基于“脾主困”思想论治小儿泄泻
2024-05-30索兰芳徐丽刘芳
索兰芳 徐丽 刘芳
【摘 要】小儿泄泻与诸滞困脾关系密切。滞分虚实，虚滞为中土脏虚所生，实滞为寒食湿热及无形中气壅滞，多有虚实夹杂。小儿脾常不足，滞邪困脾，脾失运化，气机枢转反作，清阳不升，携未化谷液合污而下，发为泄泻。临证中，当以“解湿运脾，行滞调气”为治疗原则，善用醒脾运脾，辛温辛平轻清味药以复脾之生理，审证求因，行诸滞，使运化有节，升降有度。
【关键词】小儿泄泻；脾主困；钱乙；滞；行滞运脾
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）06-0095-05
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406020
Treatment of Paediatric Diarrhea Based on the Theory of Spleen Dominating Tiredness and Spleepiness
SUO Lanfang1XU Li2*LIU Fang3
1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;
2. Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034， China;
3.Lianshui County Peoples Hospital，Lianshui 223400，China
Abstract：Paediatric diarrhoea is closely related to all stagnation in the spleen. Deficient stagnation is caused by the weakness of spleen， while actual stagnation is caused by cold evil stagnates， indigestion，dampness and heat concentration， and invisible middle qi congestion， mostly mixed with deficiency syndrome and reality syndrome. In children， the spleen is often deficient and stagnant evil traps the spleen， so the spleen loses its ability to transport the essence of foodstuffs， the qi pivots and reverses， and the clear yang does not rise， carrying untransformed grain and liquid down with it， resulting in diarrhoea. In clinical practice， the principle of treatment should be “relieving dampness and transporting the spleen， moving stagnation and regulating qi”， making good use of awakening and transporting the spleen，warming and calming medicine to lighten and clear the taste to restore the physiology of the spleen， examining the evidence and seeking the causes， and moving all stagnation so that the transformation of spleen can be regulated and the movement of qi function in a proper manner.
Key words：Paediatric Diarrhoea; Spleen Dominating Tiredness and Spleepiness;Qian Yi; Stagnation; Promoting Stagnation and Transporting the Spleen
小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的临床常见病，可伴发热、呕吐、腹痛等其他症状，是在全球范围内引起5岁以内婴幼儿死亡的第二大原因［1-2］。其中感染性腹泻主要由轮状病毒、诺如病毒、沙门菌、大肠埃希菌等引起；非感染性腹泻常由饮食因素及消化功能紊乱引起。目前西医主要以对症支持治疗为主，可缓解症状，却无法降低患儿复发率。由于患儿消化系统发育不完全、机体免疫功能差，反复腹泻可影响患儿的饮食、生活、睡眠、生活质量及生长发育，是导致患儿营养不良、生长发育障碍的危险因素［3］。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”。本文依钱乙“脾主困”理论，结合虚实滞邪，探讨小儿泄泻的病机及治疗，为中医干预反复发作的小儿泄泻丰富临床思路。
