刘万里教授从气机失调论治功能性胃肠病重叠综合征经验采撷
2024-05-30张瑞苏坤涵刘万里
张瑞 苏坤涵 刘万里
【摘 要】功能性胃肠病重叠综合征临床较为常见，其病情复杂且迁延难愈，增加了临床的诊疗难度。刘万里教授指出气机升降失调是其重叠的重要病机。对于功能性胃肠病重叠综合征的治疗，刘万里教授倡导以疏理脏腑气机立法，顺应脏腑气机特性，以“通降胃气”为先，以“调脾”“疏肝”“宣肺”为要，立足整体，临证分别施以消食化滞，和胃降气、健脾化湿，复运益气、疏肝调脾，和中理气，宣肺肃肠，通腑行气之法。脏腑气机升降秩序得复，则诸症皆愈。
【关键词】功能性胃肠疾病；功能性胃肠病重叠综合征；气机升降；通降胃气
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）06-0082-04
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406017
Professor Liu Wanlis Experience of Treating Overlapping Symptoms in Functional
Gastrointestinal Disorders Based on Dysfunction of Qi Movement
ZHANG Rui1SU Kunhan2LIU Wanli3*
1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；
2.Nanjing Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Nanjing 210014，China；
3.Nanjing First Hospital，Nanjing 210006，China
Abstract：The phenomenon of overlapping symptoms in functional gastrointestinal disordersis becoming more and more common clinically. Their illness is complex.And it is difficult for them to recover，which increases the difficulty of clinical diagnosis and treatment.Professor Liu Wanli points out that ascending and descending theory of Qi movement plays an important role in their overlapping.Professor Liu proposes that the treatment principle is regulating the visceral qi as the core.And he keeps the unblocking and descending stomach qi as the first task.In addition，it is significant to regulate spleen、sooth liver and diffuse lung-qi.He uses the method of relieving dyspepsia anddescending stomach qi、fortifying spleen and removing dampness through rectifying qi、softening the liver、dispersing and descendjing lung-qi in clinical practice.The coordination in ascending and descending of qi activity，the disease will be cured.
Key words：Functional Dyspepsia；Overlapping Symptoms in Functional Gastrointestinal Disorders；Ascending and Descending Theory of Qi Movement；Unblocking and Descending Stomach Qi
