中医药促进腰椎间盘突出后重吸收作用的研究进展
2024-05-30张晶博王想福孙凤岐石瑞芳陈伟国赵恒丁艳芳王薛涛罗科伟任毅
张晶博 王想福 孙凤岐 石瑞芳 陈伟国 赵恒 丁艳芳 王薛涛 罗科伟 任毅
【摘 要】腰椎間盘突出症已成为骨伤科的常见病和多发病，若得不到及时有效的治疗将对患者的工作生活产生不利影响。其治疗方法可分为保守治疗与手术治疗。近年来，脊柱微创技术日益成熟，一些症状较重的患者会直接选择手术治疗。事实上，大多数LDH患者经过规范化的保守治疗可以达到症状缓解或治愈的效果。中医学在保守治疗LDH方面发挥着不可替代的作用。随着腰椎间盘突出后重吸收现象的发现，也为保守治疗LDH提供了现实与理论依据。通过对腰椎间盘突出后重吸收现象相关文献的归纳分析，探讨影响腰椎间盘突出后重吸收的发生机制、相关因素及中医药疗法对腰椎间盘突出后重吸收的作用，为今后中医药治疗LDH提供理论参考，寻找LDH的最佳治疗思路。
【关键词】中医药；腰椎间盘突出；重吸收；机制；综述
【中图分类号】R681.5+7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）06-0057-06
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.06.zgmzmjyyzz202406013
Research Progress of Traditional Chinese Medicine in Promoting Reabsorption After Lumbar Disc Herniation
ZHANG Jingbo1WANG Xiangfu2*SUN Fengqi2SHI Ruifang2CHEN Weiguo2ZHAO Heng2
DING Yanfang1WANG Xuetao1LUO Kewei1REN Yi1
1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China;
2.Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050，China
Abstract：Lumbar disc herniation （LDH） has become a common and frequently-occurring disease in Orthopaedics and Traumatology.If it is not treated promptly and effectively，it will have adverse effects on the work and life of patients.For the treatment methods can be divided into conservative treatment and surgical treatment.In recent years，spinal minimally invasive techniques are becoming increasingly mature，some patients with severe symptoms will choose surgical treatment directly.In fact，most patients with LDH can achieve symptom relief or cure after standard conservative treatment.As a traditional Chinese medicine，traditional Chinese medicine plays an irreplaceable role in the conservative treatment of LDH.With the discovery of the phenomenon of reabsorption after lumbar disc herniation，it also provides a practical and theoretical basis for the conservative treatment of LDH.The purpose of this paper is to summarize and analyze