1 “脾主困-易虚易实”理论概述
“脾主困”始见于《小儿药证直诀》“脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风”，“脾病困睡，泄泻，不思饮食”。钱乙认为被困之脾在病理上有虚实之分：既有有形实邪滞而生热等实证之象，又有中土脏虚，甚则累及肾阳等虚象。湿邪困脾，流注四肢，故喜困睡；食湿等滞郁而化热，故见身热饮水，或湿热熏蒸身目发黄；土虚水谷不得消磨，中气壅滞枢转不利，浊气在上发为胀吐，合污而下则生飧泄，《保婴撮要》将其概括为“邪实上焦则互吐，邪实下焦则互泻”。《说文解字》断注曰：“困，故庐也。庐者，二亩半一家之居，居必有木，树墙下以桑是也。故字从口木。谓之困者，疏广所谓自有旧田庐，令子孙勤力其中也。”提示“困”本意为累及田桑事务无法脱身；《易·困卦》象曰：“泽无水困”意为池泽干涸，生存环境被压缩，池中生物生存受困，故《序卦》言：“升而不已则困。”脾居中土，调气机升降，化水谷精微，然小儿脏腑娇嫩，脾常不足，稍有顾护不当，脾胃就被虚实滞邪困遏累系不得伸，病理表现为脾失健运，气机枢转反作，清阳不升。临证中钱乙认为小儿诸疾起当责于脾胃失调，独创白术散、異功散等，强调治疗中当首重脾胃，复其中气，以运为补，消补兼施，兼顾胃津。
2 基于“脾主困”的小儿泄泻病机
《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”由此可见，泄泻病机大多不离脾胃。其生理功能，《素问·经脉别论》概括为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃运化水谷，是人体后天之本。《景岳全书》云：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”《泄泻中医诊疗专家共识意见（2017）》［4］中提及：外邪、饮食、情志、体虚、禀赋等是主要病因，脾虚湿盛为主要病机，肠为病位所在，脾为其主病之脏，与肝、肾密切相关，迁延日久，可由实转虚，虚实夹杂。在疾病发生发展过程中，滞邪为主要病理因素。
2.1 中脏孱弱未全，虚滞由生 《严氏济生方》云：“胃受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也。”胃腑纳腐，脾脏布化，纳运相得，“二气平调则谷化而能食”（《诸病源候论》），继则升降相因，燥湿相济。钱乙曰：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”此时父母或养育经验不足，或忧其发育不全，致使喂养不知节制，溺其贪爱，故小儿中焦易伤。脾脏虚弱，运化失职，水液失布，聚而生湿贮饮，久则郁而化热，发为湿热留滞中焦之候。水谷不得正常充养，气血化生乏源，肉不坚荣，卫气不充，脾失之卫［5］，遇六淫侵袭无力抗邪，可发为外湿、寒、暑、热之邪或单独、或相兼困脾之象。太阴湿土体阴用阳［6］，脾胃虚弱，气机枢转不利，清阳不升，脾阳不温，好发寒邪凝滞脾络之脾虚寒病［7］；脾阳虚可致邪气留连，病程缠绵难愈，久伤肾阳，元阳不足，火不暖土，易发澄澈清冷之五更泻。“阳化气，阴成形”为人体生命活动的基本形式［8］，阳主万物气化与温煦推动，若阳不足，则阴成形太过，阴寒之邪困脾滞肠，开阖失司，发为泄泻。《素问·脏气法时论》记载“脾病者……虚则痛满肠鸣，飧泄食不化”，“胃脉……虚则泄”，均指出泄泻与脾胃虚弱关系密切。
2.2 诸邪利用相合，实滞遂起 《道德经》第十一章曰：“卅辐同一毂，当其无，有车之用也。埏埴而为器，当其无，有器之用也。凿户牖，当其无，有室之用也。故有之以为利，无之以为用。”滞有虚实之分，虚滞为中土脏虚所生，实滞多以寒食湿热及无形中气壅滞为主，利用相合，虚实夹杂。兹以上述诸邪，探讨如下。
2.2.1 寒滞 小儿或先天禀赋怯弱，或后天少见风日，藩篱疏薄，正气不足，不耐寒温损伤卫阳，或贪爱冷饮伤及脾阳，均会为寒邪所困，脾阳失于温运，《圣济总录》记载：“脾为阴中之至阴，则阴气盛，阴盛则内寒，故令人府藏内洞而泄。”阐述了长夏季节寒滞洞泄的发病机理。
2.2.2 湿滞 泄泻四时皆可发病，以长夏高发，五行中脾、长夏、湿均与土应，长夏多湿，湿邪湿性黏滞内袭太阴，内外湿邪相合流滞于脾，脾恶湿性，故精微不化，升降反作，湿趋大肠，传导失司，发为泄泻；或与其他六淫邪气相兼困脾，《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《金匮要略》言“湿痹之候，小便不利，大便反快”；《小儿卫生总微论方》言：“泻于暑熱时多患者，谓时热及饮食皆冷故也。不伤于热，必伤于冷。”长夏好发泄泻，暑邪为当令之邪，常与湿邪相兼并存，发为暑湿泻。湿滞内生，阻滞气血运行、精微代谢，中焦气机失于条顺，湿郁化热搏结，形成湿热泻。
