林启展应用张琪经验方治疗慢性肾脏病经验

叶凌妍 ，吴禹池 ，林启展

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）临床表现为血尿、蛋白尿等肾脏损伤症状，或肾小球滤过率＜ 60 mL/（min·1.73 m2）[1]。CKD是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点[2]。中国成年人CKD患病率约10.8%，老年CKD 患病率高达32%～37%[3]。资料显示，我国CKD患者约1.2亿，已成为CKD患病人数最多的国家之一[4]。近年来，中医药辨证论治CKD广泛应用于临床，中西医结合治疗取得较好疗效[5]。

张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国著名中医肾病专家，躬身临床70余载，尤擅治疗肾病。张老认为，CKD以脾肾亏虚为本，临证主张调补脾肾，常以清心莲子饮、瓜蒌瞿麦丸和参芪地黄汤等古方化裁治疗，效验均丰。林启展，岭南名医，中国中医科学院青年名中医，国医大师张琪岭南地区首批学术继承人，临床常运用张老经验方治疗CKD，每有佳效。本人随林师学习，现浅述林师应用张琪经验方治疗CKD经验，附验案2则。

1 诊疗思路

1.1 病因病机

CKD 属中医学“水肿”“血尿”“尿浊”“癃闭”“虚劳”范畴。《医宗必读·虚劳》言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。”脾为先天之本，肾为后天之本，脾肾亏虚，则百病丛生。张老认为，CKD临床表现各异但病机相同，脾肾阴阳失调、湿浊瘀毒内生是CKD的病理基础[6]，本虚标实、虚实并见为其主要病机特点。脾主运化，肾司开阖，脾肾虚损则气化不行，人体水液代谢功能障碍，湿浊毒邪内蕴，耗伤人体气血阴阳。肾病多病程日久，缠绵难愈，且易复发，患者服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，多耗伤正气[7]。

林师认为，CKD以“湿热”弥漫三焦者多，初起邪气侵袭人体，应以清热解毒利咽之法散上焦之邪；中期湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化障碍，气机升降失常，久病及肾，肾之阴阳失衡，此时当以健脾补肾益气之法复中焦之运；后期湿热邪气下注，水液代谢障碍，此时应以清热渗湿通利之法泄下焦之浊。

1.2 诊疗特点

1.2.1 异病同治

张老临证精于辨证，治法多宗仲景，擅长在古方基础上根据具体病机特点化裁经验良方。基于此，林师认为，对于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等不同类型的慢性肾脏疾病，若病机相同，则可运用同一方剂随证加减治疗。

1.2.2 运用角药

《素问·至真要大论篇》载“君一臣二，奇之制也”。林师治疗CKD善用角药大黄-川芎-积雪草。药理研究表明，大黄可延缓CKD进展，其作用机制可能与下调肠道黏膜上皮细胞水通道蛋白表达、促使尿毒素排泄有关[8]；川芎能治疗各种瘀血阻滞证，不仅对CKD有一定疗效，对其导致的心脏损伤也有一定保护作用[9]；积雪草治疗CKD主要药理机制包括抑制肾脏组织纤维化、抑制炎症反应、抑制氧化应激、保护足细胞、抑制细胞凋亡等[10]。

2 古方化裁

2.1 清心莲子饮

清心莲子饮首见于《太平惠民和剂局方》，“药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气”，由石莲子、黄芪、人参、茯苓、地骨皮、车前子、黄芩、麦冬、炙甘草组成，有益气养阴、清热利湿之功[11]。原方中以石莲子易莲子清心火、利湿热、收涩止精为君药，黄芪、人参、炙甘草益气扶正，麦冬清心养阴，茯苓、车前子利湿祛浊，黄芩清心肺热，地骨皮清虚热，共治心火偏亢、气阴两虚、湿热下注之遗精淋浊、崩漏诸证。张老针对CKD气阴不足、湿热留恋病机，以清心莲子饮化裁治疗[12]。CKD病程较长，伴不同程度血尿、蛋白尿，日久耗伤阴液，致气阴两虚，故张老重用黄芪，以黄芪、党参加强益气健脾固摄之功，使中焦运化水谷精微功能得复，蛋白尿自消。同时根据CKD湿热留恋的病机特点，张老临证常用柴胡疏泄肝胆郁热、益母草活血利湿、白花蛇舌草清热解毒。诸药相合，健脾益气养阴以固本，清热利湿解毒以除邪。张老认为，只要符合气阴不足、湿热留恋的病机特点，无论慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭均可辨证使用。