the literature on the phenomenon of reabsorption after lumbar disc herniation，to explore the mechanism of reabsorption after lumbar disc herniation，the related factors and the effect of traditional Chinese medicine on reabsorption after lumbar disc herniation，so as to provide theoretical reference for the treatment of LDH with traditional Chinese medicine in the future，to search for the best treatment of LDH.
Key words：Traditional Chinese Medicine; Lumbar Disc Herniation; Reabsorption; Mechanism; Review
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）可引发腰痛及下肢坐骨神经放射痛，LDH的发生与纤维环破裂、髓核突出及神经纤维刺激有关，已影响到全球2%～3%的人群，给人们的正常工作生活带来了不利影响［1］。针对LDH的治疗，有些患者通过保守治疗可有效缓解临床症状，而有些患者经保守治疗无效或症状加重时则需手术治疗。腰椎间盘突出后的重吸收现象是由Guinto首次于1984年通过对LDH患者的CT随访时发现［2］。腰椎间盘突出后的重吸收是指LDH患者未经手术治疗、化学融核、椎间盘镜髓核切除术等治疗而发生的突出髓核组织自发变小或消失的现象。随着医学影像学的快速发展，有关腰椎间盘突出后重吸收现象的报道日益增多，近些年通过对其发生机制、临床特点、治疗方法的不断深入研究，发现中医疗法对腰椎间盘突出后的重吸收起到促进作用。本文就近些年有关中醫药促进腰椎间盘突出后重吸收的相关文献研究结果作一综述，阐明重吸收的作用机制，为中医药保守治疗LDH提供更加准确的理论依据。
1 腰椎间盘突出后重吸收现象的临床报道
近年来，随着MRI及CT影像技术的快速发展及广泛应用，大量的临床研究报道提出突出的椎间盘组织会发生重吸收现象，并且部分LDH患者经保守治疗后其症状可以得到明显改善。现将临床有关腰椎间盘突出后重吸收现象的报道如下。沈学强等［3］通过对116例非手术治疗的LDH患者的回顾性分析，发现重吸收45例，非重吸收71例，且重吸收患者的临床症状明显改善，说明保守治疗对突出椎间盘组织的重吸收具有促进作用，是治疗LDH的重要手段。同时，还有学者针对更加严重的LDH患者进行保守治疗，也发现了突出椎间盘组织重吸收现象。孟繁奇等［4］对1例L4/5巨大型腰椎间盘脱出伴左侧神经根压迫的LDH患者行保守治疗8个月，后经MRI复查发现L4～5脱出部分消失。马智佳等［5］也对35例经保守治疗的巨大型LDH患者进行1年以上的随访，得出LDH患者的突出率为（85.05±15.06）%，吸收率为（34.61±41.08）%，结果证明巨大型LDH患者经保守治疗可发生椎间盘重吸收现象。临床上关于突出椎间盘组织重吸收的报道日益增多，都在一定层面上反映了保守治疗不仅可有效缓解LDH患者的临床症状，还对突出椎间盘组织重吸收起到积极作用，是治疗LDH的首要选择。
2 腰椎间盘突出后重吸收的相关机制
由于腰椎间盘突出后重吸收的机制相对复杂，目前尚未形成完整性总结，但临床上普遍认同其发生机制与血管生长因素、炎性反应、组织脱水及细胞凋亡等因素相关。
2.1 血管生长因素 正常的椎间盘组织内并无血管结构，其主要依靠软骨终板和纤维环提供营养。当在外力或其他因素作用下，致使后纵韧带发生破裂，突出椎间盘组织就会进入硬膜外腔，新生血管进入其边缘，此现象被称为突出椎间盘组织的血管化。在血管化过程中可引起炎性细胞例如巨噬细胞的浸润，通过炎性细胞的吞噬作用，促使突出椎间盘组织发生缩小或消失［6］。张晗祥等［7］经实验发现通过对血管内皮细胞生长因子、基质细胞衍生因子1等特定因子表达的上调，可促使新生血管进入突出的椎间盘组织内，进而使突出椎间盘组织的内部环境发生改变，最终发生重吸收。这是由于炎症反应和新生血管作用，致使椎间盘组织发生酶降解和吞噬作用，即自身免疫系统将突出的椎间盘组织识别为椎体硬膜外间隙的“外来物”，致使椎间盘组织新生血管形成，并被巨噬细胞、粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润，进而发生突出椎间盘组织的重吸收［8］。由此可见，血管化因素在突出椎间盘组织重吸收过程中扮演着重要角色，椎间盘组织突出越严重，所接触的血运越多，重吸收现象越显著，血管化因素是突出椎间盘组织发生重吸收不可忽略的因素之一。
