让人难以呼吸的急性呼吸窘迫综合征

游达礼

王师傅今年53岁，是一位卡车司机。不久前，他出现了咳嗽、咳痰、发热等症状，起初以为是感冒了。但自行用药数天后，病情不仅没好转，他还出现了呼吸急促、烦躁不安等症状。去医院检查发现，王师傅的指脉氧饱和度（手指末端的血氧饱和度）下降，口唇发绀，肺部CT检查提示两肺多发感染，有渗出性病灶。医生考虑为重症肺炎、病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，将他转入重症医学科救治。经过近两个月的治疗，王师傅终于痊愈了。

急性呼吸窘迫综合征是由多种肺内或肺外致病因素导致，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以顽固性低氧血症为主要特征的临床综合征。急性呼吸窘迫综合征属于危重症，起病急，发病时间可长可短，可在原发病起病后1～2天内发病，也可延长至5～7天。病情严重者可出现休克、神经系统抑制甚至死亡。

急性呼吸窘迫综合征的病因

急性呼吸窘迫综合征的病因非常多，肺内病因主要为肺炎，肺外因素包括外伤、全身性感染、药物中毒等。可以说，任何可能损伤肺泡或累及呼吸系统正常运行的因素，都可能导致急性呼吸窘迫综合征。上文中提到的王师傅，是由重症肺炎导致的急性呼吸窘迫综合征。

1.重症肺炎

重症肺炎是导致急性呼吸窘迫综合征的主要原因之一。细菌、病毒或真菌等病原体入侵肺部，引发严重的炎症反应，可损伤肺泡壁，影响肺部的通气功能，使患者的肺部无法正常进行气体交换。肺部的“通道”被堵塞，便可能引发急性呼吸窘迫综合征。

2.外伤

胸部受到重击、肋骨骨折等外伤，可能导致肺部组织出血或水肿，妨碍肺部气体交换，使患者呼吸困难。

3.吸入有害物质

如果在特定环境中吸入化学气体、烟雾或污染物等有害物质，可能损伤肺泡和其他肺部组织，导致肺泡萎陷、肺水肿，阻碍正常呼吸。

4.全身性感染

患者发生全身性感染时，免疫系统可能被过度激活，释放出大量的促炎细胞因子。这些促炎因子可能扩散到肺部，引发肺部炎症。炎症反应会破坏肺泡上皮细胞和微血管内皮细胞功能，影响氧气的吸收和输送，继而导致急性呼吸窘迫综合征。

5.其他疾病的并发症

胰腺炎、脓毒症等可能引发全身炎症反应，间接影响肺部功能，影响患者的呼吸。

急性呼吸窘迫综合征的主要症状

1.呼吸急促、呼吸困难

患者的肺部气体交换功能受阻，会更快地呼吸，试图获取更多的氧气。随着病情发展，患者的呼吸频率会越来越快，并且会伴随头晕、胸闷等缺氧症状。机体严重缺氧可能导致发绀，皮肤、嘴唇、指端呈蓝色或灰色，且心率加快。此外，由于呼吸困难，患者可能出现烦躁不安、焦虑等症状。

2.血氧饱和度下降

血氧饱和度是特定量的血液中氧含量与氧容量的比值，指动脉血中氧与血红蛋白结合的程度，可间接反映机体是否缺氧以及缺氧程度。急性呼吸窘迫综合征患者发病后，由于氧气供给不足，患者的血氧饱和度会降低。

3.精神状态差

氧气是维持人体正常功能所必需的元素，氧气供应不足可影响各项身体机能，导致乏力、精神萎靡等症状。

4.虚弱感

氧气供应不足时，身体会十分虚弱。四肢肌肉缺氧会导致肌肉无力，令患者无法行走甚至摔倒。

5.神经系统症状

严重缺氧可能导致大脑损伤，使患者出现认知障碍、昏迷等神经系统受损症状。

6.低血压

肺部受损可引起急性继发性肺动脉高压，使患者的血液循环受影响，导致血压下降，严重时可导致昏厥。

急性呼吸窘迫综合征的治疗方法

对于急性呼吸窘迫综合征患者，目前临床以原发病控制、呼吸支持和药物治疗为主，尽早治疗有助于缓解症状、改善预后。

1.呼吸支持

（1）无创机械通气

无创正压通气和高流量氧疗是治疗急性呼吸窘迫综合征的常用无创呼吸支持手段。这两种治疗方法能在不建立人工气道的前提下，将适当浓度的氧气送入患者肺部，同时帮助排出二氧化碳，有助于减轻肺部负担，改善肺通气质量。

（2）有创机械通气

有创机械通气是重症急性呼吸窘迫综合征患者的重要治疗手段。医生借助气管插管或气管切开建立人工气道，为患者进行通气。有创机械通气一般遵循保护性肺通气原则，最大限度降低呼吸肌相关性肺损伤的发生风险。

（3）俯卧位通气

俯卧位通气指在进行机械通气时，让患者置于俯卧位。人在俯卧状态下，肺部的血流比例可得到改善，肺部背侧萎缩的肺泡能有效复张，可减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫，有利于肺部扩张。俯卧位通气不僅有助于改善血氧饱和度，还有利于对肺部和气管内的分泌物进行引流。

（4）呼气末正压通气

我们可以将呼气末正压通气理解为在呼吸机上设置的一项重要参数。人在正常呼吸的过程中，每次呼气后，部分空气会残留在肺泡中，保持肺泡不萎缩。然而，当肺部受损时，肺泡容易坍塌，导致通气不畅。对于接受机械通气的患者，外源性呼气末正压能增加气道压力，保留功能残气量，使肺泡保持部分膨胀状态，有助于提高肺部通气量，帮助患者维持正常呼吸。

（5）体外膜肺氧合（人工心肺机）

如果上述治疗方法无法改善患者的缺氧情况，可考虑使用人工心肺机。该治疗方法可明显改善缺氧症状，快速纠正患者的低氧血症和高碳酸血症，有助于减少呼吸肌相关性肺损伤，保障患者的肺部功能。

2.药物治疗

炎症反应是导致急性呼吸窘迫综合征的主要原因，临床常用糖皮质激素进行治疗。糖皮质激素具有抗炎和免疫调节作用，可以抑制免疫细胞的活性和炎症因子的释放，减轻炎症反应，从而减少肺部组织的损伤，改善肺部功能。此外，他汀类药物、神经肌肉阻滞剂等也是治疗急性呼吸窘迫综合征的常见药物。