功能性胃肠疾病（functional gastrointestinal disorder，FGIDs）是指脑肠互动异常、非器质性病变的胃肠道症状异常的一组疾病，常由生理、社会、心理等多方面因素共同作用所致［1］。研究［2-3］显示，FGIDs不同疾病之间或不同亚型之间重叠现象越来越常见，多由于其在生理病理、发病机制方面存在诸多共性，如内脏高敏、脑-肠轴紊乱、胃肠动力障碍、免疫激活、黏膜通透性受损、遗传因素、精神心理因素等，所以临床上常重叠出现。基于罗马Ⅳ的诊断标准，约三分之一的FGIDs患者存在2种或以上的疾病重叠；符合罗马Ⅲ标准诊断的肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）患者中，平均37%的患者重疊胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）；41.15%的GERD患者重叠功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）［4-6］。FGIDs重叠症患者临床症状复杂多样，所以治疗上仍存在难点。目前的治疗方案较为单一，往往忽略了功能性胃肠病之间重叠的情况；或使用多种药物叠加治疗，既加重了患者的经济负担，又增加了药物不良反应发生的概率；且西药治疗功能性胃肠病的远期疗效仍待评价［7］。
中医药治疗功能性胃肠病颇具特色，可以整体认知功能性胃肠病症状重叠，具有疗效稳定、副作用小等优势［7］。刘万里教授为南京中医药大学教授，博士研究生导师，主任中医师，享受政府特殊津贴。其从医数十载，继承孟河医派学术根蒂，擅长诊治FGIDs，尤其对于FGIDs重叠综合征的诊治颇有心得。现介绍刘万里教授治疗FGIDs重叠综合征经验，以饗同道。
1 从气机失调认识功能性胃肠病重叠综合征病机
功能性胃肠病重叠综合征目前尚无明确的中医病名与之相对应，临床上常根据症状将其归属于中医“胃脘痛”“痞满”“泄泻”“便秘”“腹痛”等病证的范畴，其发生多与外感邪气、内伤饮食、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等因素有关，病位在胃、脾、肠，可涉及肝、肺，病程中常兼夹郁、热、食、湿等多种病理因素。《读医随笔》云：“升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。”［8］刘万里教授指出，脏腑气机升降失调是功能性胃肠病症状重叠的重要病机，其中以脾、胃气机失调为核心，亦与肝、肺密切相关。胃失和降、脾虚不运、肝郁不疏、肺失宣肃，导致中焦枢机升降不利，脾胃升清降浊功能失常，肠腑通降不及，产生气滞、气逆、气郁、气虚等病理变化，从而出现上腹部胀满、泛酸嗳气、腹痛、腹泻等上下消化道交叠症状。
1.1 脾胃升降失司，枢机不利 脾胃为土居中央，二者纳化相协，升降相因，权衡全身气机的运动。外邪侵袭、饮食积滞、情志不遂等均会导致中州枢机升降失司，脾虚不运，胃失和降，清浊阴阳失序，出现“气滞”“气逆”“气虚”等。胃以通为用，以降为顺，胃不降浊则生“滞”，则可见脘腹胀满、早饱、便秘等症状；胃失和降，壅滞不通，胃气不降反逆，则见嗳气、呃逆、反酸、恶心呕吐等症状；气滞日久则损伤脾胃，中州无力纳化，“脾气不转，则胃中水谷不得磨消”［9］，则见胃脘痞满，纳谷不香、乏力等症状。脾气虚亦无力升清，则见便溏、泄泻。脾虚胃弱，纳运不及，形成食积、痰湿、湿热等病理产物，而诸多病理因素的存在又阻碍气机，郁遏中土，进一步加重FGIDs重叠症的临床症状。
1.2 肝木疏泄不调，横逆克土 肝主疏泄，周学海认为其“握升降之枢”，为“升降发始之根”［10］，能疏通畅达全身脏腑气机。
《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”［11］脾胃的纳运功能与肝主疏泄密切相关。所谓“土得木而达”，即指肝气条达，疏泄有度则可协调脾升胃降，维持气机运动稳定有序，如此清阳得升，浊阴得降，水谷乃化，脏腑得养。“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”［11］，若肝郁气滞，木郁日久克脾，则脾失健运，清阳不升，见腹胀腹痛、泄泻等症；肝郁化火，疏泄太过，横逆犯胃，则胃失通降，浊阴不降反逆，见上腹部痞满、泛酸嗳气、纳呆脘闷，大便难等症。
