操作特征曲线分析心脏彩超参数变化对不良终点事件的预测价值。结果 观察组临床总有效率（95.65%）高于对照组（71.74%）（P<0.05）。观察组患者治疗后心悸乏力、气短喘息、倦怠懒言、口唇紫暗积分均低于对照组（P<0.05）。观察组患者治疗后左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心房前后径（left arial diameters，LAD）均低于对照组（P<0.05）；观察组患者治疗后左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）高于对照组（P<0.05）。观察组患者6个月内不良终点事件发生率（2.17%）低于对照组（19.57%）（P<0.05）。不良终点事件发生组患者的LVEDD、LAD均高于不良终点事件未发生组；LVEF低于不良终点事件未发生组（P<0.05）。LVEDD、LAD、LVEF联合预测不良终点事件发生的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.812，95%CI：0.734～0.968；联合检测敏感度（93.42%）高于单独检测（71.52%、75.11%、79.62%）（P<0.05）；联合检测特异性（82.27%）与单独检测（70.19%、73.07%、77.28%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 以黄芪、葶苈子为基础的益气活血利水方可有效改善CHF患者的心功能，减轻心悸、乏力等症状，降低不良终点事件发生率；且心脏超声参数联合检测可提高对不良终点事件的预测效能，具有一定的临床价值。

[关键词] 黄芪和葶苈子；慢性心力衰竭；临床疗效；心脏彩超

[中图分类号] R541.6      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.016

Study on the effect of addition or subtraction of Astragalus membranaceus and Draba nemorosa on CHF and changes of cardiac color ultrasound parameters

GE Lepin， LIN Meise， JIANG Zuchao， CHEN Pengpeng， CAO Longmeng， LI Yan

Department of Cardiovascular Diseases， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of Astragalus membranaceus and Draba nemorosa in the treatment of chronic heart failure （CHF）， the change of cardiac color ultrasound parameters and its predictive value for adverse end events. Methods A total of 92 patients with Qi-deficiency and blood-stasis combined with Shuiyin CHF treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from September 2019 to September 2021 were randomly selected and divided into two groups by random number table method， with 46 cases in each group. Patients in control group were received conventional Western medicine treatment， and patients in observation group were received the addition and subtraction treatment of Yiqi Huoxue Lishui prescription based on Astragalus membranaceus and Draba nemorosa. The clinical efficacy， TCM syndrome score， heart color ultrasound parameters and the incidence of adverse endpoint events within 6 months were compared between the two groups. Cardiac color doppler ultrasound parameters were compared between the occurrence group and the non-occurrence group， and receiver operating characteristic curve was drawn to analyze the predictive value of cardiac color Doppler ultrasound parameters for adverse end events. Results The total clinical effective rate of the observation group （95.65%） was higher than that of the control group （71.74%） （P<0.05）. After treatment， palpitation， weakness， shortness of breath， lethargy and lip purple score in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. The left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left arial diameters （LAD） of the observation group were lower than those of the control group after treatment （P<0.05）. After treatment， the left ventricular ejection fraction （LVEF） of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）; The incidence of adverse endpoint events within 6 months in the observation group （2.17%） was lower than that in the control group （19.57%） （P < 0.05）. The LVEDD and LAD in the adverse end point event group were higher than those in the without adverse end point event group （P<0.05）， and the LVEF was lower than that in the without adverse end point event group （P<0.05）. The area under the curve （AUC） of LVEDD， LAD and LVEF combined to predict the occurrence of adverse endpoint events was 0.812， and the 95%CI confidence interval was 0.734-0.968; The sensitivity of combined detection （93.42%） was higher than that of single detection （71.52%， 75.11%， 79.62%） （P<0.05）. The specificity of combined detection （82.27%） compared with that of single detection （70.19%， 73.07%， 77.28%） （P>0.05）. Conclusion Supplementing qi and promoting blood circulation and rehydrating water based on Astragalus membranaceus and Draba nemorosa can effectively improve the cardiac function of CHF patients， alleviate symptoms such as palpitations and fatigue， and reduce the incidence of adverse endpoint events. In addition， the combined detection of cardiac ultrasound parameters can improve the prediction efficiency of adverse endpoint events， which has certain clinical value.