2.2 炎性反应 LDH引发的炎性反应是导致腰腿疼痛的主要原因，炎性反应可诱导单核巨噬细胞等炎性细胞的浸润，巨噬细胞可吞噬椎间盘的突出组织，使其变小或消失，因此炎性细胞浸润和单核巨噬细胞是引起突出椎间盘组织重吸收的重要因素［9］。Arai等［10］通过对49例突出椎间盘组织进行病理学和免疫学检查，发现在27个椎间盘边缘可见炎性细胞浸润，炎症细胞浸润区域的免疫组织学染色显示存在T细胞和巨噬细胞，这表明这种细胞浸润来源于T细胞和吞噬细胞，突出椎间盘组织的重吸收可能是这些细胞的吞噬活动所致。此外，TNF-α的表达也可以指导突出椎间盘组织重吸收。TNF-α是一种致炎因子，其升高可引发炎性反应，继而加速椎间盘的退变，但同时炎性反应又可吸引大量的单核巨噬细胞转移到突出组织中，吞噬更多突出物的组织碎片，最终发生重吸收现象［11］。对于LDH来说，炎性反应是一把“双刃剑”既是LDH腰腿疼痛的诱发因素，又是促进突出椎间盘组织的重吸收影响因素，因此临床医生可以利用这一特性，以便更好地治疗LDH。
2.3 组织脱水 髓核总量的70%～90%是由水组成，当突出的椎间盘组织突破后纵韧带与硬膜外组织接触时，因为高渗透性，会发生吸水膨胀，致使突出的椎间盘体积变大，但经过一段时间的治疗后，会使突出的椎间盘组织开始脱水，椎间盘体积变小，影像学上由吸收水分的高信号转换为失水分的低信号，因此发生重吸收现象［12］。Orief 等［13］经研究发现椎间盘组织具有很高的含水量，因此可以通过脱水和炎症介导椎间盘重吸收。除了脱水作用，突出的髓核组织还可通过降低水分子转运从而达到突出髓核体积减小的目的。水通道蛋白家族（aquaporin，AQP）具有控制细胞体积、调节髓核细胞水量、对腰椎间盘的膜运输起到调控作用，所以当发生炎性反应时，会诱导AQP1表达下降，继而髓核水分丢失，发生重吸收现象［14］。但SUCUOG?LU H等［15］通过临床研究，发现脱水剂虽然可以帮助缩减突出椎间盘组织的体积，但却不能解释突出椎间盘组织发生完全重吸收的现象，因此今后还需通过大量研究探究突出椎间盘组织发生完全重吸收的作用机制。
2.4 细胞凋亡和信号通路 细胞凋亡意为维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主的、有序的死亡。由于髓核是由纤维环包裹的密闭组织，不与外周血管接触，当椎间盘发生变性时，髓核组织就丢失了营养供给，通过自身分泌或旁分泌产生与凋亡相关的因子，诱导细胞凋亡，细胞凋亡可能会加速细胞外基质的降解，进而促发突出椎间盘组织重吸收［16］。GUO等［17］通过研究发现椎间盘的退变与P38MAPK信号通路紧密相关，认为P38MAPK信号通路可调控突出髓核组织的细胞凋亡，对突出椎间盘的重吸收产生重要影响。Xie等［18］研究还发现TNF-α通过激活FAS/FASL信号通路，从而调控髓核细胞的凋亡，影响胶原蛋白、蛋白聚糖在髓核细胞外的基质合成，最终发生突出椎间盘组织的重吸收。NF-κB信号通路作为一类调控细胞免疫、炎症、生长、凋亡的信号通路，当其被激活时，可诱导基质淋巴细胞、巨噬细胞加速在突出椎间盘组织中的聚集并影响重吸收［19］。细胞凋亡和信号通路都参与了突出椎间盘组织重吸收的过程，二者与重吸收的发生密切相关。
3 腰椎间盘突出后重吸收的影响因素
近些年，国内外专家学者通过对腰椎间盘突出后重吸收现象的深入研究，发现年龄、LDH发病时间、突出程度等可能是影响腰椎间盘突出后重吸收效果的重要因素。