1.3 肺气宣肃不畅，升降失协 “凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”［12］脾胃升降气机亦受肺脏调摄。肺气宣肃助中州升清降浊，纳运相协，中焦无痞塞之弊，水谷精微得以布散周身［13］。若肺失宣肃，水道不调，水湿留滞，中州气机升降失调，则见腹痛泄泻。若肺金气机不利，宣发无力，肃降不及，可病及胃腑，受纳腐熟之力日减，积滞日久，则见腹满纳呆，便秘等［14］。此外，肺与大肠相表里，肺以降为和，大肠以通为用，肺气肃降，有助于大肠糟粕的排泄。若“肺病不已，则传入大肠，手阳明是其经也，寒则泄，热则结”。肺失宣肃，水精不能四布，反注肠腑，即发泄泻［15］。肺气虚弱，治节无力，则津液不生，肠腑枯槁，则便结难下。
2 治则治法
刘万里教授指出，胃、脾、肝、肺气机失调均会导致郁、火、食、湿等病理产物相互兼夹，壅塞中焦，导致FGIDs重叠症的发生。因此，治疗上刘万里教授从恢复脏腑气机升降立法，重视调理胃、脾、肝、肺气机。其中，胃属腑，以通降为调，因滞而病，脾升胃降，胃降为先［16］，因此，刘万里教授治疗FGIDs重叠症时强调以“通降胃气”为先，“调脾”“疏肝”“宣肺”为要，顺应脏腑特性，通补兼施，通疏结合，宣肃同调。刘万里教授以降胃浊、健脾气、疏肝郁、启肺闭治本，配合消食、化湿、泄热、开郁等治标，临证治疗运用消食化滞，和胃降气，健脾化湿、复运益气，疏肝调脾、和中理气，宣肺肃肠、通腑行气等诸法，旨在恢复使脾胃气机升降，促进疾病更快、更好地恢复。
2.1 消食化滞，和胃降气 刘万里教授认为，腑气通则胃气降，胃气通降得复，则饮食水谷下行，气机顺畅，脾胃纳运相协，诸症则消。患者饮食内伤，壅滞中焦，影响胃气和降，症见脘腹胀满，纳呆厌食，嗳腐吞酸，矢气频作，大便不调，刘万里教授常用保和丸加减以消食化滞，和胃降气。方中山楂、神曲、莱菔子健脾下气消食，陈皮、半夏行气化滞和胃，茯苓、连翘健脾清热渗湿以除其“滞”，随症加枳壳、厚朴、大腹皮等以促行滞消胀之功。食积重者，加谷芽、麦芽、鸡内金增强消食化积通滞之效；反酸明显者，加乌贝散抑酸和胃；兼加湿热，加藿香、佩兰、苍术，配以蒲公英、芦根等甘寒之品，清热燥湿的同时亦不伤胃阴。此外，刘万里教授临证重视调畅肠腑，以助胃气通降。便质干燥难解者，加大黄、火麻仁、郁李仁、决明子以润肠通便，行滞消导。
2.2 健脾化湿，复运益气 脘腹痞闷、食少纳呆、大便溏泻，伴神疲乏力、气短懒言者，此为脾虚湿盛。脾脏虚弱，运转枢机不利，无以运化水液，水潴为湿，湿邪重浊，又易壅塞中焦气机，治当以健脾化湿，益气复运为要。刘万里教授常以香砂六君子汤加减，健运脾土，以补为通，补运并施，中州升清降浊之序得复，湿邪自祛。刘万里教授临床遣方用药常以平和为要，方中人参、白术、茯苓、半夏运脾祛湿，健脾固本；陈皮、木香芳香运脾，理气化滞；砂仁醒脾化湿，温中止泻。此外，刘万里教授常用白术、苍术配伍，白术健脾，苍术运脾，二者补运相兼，使补而不滞胃；且常于方中配伍柴胡、升麻、羌活等风类药，法从“诸风药皆是风能胜湿也”，利用风药升散特性以升发脾阳。若湿浊甚者，配合藿香、白豆蔻、白扁豆以醒脾和胃，化湿行气；若嗳气甚者，加旋覆花、代赭石行气降逆以止呃；若纳谷不香者，加山楂、神曲、麦芽开胃消食以散痞；若大便溏薄者，加莲子、芡实、葛根补脾升阳以止泻。若湿从热化，湿热内蕴者，则加黄芩、黄连以清化湿热，分利止泻。如此，脾运得健，湿浊得化，痞满消散，胃腑通降得宜，诸病向愈。
2.3 疏肝调脾，和中理气 《类证治裁》言：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀……为飧泄。”［17］若患者情志不遂，肝气郁滞，克脾犯胃，则易诱发胃脘痞满，胸胁窜痛，肠鸣矢气，腹痛即泻， 泻后痛缓等症。刘万里教授常以疏肝调脾，和中理气为法，临床常用柴胡疏肝散加减以疏肝理气，枢利中焦。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝平肝，二者散收相合，顺肝气以平之；枳实破气消积，散脾土壅滞，白術补脾燥湿，合白芍可于土中泻木；陈皮理气醒脾以助运化积，川芎、香附畅达肝气以解郁滞，再合防风散肝舒脾，取“痛泻要方”之意，抑肝木、扶脾土，则气机畅，痛泻止。若腹痛甚者，加延胡索行气止痛；若肝郁化火犯胃，症见嗳气泛酸，呕苦甚者，则加黄连、吴茱萸，取“左金丸”之意以清泻肝胃郁热；若腹痛腹泻，伴肛门灼热者，加龙胆草、夏枯草、蒲公英清热燥湿。若脾虚纳差者，加党参、山药、焦三仙健脾开胃。此外，刘万里教授常加绿梅花、佛手以增强疏肝解郁之效。诸药合用，疏而散之，清而降之，如此，肝木调达，中焦得利。