[Key words] Astragalus membranaceus and Draba nemorosa; Chronic heart failure; Clinical efficacy; Cardiac color Doppler ultrasound

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管内科较为常见的一种疾病，主要由炎症刺激、心肌梗死、心肌病等多种因素引起的心肌损伤、心脏射血功能障碍，以心脏功能、结构改变为特征，是多种心脏疾病的终末期阶段[1-2]。CHF具有高死亡率、高复发率、预后差等特征[3]。西医治疗CHF以醛固酮受体拮抗剂、β-受体阻滞剂等为主，虽对心悸等症状具有一定的缓解作用，但整体疗效欠佳[4]。CHF属于中医领域“水肿”“心悸”等范畴，中医认为CHF的发生是由于年老、体虚、情志、劳累、外感等因素导致心气无力推动津液、气血运行，从而导致内生痰饮、血行瘀阻。因此，血瘀水停、心气亏虚是CHF发病的主要病机，治疗遵循“利水、活血、益气”的原则[5]。心脏彩超是唯一可动态显示心脏血液流动、心脏搏动、心腔内结构的仪器，通过定量分析可准确评估患者的心功能[6-7]。基于此，为探究心脏彩超在CHF疗效及预后评估中的应用价值，本研究随机选取温州市中医院2019年9月至2021年9月接诊的92例气虚血瘀兼水饮型CHF患者进行研究。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取温州市中医院2019年9月至2021年9月接诊的92例气虚血瘀兼水饮型CHF患者展开前瞻性研究。①西医诊断标准：满足《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》[8]中CHF诊断标准。患者存在呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、双下肢浮肿、肺底湿啰音等症状，胸部X射线检查可见胸腔积液、心脏扩大情况，左室射血分数<50%，血浆N末端B型尿钠肽前体≥125pg/ml。②中医诊断标准：满足《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[9]中气虚血瘀兼水饮型心悸诊断标准。症见：心悸、乏力、气短，活动后加重；浮肿、喘促不得卧、小便不利、面色少华、伴或不伴自汗出、口干不欲饮、口唇紫暗、脘痞不欲食、语声低微、懒言、肌肤甲错；舌质淡暗或有瘀斑，脉代、结或涩，苔滑。

1.2  纳入及排除标准

1.2.1  纳入标准  ①美国纽约心脏病协会（new york heart association，NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级；②年龄18～70周岁；③视听、沟通能力正常，可配合医生完成研究期限内的超声检查；④患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2  排除标准  ①由于外科手术、外伤等因素引发的心力衰竭者；②同期参与其他研究者；③合并造血系统、内分泌系统疾病者；④对本研究涉及药物过敏者；⑤重度未控制高血压者；⑥急性血流动力学紊乱、急性肺水肿者；⑦合并全身严重感染性疾病者；⑧入组前接受过利尿、强心剂等对症治疗者；⑨合并双相情感障碍、狂躁症等精神系统疾病者；⑩凝血功能、肝肾功能异常者。

根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组46例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经温州市中医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：20190917）。

1.3  方法

1.3.1  对照组  接受常规西药治疗，给予肾素-血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物治疗，琥珀酸美托洛尔缓释片（批准文号：国药准字J20150044，生产单位：AstraZeneca AB（瑞典），规格：47.5mg）口服11.875～ 95.000mg/次，1次/d；螺内酯片（批准文号：国药准字H10910011，生产单位：北京中新制药厂，规格：12mg），20～40mg/次，1次/d；沙库巴曲/缬沙坦片（批准文号：国药准字HJ20170363，生产单位：Novartis Farma S.p.A.，规格：100mg）25～100mg/次，2次/d；结合患者的个体差异联用达格列净、呋塞米、氢氯噻嗪等药物治疗，连续治疗6个月。

1.3.2  观察组  在对照组基础上接受以黄芪、葶苈子为基础的益气活血利水方加减治疗：黄芪60g、葶苈子20g、丹参15g、川芎15g、桂枝9g、泽泻12g、茯苓30g、炙甘草6g，水煎后分2次服用，连续治疗6个月。