3.1 重吸收与年龄的关系 虽然临床上目前没有确切的证据表明突出椎间盘组织的重吸收与年龄具有必然关系，但因为老年患者椎间盘组织的纤维化改变，致使椎间盘质地变干、变硬，不利于突出椎间盘组织的重吸收，所以更多学者普遍认为青壮年发生突出椎间盘组织重吸收的概率要高于中老年人。Kesikburun等［20］通过临床调查发现，发生突出椎间盘组织部分重吸收的LDH患者平均年龄为（54.6±14.0）岁，而发生完全重吸收的LDH患者平均年龄为（48.3±10.1）岁，表明年龄小的患者重吸收效果优于年龄大的。GHAFFARI等［21］经临床研究，得出了年龄为41～50岁LDH患者比老年患者更易发生突出椎间盘组织的重吸收，并且还发现男性患者的重吸收率高于女性患者。同时，ELKHOLY等［22］的临床研究结果同样表明，小于50岁的成年患者的突出椎间盘组织的重吸收率高于老年患者。年龄与突出椎间盘组织重吸收效果呈负相关，年龄越小越易发生重吸收现象，分析其原因，当发生椎间盘突出后，通过脱水治疗可使突出的椎间盘组织脱水变小，而年轻患者的椎间盘组织含水量更高、更富有弹性，更容易发生重吸收现象。因此在临床治疗LDH时应根据患者的不同年龄节段选择个体化的治疗方案，依据患者的实际情况挑选最佳的治疗方法，以达到缓解患者痛苦，治愈疾病的目的。
3.2 重吸收与发病时间的关系 通过对既往国内外有关突出椎间盘组织重吸收的相关文献的研究分析，发现突出椎间盘组织的重吸收与发病时间具有相关性。认为LDH发病初期即前6个月为突出椎间盘发生重吸收的活跃期，发生缩小或完全重吸收的时间段约为2～12个月［23］。刘锦涛等［24］通过对55例接近完全重吸收的巨大破裂型LDH患者的临床及影像学资料的回顾性分析，发现LDH发病6个月至1年是发生突出椎间盘组织重吸收的黄金时段。俞鹏飞等［25］基于突出椎间盘组织重吸收机理与长时间的临床观察，也认为病程小于1年者重吸收效果更加显著。虽然目前对于突出椎间盘组织发生重吸收现象的时间段划分暂无统一标准，但可以总的归纳为LDH的急性发作期后的2～12个月，大部分患者经规范化保守治疗后临床症状可以得到有效改善，部分患者会发生重吸收现象，显著性重吸收现象多发生在急性发作期后6个月内，而6个月后重吸收现象的进程逐渐变缓。
3.3 重吸收與LDH突出程度的关系 临床研究证明，突出椎间盘组织的重吸收与LDH突出程度有关。因为当髓核突破后纵韧带接触硬膜外血供时会发生突出椎间盘组织的血管化，突出髓核中血管内皮细胞生长因子（VEGF）可诱导新生血管从突出髓核边缘长入，为重吸收创造条件。戴宇祥等［26］基于内容分析法，分析出椎管面积与突出椎间盘组织重吸收呈正相关，即突出面积越大，越易发生重吸收，且以椭圆形椎管吸收效果最好。马智佳等［27］对409例行保守治疗巨大型LDH患者的回访调查，也得出突出椎间盘组织到椎管中的百分比越大，重吸收效果越显著。同时，Oktay等［28］通过分析862例LDH患者的临床资料，发现以游离型LDH发生重吸收的病例数最多。由此可以得出，腰椎间盘突出程度越大，所接触的硬膜外血供越多，重吸收的效果也就越显著。换而言之，髓核是否突破后纵韧带是影响突出物重吸收效果的重要因素。
4 中医药疗法对腰椎间盘突出后重吸收的作用
LDH在中医古籍中并无记载，依据其临床表现，可归属于中医学“腰痛”“痹证”“腰腿痛”的范畴。中医认为LDH的发病病机为肾虚为本，外感为标。素体肾精亏虚，筋脉失于濡养，不荣则痛；跌扑损伤、外感风寒湿热之邪，气血运行不畅，不通则痛。对于腰椎间盘突出后的重吸收现象，中医认为“痰饮”“水湿”“血瘀”在本病的治疗中尤其重要，运用益气利水、逐痰通络、消髓化核之法可促进突出椎间盘组织的重吸收，中药、针灸、推拿等中医特色疗法在其中也发挥着积极作用［29］。
4.1 中药方剂 中医治疗疾病所遵循的四诊合参、整体观念、辨证论治的理念对促进LDH后重吸收具有重要指导意义。仇湘中认为肝虚络痹是LDH的辨证要点，运用“补肝健腰”方，旨在促进机体自身免疫及炎性吞噬反应的发生，进而使突出的腰椎间盘发生重吸收［30］。周猷等［31］对1例LDH患者给予口服脊柱Ⅱ号方加减治疗，后经MRI复查突出椎间盘组织缩小。高锋等［32］基于“络病理论”重用黄芪治疗破裂型LDH，患者的临床症状不仅得到明显改善，并且突出椎间盘也发生了重吸收现象。重用黄芪体现了“益气活血通络止痛”的理念，因此黄芪是治疗LDH急性期的重要中药。黄芪的主要成分是黄芪甲苷，其对因为缺氧所导致的细胞损伤具有减轻作用，当其激活自噬信号通路后，会促使缺氧损伤后内皮细胞血管的再生，为突出椎间盘组织的重吸收创造条件［33］。中药作为中医治疗疾病的重要手段，其在减轻甚至消除LDH的临床症状方面效果显著，活血化瘀药通过改善椎间盘组织周围的血供，促进新生血管的产生，进而触发血管化过程；利水消肿药可使肿胀的椎间盘组织脱水，进而减轻椎间盘对周围血管神经的压力，缓解LDH的临床症状，所以，中药是治疗LDH必不可少的方法之一。