2.2 瓜蒌瞿麦丸

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》，“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。原方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦组成，有清上之燥热、温下之虚寒、助气化利小便之功，用于治疗肾阳不足、肾不化气所致口渴、水肿、尿少诸症。原方中以瓜蒌根为君药，生津润燥、补肺滋肾；茯苓健脾利湿，山药润肺益肾，附子温肾助阳，以助膀胱气化，瞿麦增强通利水道之功，性寒又可兼制附子之燥热，使助阳而不伤阴。张老常以此方加减治疗肾病综合征之水肿[13]。张老认为，肾病日久，脾肾两虚，脾失健运则水液运化受阻，肾阳虚则气化不利，水液内停，发为水肿。肾病常因外感邪气诱发，而肺为五脏六腑之华盖，外邪易侵袭肺脏，化热入里，肺热则清肃无权，通调水道功能障碍，更加重水肿。因此，本方最适用于CKD水肿上热下寒者，慢性肾炎、肾病综合征久治不愈，寒热错杂之水肿，均可辨证使用。

2.3 参芪地黄汤

参芪地黄汤出自《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》，由黄芪、人参、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓组成，书中记载“大肠痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤”“小肠痈，溃后疼痛，淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤”。原方本治外科疮疡溃后气血虚损之证，以六味地黄丸去泽泻，加人参、黄芪而成。以六味地黄丸为基础，滋阴益肾，加用人参、黄芪健脾益气，为脾肾气阴双补之剂。张老根据CKD迁延不愈、日久脾肾虚损的病机特点，常以参芪地黄汤加味治疗慢性肾功能衰竭脾肾两虚证[14]，配伍枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、芡实等补肾益精之品；若病程日久，久病入络，湿浊瘀毒内蕴，加用土茯苓、薏苡仁、车前子等利湿化浊，桃仁、赤芍、川芎、大黄等活血化瘀解毒。

3 典型病例

3.1 慢性肾炎

患者，男，58岁，2019年3月9日初诊。2016年8月患者体检发现尿蛋白+、尿潜血+，后多次复查尿蛋白波动于±～+，诊断为“慢性肾炎”，曾间断服用肾炎康复片，未系统治疗。2019年3月初，患者感冒后查尿蛋白++，尿潜血+++，遂来就诊，症见：精神疲倦，乏力，五心烦热，口苦，眠差，尿中夹少许泡沫，舌红，苔黄微腻，脉沉细。辨证为气阴两虚、湿热留恋证，治以益气养阴、清热利湿，予清心莲子饮加减。方药：黄芪30 g，党参20 g，茯苓20 g，莲子15 g，麦冬15 g，车前子20 g，地骨皮15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，益母草20 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。14剂，日1剂，水煎，分早晚2次服用。

2019年3月25日复诊，患者精神好转，乏力减轻，咽痛，大便溏，余无不适，舌脉基本同前。查尿蛋白+，尿潜血++。于上方基础上加用山药20 g、蒲公英15 g、山豆根15 g，继服28剂，煎服法同前。

2019年4月29日三诊，患者诉咽痛好转，时有腰膝酸软，大便秘结，舌淡红，苔薄黄，脉沉。查尿蛋白±，尿潜血+，于二诊方去蒲公英、山豆根，加大黄10 g、女贞子15 g、旱莲草15 g，继服28剂，煎服法同前。

2019年6月5日患者复查尿常规，尿蛋白-，尿潜血+，诉无明显不适，守上方巩固疗效，后坚持门诊随诊，随证加减，多次复查尿常规，尿蛋白波动在-～±，至今病情稳定。

按：慢性肾炎属中医学“尿浊”“血尿”“水肿”范畴，病机为本虚标实，以脾肾两虚为本，湿热、瘀血、浊毒等病理产物为标。肾病缠绵日久，外邪侵袭是致使慢性肾炎反复发作的重要因素。多数患者在慢性肾炎治疗过程中因外感再次发病，导致病情反复加重[15]。本案中，患者感冒后，血尿和蛋白尿加重，林师认为，患者慢性肾炎患病日久，脾脏本虚，复感外邪，正气更损；气虚难以固摄，水谷精微持续下泄，加之脾虚生化乏源，损及阴精，导致气阴两虚，故见神疲乏力、五心烦热、脉沉细等气阴两虚之象；又因气虚失于运化，水湿内聚，邪热易与湿相结，缠绵不去，故见口苦、舌红、苔黄微腻等湿热之证。因此，本病病机为肾病日久，气阴亏虚，水湿不运，虚热内生，湿热留恋，治以益气养阴、清热利湿，方以清心莲子饮加减。其中，黄芪、党参、炙甘草健脾益气固摄，莲子清心火、助肾阴，麦冬滋阴清热，茯苓、车前子淡渗利湿，地骨皮清虚热，黄芩、白花蛇舌草清热解毒，益母草利尿通淋，柴胡疏泄肝胆之郁热。岭南地区多湿热，因地制宜，酌加砂仁、薏苡仁、滑石、泽泻等清热利湿之品；咽痛明显者，配伍蒲公英、金银花、牛蒡子、山豆根等清热解毒利咽之品；肾阴亏虚者，合用二至丸，以女贞子、旱莲草补肾滋阴，患者血尿、腰酸痛等症状明显缓解。