2.2.3 气滞 《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生……天地合气，命之曰人。”认为人是天地自然与聚合之气的产物，人的生命活动即是气机的升降出入。《读医随笔》言其为“天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也”，然“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病”（《景岳全书》），若升降失调，人体气机紊乱，或清气在下，浊气在上，或六气太过不及，皆可导致疾病发生［9］。肝司疏泄，主疏通畅达全身气机。小儿肝常有余，容易为环境变化或所欲不遂所影响［10］。“见肝之病，知肝传脾”，若乙木不达，横逆乘犯气机枢纽，中气停滞而脾失健运，发为泄泻；春伤于风，外感邪气损伤卫气，玄府开阖失司，春令肝脏疏泄不及，而气郁于内，叶天士有云“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。中失斡旋或由少阳病误下所致，或由它邪滞脾，脾生理失常所致，出现枢机不利，升降失司，气机壅滞于中焦，出现上热下寒之寒热错杂证，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》治曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”“诸气者，皆属于肺”，气机的运行调畅有赖于肺气宣发肃降。外感六淫、情志失调等皆可导致肺气壅滞，不能敛降，壅踞中焦，气路郁闭，水谷精微无处可散，顺势而下，发为泄泻。常言多谓“小儿肾常虚”，然孙思邈有云：“肾邪实，则精血留滞而不通。”张锡纯认为肝与肾同居于下焦，同生同源，提出“肝气能下达，故能助肾气之疏泄”。小儿禀受外邪，或伤于七情，皆会导致肝失疏泄，肾气不通于肝，开阖失司，藏郁闭塞，元气无法循行周身激发推动生命活动，导致邪气壅滞肾经肾府［11］。肾主水，元阳无力布散周身，肺肝脾三脏水液代谢失常，又肾为胃之关，主下焦，开窍于前后二阴，因此，肾气壅郁可以从多角度影响二便失常。
2.2.4 食滞 《素问·痹论》有云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《说文解字》称“倍，反也”，意为违反正常饮食规律者均会损伤脾胃。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，家长更恐其受寒饥，再加小儿不知饥饱偏嗜，贪恋肥甘不知节制，常多有乳食酸馊不化，停而为滞，食滞胃肠，脘腹胀痛，通则不痛，故而泻后痛减之症。《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……下为飱泄。”《活幼心书·诸泻》记载伤食泻：“乃脾胃素弱，复为生冷果食所伤，故大便不聚而泻，或因乳母餐生冷肥腻之物，自乳而过，亦能作泻，面唇俱白，泻稀而少，或如坏鸡子，腥臭异常，身形黄瘦，名伤食泻。”指出了母亲不良的饮食习惯也会导致小儿伤食作泻。
2.2.5 热滞 《颅囟经·脉法》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”小儿体禀纯阳，阳胜则热，火证居多，故一有患病易从阳化热，出现外邪入里化热，气郁化火，食积化热之象，热邪滞淫脾胃肠道，表现为热滞［12］，多与湿邪相合困滞中焦，水谷清浊不分，下注为泻。
3 基于“脾主困”的小儿泄泻治法
3.1 运脾行滞以消困源 《说文解字》言：“滞，凝也。”《周语》释为积也。小儿泄泻虽病因多端，但总不离滞，乃寒湿热食气虚滞困脾，失于运化所致，故当治以行诸滞，助脾运，以恢复中土生理功能。
3.1.1 辛温气清散寒滞 寒滞患儿泄泻，症见泻青白色，身温凉，不能食乳，多似睡，闷乱哽气，长出气，睡露睛，唇白多哕，欲大便，不渴等，治宜温补，方用益黄散；若夹湿者，症见泄泻清稀，甚则如水样，脘腹食少，周身困重，舌苔白腻，脉濡，治以芳香化湿散寒，方用平胃散；若有夹风者，症兼见恶寒发热，头痛，肢体酸痛，治以疏风散寒，方用藿香正气散加减。上三方药，多为辛温行散，气味俱升之品，如陈皮行滞气而泻郁满（《长沙药解》），青皮积者破而结者解（《本草经解》），诃子味酸苦涩，善疏郁塞而收脱陷，藿香、厚朴气味俱升，阳也散也，半夏味辛，除湿化痰涎，泻心下痞满，苍术气烈，偏入己土（《玉揪药解》），使己土健升降复。善用上述配伍，可使补而不滞。
3.1.2 辛甘气平清湿热 湿热滞，症见泻下急迫，量多次频，气味臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数，指纹紫，治以清热利湿，方用葛根芩连汤加减。其中葛根气平，味甘辛，黄元御谓其可解经气之壅遏，清胃腑之燥热，达郁迫而止利，降冲逆而定喘。