1.4  观察指标及评价标准

1.4.1  临床疗效  以NYHA分级及中医证候积分减分率评价，减分率=（治疗前证候积分–治疗后證候积分）/治疗前证候积分×100%。显效：减分率≥70%，NYHA分级Ⅰ级；有效：减分率30%～70%，NYHA分级与治疗前相比改善1级，但未达到Ⅰ级；无效：减分率<30%，NYHA分级无改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/46×100%[10]。

1.4.2  中医证候积分  参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]从心悸乏力、气短喘息、倦怠懒言、口唇紫暗4个方面评价，无症状计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，分值越高表示症状越严重。

1.4.3  心脏彩超参数  治疗前后采用GE VIVID E9彩色超声诊断仪检查，协助患者采取左侧卧位，以S5经胸探头为主，探头频率为1～5MHz，取心尖双腔、四腔切面测量左心室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房前后径（left arial diameters，LAD）。

1.4.4  6个月内不良终点事件发生率  包括6个月内再次入院及心因性死亡，其中再次入院是指由于心律失常、心源性栓塞、心力衰竭等因素导致的再次入院，心因性死亡是指心脏性猝死或由于CHF加重死亡。

1.4.5  不良终点事件比较  不良终点事件发生组与不良终点事件未发生组患者的心脏彩超参数进行比较。

1.5  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，組间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验；绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析心脏彩超参数变化对不良终点事件预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  观察组和对照组患者的临床疗效比较

观察组临床总有效率（95.65%）高于对照组（71.74%）（P<0.05），见表2。

2.2  观察组和对照组患者的中医证候积分比较

观察组患者治疗前心悸乏力、气短喘息、倦怠懒言、口唇紫暗积分与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后心悸乏力、气短喘息、倦怠懒言、口唇紫暗积分均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.3  观察组和对照组患者的心脏彩超参数比较

观察组患者治疗前LVEDD、LVEF、LAD与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后LVEDD、LAD均低于对照组，LVEF高于对照组（P<0.05），见表4。

2.4  观察组和对照组患者6个月内不良终点事件发生率比较

观察组患者6个月内不良终点事件发生率（2.17%）低于对照组（19.57%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5  不良终点事件发生组与不良终点事件未发生组患者的心脏彩超参数比较

不良终点事件发生组患者的LVEDD、LAD均高于不良终点事件未发生组（P<0.05），LVEF低于不良终点事件未发生组（P<0.05），见表6。

2.6  心脏彩超参数变化对不良终点事件预测价值

ROC曲线结果显示LVEDD、LAD、LVEF联合预测不良终点事件发生的AUC为0.812，95%CI：0.734～0.968；LVEDD、LAD、LVEF联合检测敏感度（93.42%）高于单独检测（71.52%、75.11%、79.62%）（P<0.05）；LVEDD、LAD、LVEF联合检测特异性（82.27%）与单独检测（70.19%、73.07%、77.28%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7、图1。

3  讨论

我国是CHF全球第2位高危发病地区[12-13]。CHF患者由于心功能及心肌结构改变，心排血量降低，心肌收缩力减弱，运动耐力降低，是目前临床公认的导致心血管疾病患者死亡的重要原因之一[14]。现代医学治疗CHF以扩血管、强心、利尿等药物为主，治疗靶点单一，缺乏特效治疗方案，患者远期预后较差[15]。中医治疗CHF具有价格低廉、不良反应少、疗效显著等优势，中西医结合成为临床治疗CHF的必然趋势。