3.2 慢性肾衰竭

患者，女，56岁，2019年5月17日初诊。因“反复尿浊6年余，恶心、乏力1周”就诊，患者2013年在当地医院查尿蛋白+，后多次复查波动至+～++，诊断为“慢性肾炎”，曾于当地诊所服用中西药治疗，具体不详。2018年3月初体检发现血肌酐升高（185 μmol/L），予尿毒清、百令胶囊等中成药。近1 周患者出现乏力、恶心等不适，遂来就诊，查血肌酐262 μmol/L，尿蛋白++，尿潜血+，血红蛋白105 g/L，诊断为“慢性肾脏病期4期”。症见：面色少华，疲倦乏力，时有恶心，腹胀，便溏，纳差，夜尿频，舌淡黯，苔白，脉细弱。辨证为脾肾两虚、瘀血内停证，治以补益脾肾、活血化瘀，予参芪地黄汤加减。处方：黄芪30 g，党参20 g，熟地黄20 g，山药20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，薏苡仁20 g，菟丝子20 g，枸杞子20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹参15 g，甘草5 g。28剂，水煎服，日1剂。

2018年6月12日二诊，患者乏力减轻，仍有恶心，眠差，大便偏干，舌淡，苔黄，脉沉。查血肌酐243 μmol/L，尿蛋白+，尿潜血+。在上方基础上加用大黄10 g、益母草20 g、酸枣仁30 g。28剂，煎服法同前。

2018年7月18日三诊，患者诉双膝仍有少许乏力，腰痛，大便2～3次/d，舌脉大致同前。查血肌酐196 μmol/L，尿蛋白±，于二诊方药中，加杜仲20 g、牛大力20 g，28剂，煎服法同前，症状明显改善。此后规律门诊复诊，多次随证加减，目前仍在治疗中，血肌酐稳定在200 μmo/L以下。

按：慢性肾功能衰竭属中医学“水肿”“关格”“腰痛”“虚劳”范畴。此病由多种CKD迁延不愈发展而来。其演变过程与肺脾肾功能失调、三焦气化失司密切相关，其中脾肾虚损、浊毒瘀血内阻为基本病机。脾虚失于运化，水湿内停，肾虚气化不利，浊气不得泄，升清降浊功能紊乱，浊毒内蕴，阻滞血络为患，而出现纳差、呕恶、腹胀便溏、少寐、舌淡黯等临床表现。本案辨为脾肾两虚、瘀血内停证，治以补益脾肾、活血化瘀，予参芪地黄汤加减治疗。林师认为，慢性肾功能衰竭总属本虚标实，治当扶正驱邪。首先要重视补益脾肾，脾肾功能恢复，则气血生化有源，升清降浊复常。临证重用黄芪、党参补气健脾，菟丝子、枸杞子、女贞子、山萸肉等补肾益精。驱邪则以解毒利湿泄浊为主，活血化瘀贯穿始终。湿浊偏重者，以薏苡仁、车前子、土茯苓、萆薢、绵茵陈等清热利湿化浊；瘀血较重者，配伍桃仁、赤芍、川芎、三七、大黄、益母草等活血化瘀之品。林师善用大黄，一取大黄泻下之功，保持大便通畅，使体内浊毒从大便而祛；二则药理研究表明，大黄的活性成分能从抑制氮质代谢产物蓄积、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态、抑制肾小球成纤维细胞增殖、抑制氧化应激反应、纠正脂质代谢异常、改善体内微炎症状态、清除自由基等方面延缓肾功能衰竭进展[16]。大黄苦寒泻下伤脾，常配伍温药使用，临床用量视具体情况调整，大便秘结不通者增至20 g，脾阳虚便溏者减少大黄用量。

4 结语

CKD病程长，病机错综复杂，临床表现多样，但总以本虚标实、虚实并见为主要病机特点。林师在临床中运用张老经验方，因地制宜，辨证论治，在药物用量、加减、配伍等方面形成以下经验：①重视扶益正气。临证重用黄芪（可用至30～50 g）、党参健脾益气，辅以菟丝子、枸杞子、山萸肉、淫羊藿补肾益精，既能恢复中焦运化之功，使中气得复，减少尿蛋白生成；又能固本培元，预防外邪入侵诱发CKD。②根据病邪性质、侵犯部位采取相应治法。肺、肾二脏经脉相通，如外邪从口鼻而入，循手太阴经至足少阴经侵犯肾脏而诱发肾病，当清热解毒利咽以散上焦之邪；若湿浊瘀毒困阻中焦，导致气血生化乏源，当健脾补肾益气以复中焦之运，同时配伍利湿化浊、活血散瘀之品；若湿邪蓄结于肾与膀胱，影响气化功能而产生CKD，当清热渗湿通利以泄下焦之浊。③结合现代药理学知识，善用大黄、川芎、积雪草等保护肾脏功能、延缓肾功能衰竭。