3.1.3 辛温质轻升运脾阳 脾虚湿滞症见大便稀溏，色淡不臭，食后作泻，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓，指纹淡，万全认为当以治湿为要，治湿以养脾为大旨，然则久补易滞，故钱乙在其治疗基础上更加注重运脾，而非一味壅补，方以白术散加减。方中四君子补脾；藿香、木香辛而气温，行气运脾而不壅滞；葛根气味轻清，阳也，可鼓舞脾阳升发，助脾胃运化，全方扶脾助运，补运兼施，补而不滞。若见大便清冷，完谷不化，则为脾肾阳虚所生困滞，当温补脾肾，予理中丸加减，钱乙综仲景治泻四法，减理中甘草用量，改汤为丸，创立调中丸，既温运中阳，又减甘草壅补之嫌［13］，为幼科又一创新之举。
3.1.4 味辛气平消积满 食滞者，症见便稀夹不消化食物，气味酸臭，脘腹胀痛，泻后痛减，舌苔厚腻或微黄，当消积化滞，予保和丸加减。《成方便读》云：“此方虽纯用消导，毕竟是平和之剂。”食滞得消，脾升胃降复常，泄泻亦可消。
江育仁教授［14］提出“脾健不在补贵在运”的思想，在其应用中亦首推苍术，《本草分经》谓其苦温辛烈，燥胃强脾，可醒脾助运，黄元御认为苍术善行，走而不守，功同白术，而泄水开郁独长。白长川教授亦提出“脾胃之病不在健补而在运与化”［15］，强调要恢复脾的生理功能。过用苦燥，易伤及脾阴胃阴，“脾欲缓，当急食甘以缓之［16］，《素问·刺法论》提出“欲令脾实，气无滞饱……宜甘宜淡”，在辛温升燥行滞的过程中，钱乙提出“生胃中津液，多服白术散”，强调宜用甘温以生津养阴，缓脾阴克伐，避免辛燥伤阴。
3.2 醒脾调气以平升降 肝郁脾虚痛泻之证，治宜疏肝郁，补脾止泻。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，土虚木乘，宜用甘苦温以培土，酸甘以缓肝急，予痛泻要方，以白术为君，白芍为臣，陈皮为佐，炒香尤善燥湿醒脾，再加理脾引经要药防风，风能胜湿，亦为升阳之剂，可以疏肝行滞，柔肝补脾止泻。中焦气机壅滞，斡旋失司，见心下痞硬，亦见腹中雷鸣切痛，下利作泻，治当平调寒热，消滞除痞，方与泻心汤类方，辛开以除中气壅滞，苦降以复气路畅达，中焦滞除，脾胃自运。
4 验案举隅
患儿，男，11岁，就诊日期2022年6月22日，夏至。主诉：腹泻反复发作，加重1周。既往史：6年前因心律不齐于本地西医院诊断为Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（间歇性）。患儿幼时因饮食不节出现腹泻水样便，持续半年，服健脾口服液后症状好转。其后时常便溏，继续上述药物治疗，症状好转，停药后复发。刻下症见：大便溏泄，2～3次/日，饮食生冷后加重。纳可，易饥，寐中鼻塞，偶有遗尿，2～3次/月，遇寒加重。舌淡白，苔白，脉沉弦。西醫诊断：慢性腹泻。中医诊断：小儿泄泻；辨证：脾虚滞泻。处方：茯苓20 g，山药15 g，红曲6 g，黄芪10 g，白术10 g，防风5 g，白屈菜5 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g，焦麦芽 20 g，鸡内金20 g，草果10 g，甘草10 g，太子参20 g，7剂，每日1剂水煎200 mL，早晚两次温服。患者药后症减，后随访腹泻未再复发。
按：本案患儿因心律不齐日久致虚，气虚无力行血，久而伤及后天。又幼时曾饮食不节，值此五脏六腑成而未全，全而未壮之时，乳食停滞中焦出现泄泻，持续半年之际，脾气不升，正气已伤，严重损伤患儿脾胃生生之气，虚而生滞。脾胃不可耐受寒凉，故常于饮食生冷后加重腹泻；表气虚，故鼻窍不通；肺脾气虚，三焦气化失司，膀胱失约，故见遗尿，阳主化气，寒气下于膀胱，气化不利更甚，遗尿症状加重。西医诊断为慢性腹泻，中医辨证为小儿泄泻——脾虚滞泻，方选参苓白术散合玉屏风散加减以健脾益肺，行湿止泻，佐以理气运脾、消食化积之品。方中太子参益气健脾，山药健脾止泻，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，补脾与祛湿兼顾，水得脾运而不分泻魄门；玉屏风诸药相合，补脾益肺，津得气摄而不外泄遗尿；其中黄芪-茯苓对药（又称黄芪汤）首见于《普济方》，二者合用可使脾气自健，运化有权［17］。草果辛温燥烈，药性主升，善除寒湿而温燥中宫，《本草纲目》谓其可治太阴独胜之寒，最可除湿运脾，行气和胃，调中焦升降；白屈菜辛苦温入胃经；红曲、焦三仙、鸡内金健脾消食滞化积；甘草守中益气。全方补运兼施，调气消导兼备，诊治过程中辨证施治，故疗效显著。
5 小结
小儿形气未充，诸滞易困脾土，病理上可表现为小儿泄泻，易虚易实，虚实夹杂。脾失运化，气机枢转反作，清阳不升，三者既可独发，亦可相兼携未化谷液合污而下。“解湿运脾，行滞调气”的治疗可以消病因，平升降，复中健。临证中善用醒脾运脾、辛温辛平轻清之药，对恢复小儿纳运消化，具有积极的效果。
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（收稿日期：2023-06-27 编辑：徐 雯）