2.4 宣肺肃肠，通腑行气 肺主持诸脏之气，为气之本。若肺气宣发失常，则脾清不升，胃浊不降，纳运不及，疾病由生。刘万里教授临床常运用宣肃同调法以开启肺之郁闭，宣畅中焦枢机。若患者便质干结，腹胀腹痛，伴有身热，咳嗽气喘，嗳气等，刘万里教授常用荆芥、苏叶、紫菀、杏仁、桔梗宣降肺气以通土滞；黄芩、桑白皮清肺润燥；郁李仁、瓜蒌皮、决明子濡润肠腑，行气通导；熟大黄泻热通便，再伍枳壳、佛手，宣肺理气并用；若兼阴津亏虚甚者，则加玄参、麦冬、生地黄，以增水行舟，导滞泻浊。如此，宣肺肃肠与通畅腑气相配合，以助胃气和降，气机畅达。若咽喉不适如有痰梗，顽固不化者，则加苏子、白芥子、莱菔子降气豁痰，利气散结；若胃逆甚者，加半夏、旋覆花、竹茹、柿蒂降气止呃，肃肺降胃；若胸膈满闷者，加薤白、苏梗、厚朴行气宽胸；若神烦抑郁者， 加合欢皮、木蝴蝶、百合解郁安神。肺气宣肃如常，肠腑无阻，胃腑得通，脾土自健。
3 验案举隅
患者宗某，男，34岁，2022年5月11日初诊，主诉：腹胀、大便不成形间作5年余。患者诉腹部胀满不适，大便不成形5年，间断服用中药治疗，症状反复。2022年4月28日查电子胃镜提示慢性胃炎，电子肠镜提示慢性结肠炎。服用“雷贝拉唑、康复新液、瑞巴派特”治疗，效果欠佳。就诊时见：腹部胀满不适，肠间辘辘有声，矢气频，大便不成形，每日解1～2次，泻下不爽，无黏液脓血，夜寐一般，小便调。舌淡，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。该患者为功能性消化不良与肠易激综合征相重叠，四诊合参，属于中医“痞满”范畴，辨为脾胃湿热证，治以清化湿热，益气健脾，理胃和中。刘万里教授方用六君子汤合葛根芩连汤加减，处方：太子参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，黄芩10 g，陈皮6 g，仙鹤草15 g，百合20 g，佛手10 g，煅乌贼骨15 g，白及10 g，煨木香6 g，黄连3 g，煨葛根10 g，炒山药30 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，炒薏苡仁30 g，生地榆15 g，石菖蒲15 g，焦槟榔3 g。7剂，水煎服，
每日1剂，分2次于早晚餐后半小时温服，每次约200 mL。
2022年6月15日二诊：患者腹胀症状较前减轻；大便每日解2次，质稍溏。予初诊方中太子参改为党参10 g，加大腹皮10 g，莪术10 g。14剂，服法同前。
2022年6月29日三诊：患者腹胀偶作，大便已成形。继服二诊方14剂，后随访诉无明显不适。
按：本案患者症见腹部胀满不适，肠间辘辘有声，矢气频，大便不成形，泻下不爽，舌淡，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。四诊合参，察色按脉，辨病为痞满病，辨证为脾胃湿热证；患者脾胃虚弱，无力运化水谷津液，水反为湿，谷反为滞，湿滞日久化热，湿热互结，困遏中焦，导致脾胃枢机不利，清阳不升，浊阴不降，则见腹部胀满与大便不成形等湿热内蕴之候。刘万里教授治以清化湿热，益气健脾，理胃和中之法，以六君子汤合葛根芩连汤加减治之；方中以六君子汤益气健脾，化湿和中，配以仙鹤草、炒山药健脾补虚，以顾护脾胃之本；以葛根、黄芩、黄连清热燥湿，和胃止利；黄连、石菖蒲、法半夏、陈皮、黄芩、薏苡仁相伍，取“连朴饮”清热化湿，理气和中之意；焦山楂、六神曲、焦槟榔消食化积，和胃健脾，白及、煅乌贼骨和胃护膜，佛手燥湿行气，百合清心安神，甘草调和药性；全方以益气健脾，和胃固本为主，兼以化湿止利消积治标。二诊时患者症状得到明显改善，但腹胀仍时作、大便质稍溏，刘万里教授将初诊方中太子参改为党参以增强补中益气之功，再加大腹皮、莪术以行气宽中、消痞散结；诸药补运并用，补脾而不滞气，消补兼施，消积而不伤正，补中有升，消中有降，旨在恢复脾升胃降，纳运相合的状态。三诊患者症状进一步改善，继服汤药以巩固疗效。
4 结语
FGIDs重叠症发病率逐年升高，其病程反复，迁延难愈，且西医学对FGIDs重叠症的认识及治疗仍存在难点，而中医药在治疗FGIDs重叠症方面存在特色优势。刘万里教授在整体观念和辨证论治的指导下，能够抓住疾病的本质。脏腑气机升降失调是FGIDs症状重叠的重要病机，如胃失和降，则浊气上逆，脾虚不运，则清阳不升，肝郁不疏，则乘侮失衡，肺气失宣，则腑气不通。因此刘万里教授治疗本重叠症时从恢复脏腑气机升降立法，通降为先，亦重视调脾、疏肝、宣肺，临床遣方用药和缓醇正，补泻共施，通疏并用，亦体现孟河医派的诊疗特色。
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（收稿日期：2023-06-15 编辑：杜玲玉珊）