4.2 针灸治疗 针灸作为中医学的特色治病方法，在治疗LDH上具有独特的优势。针灸通过通经脉，调气血，使阴阳归于相对平衡，脏腑功能趋于调和，从而达到防治疾病的目的。还涵等［34］运用头皮针、体针、腕踝针治疗1例LDH，经规范保守治疗半年后，行腰椎MRI复查显示：L4/5突出椎间盘组织发生自发性重吸收。孙博文等［35］研究发现在常规腰背肌功能锻炼的基础上联合烙灸疗法提高后纵韧带破裂型LDH患者髓核重吸收的疗效要高于单纯应用常规治疗者，即41.67%∶[KG-*3/5]16.67% （P<0.05），说明腰背肌功能锻炼联合烙灸疗法对突出髓核的重吸收具有促进作用，为临床上保守治疗LDH提供新的治疗选择。此外，吴海飞等［36］利用针刺联合中药治疗1例LDH，治疗3月后不仅患者疼痛感减轻，而且MRI复查提示突出椎间盘组织发生明显的重吸收。针灸具有操作方便、疗效好、副作用小等优势，其通過改善突出物周围的血液循环，进而减轻局部组织的充血水肿，减轻对神经根的压迫刺激，使患者的临床症状得到改善，也对突出椎间盘组织的重吸收起到积极作用，值得在临床上推广应用。
4.3 推拿疗法 推拿疗法通过平衡腰部两侧肌肉应力及调整小关节，以改善突出的椎间盘组织与神经根关系，促进突出的椎间盘组织的重吸收［37］。毕是昊等［38］运用三维平衡正脊技术治疗95例LDH患者，通过对治疗后患者临床资料及MRI表现的回访，发现最终有32例患者发生突出椎间盘组织的重吸收，占总人数的33.7%，说明三维平衡正脊技术是治疗LDH的有效手段，可以促进突出椎间盘组织的重吸收。柳小林等［39］研究以脊柱定点旋转复位法为主的综合疗法对突出椎间盘组织重吸收的作用，通过对3例患者治疗后的核磁复查，发现所有患者不仅临床症状得到改善，而且所有患者的突出椎间盘组织全部消失，证明推拿手法治疗LDH不仅便捷安全，而且疗效显著。分析其机制，推拿疗法主要是通过生物力学作用来直接纠正“筋出槽、骨错缝”以达到理筋整复、滑利关节的目的，具有消肿止痛、改善局部血液循环、消除神经根周围的水肿粘连的功效，通过对炎性因子表达的调节进而促进突出椎间盘组织的重吸收。
5 讨论
LDH已成为临床上的多发病，严重影响患者的生活质量，患者迫切需求安全可靠的治疗方法。经多方研究证明，保守治疗不仅可以有效缓解临床症状，还可以促进突出椎间盘的重吸收，为临床治疗LDH提供了新的诊疗思路。自1984年以来，国内外对突出椎间盘的重吸收现象已进行了将近40年的研究，从重吸收影像学上的发现，到对重吸收影响因素的研究和对重吸收机制的深入挖掘，再到对治疗方法的探索和药理研究，总体呈现由整体到细微，逐渐精确化。并且这些研究都获得了相当丰富的成果，对LDH的治疗起到了指导性作用。随着中医学的发展，中医疗法对重吸收的影响作用也愈加清晰，对中医疗法如何作用重吸收的机制研究也愈加深入，如：中药内服，可使其药理作用在机体内得以发挥，不仅减轻患者的临床症状，还为椎间盘的重吸收提供了必要条件；针灸疗法改善局部血液循环，缓解神经根压迫刺激，为促进椎间盘的重吸收提供了更多的可能；推拿疗法直接作用于患病部位，使治疗功效充分发挥，不仅可以缓解腰部疼痛及减轻局部水肿黏连，还可对椎间盘的重吸收产生积极作用。中医疗法对促进突出椎间盘组织重吸收的有效性已经得到充分的证实，今后将现代医学与中医学的有机结合将会成为一个新的焦点。
但目前的研究还存在不足，比如对于中药引起重吸收现象的相关因子调控机制的研究缺乏全面性的总结，对突出椎间盘的重吸收的发生机制的认知尚不全面，对于何种类型LDH更适宜通过保守治疗以达到椎间盘重吸收的目的尚无统一标准，在明确椎间盘突出后重吸收的发生机制之后，如何有效地激活该机制，这些问题都是今后重点研究的方向，需要通过实验研究来进一步探索。椎间盘突出后重吸收现象加深了医务工作者对LDH的认知，也为临床治疗LDH提供了新的启迪与思考，未来更应注重发展中医事业，充分发挥中医优势，将中医的多个疗法进行科学配合，制定更加规范、完整及高效的综合治疗方案，为LDH患者创造更多的福音，相信在众多中医学者的共同努力下，未来不仅LDH的治疗思路愈加广泛，而且中医学的发展也将会迎来质的飞跃。
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（收稿日期：2023-06-25 编辑：陶希睿）