中医认为CHF属于本虚标实之症，以心阴亏虚、心阳亏虚为本虚，以水饮内停、瘀血为标实[16]。气主导人体全身运化，气虚则血液推动无力，日久则阴阳受损，机体在饮食不节、劳倦内伤、经受外邪时抵御能力较差，从而造成心之气血阴阳俱损。心阴、心阳、心气亏损则血行不畅、无力运血，最终成瘀；气虚推动无力，则水湿停滞，气化受阻，水湿内停为肿。中医治疗CHF在益气的基础上，辅助利水、祛瘀，标本兼治。本研究显示观察组临床总有效率高于对照组，观察组治疗后中医证候积分均低于对照组。说明益气活血利水方在CHF治疗中效果显著。分析如下：益气活血利水方中的桂枝、黄芪为君药，具有益气通阳作用，其中黄芪补而不腻，是补气的最佳药物，丹参、川芎为臣药，具有活血化瘀功效，其中川芎为血中之气药，善活血、祛瘀；泽泻、茯苓、葶苈子为佐药，具有利水消肿功效，其中葶苈子可下膀胱水，消浮肿；泽泻、茯苓具有利水消肿的功效；炙甘草为使药，调和诸药，具有益气复脉、补脾和胃作用；诸药配伍，协同作用，可发挥活血利水、益气通阳功效，有效缓解动则气喘、气短乏力、心悸胸闷等症状。益气活血利水方中的桂枝具有通血脉、破瘀血的作用，可温肾、脾、心阳，对于由于阳虚所致的水停、血瘀等症治疗效果显著。

心脏彩超仍是目前临床公认的评价左心功能最便捷的方法之一，具有安全有效、可重复检查、无创伤等优点；可定量分析、评价心脏舒张、收缩功能，在心血管疾病患者病情诊断、疗效评价、预后评估中具有较高的实用价值。心脏超声参数中LVEDD、LAD增高，表明患者心力衰竭程度加重。CHF患者由于左心室重构，左心室的容积扩大，逐渐趋向于球形，从而导致心脏收缩能力及LVEF降低[17]。本研究显示观察组患者治疗后心功能指标优于对照组。现代药理研究表明，黄芪中含有黄酮类等物质，可有效增強机体抵抗力、心肌收缩力，增加心排血量及心脏收缩幅度，调节新陈代谢，改善心肌再灌注损伤、缺氧缺血性改变[18]。桂枝中含有桂皮酸等成分，具有降压降脂、利尿、抗血小板聚集、抗氧化、增加血流量、扩张血管等功效，对减轻CHF患者心脏负荷具有一定的积极效应。方药中的川芎具有调节神经系统、扩张血管、抗痉挛、增强心肌收缩力等作用，多用于冠心病、心绞痛等疾病的治疗中；丹参具有改善血液循环、增加冠脉血流量、改善心肌缺血、扩张外周血管、促进组织修复、抗血栓等作用。丹参中含有丹酚酸、丹参酮等成分，具有抑制心肌纤维化、抗动脉粥样硬化、抗血栓、抗心肌缺血等功效。葶苈子、泽泻、茯苓等利水药物，通过利水消肿，可起到减轻心脏负荷、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量的作用。益气活血利水方整方通过扩张血管、增强心肌收缩力、增加排血量，改善心脏收缩、舒张功能，提高左心室射血分数，促进心功能恢复。

本研究显示观察组患者6个月内不良终点事件发生率低于对照组。说明益气活血利水方在降低CHF患者心因性死亡及再入院方面的效果显著。究其原因，与益气活血利水方扩张冠状动脉、排钠利尿、改善心脏血流动力学、提高心排血量、减少心肌耗氧量等作用有关。本研究中不良终点事件未发生组患者的心功能指标优于不良终点事件发生组，说明发生不良终点事件的CHF患者心功能更差、LVEF更低；此类患者治疗难度相对较大，死亡风险更高，与詹洮等[19]研究结果一致。本研究对心脏超声参数在预测不良终点事件发生方面的诊断效能进行ROC曲线分析，结果显示LVEDD、LAD、LVEF联合预测不良终点事件发生的曲线下面积是0.812，95%CI：0.734～0.968，联合检测的敏感度高于单独检测。说明心脏超声参数在预测CHF患者不良终点事件发生方面具有一定的临床价值。而联合检测的特异性（82.27%）与单独检测（70.19%、73.07%、77.28%）比较，差异无统计学意义，考虑与本研究样本量较小等因素有关。

综上所述，以黄芪、葶苈子为基础的益气活血利水方在改善CHF患者心功能方面效果显著，可有效缓解患者的临床症状，降低再入院等不良终点事件发生率，提高治疗有效性、安全性；且与心脏彩超联合检测可提高对CHF患者不良终点事件的预测效能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–09–30）

（修回日期：2024–04–22）

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