早期介入丹佛模式治疗孤独症谱系障碍研究进展

刘宇默, 苗春越, 单 玲, 刘万霞, 欧阳钰铃, 贾飞勇

（1. 吉林大学护理学院康复教研室，吉林 长春 130021；2. 吉林大学第一医院发育行为儿科，吉林 长春 130021）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社会交往及交流障碍、狭隘兴趣、重复刻板行为和感知觉异常为主要特征的神经发育障碍性疾病［1］。ASD 是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，近年来ASD 儿童患病率持续升高，并成为全球关注的公共卫生问题。2021 年美国疾病预防控制中心数据［2］显示：美国8 岁儿童ASD患病率高达为1/44；我国流行病学调查［3］显示：ASD 患病率为0.7%。ASD 儿童与环境互动的异常方式影响脑连接和神经反应模式，对ASD 儿童的脑发育和行为产生长期影响［4］。婴幼儿期是脑发育和学习潜力的可塑期［5］。早期干预旨在利用婴幼儿期的大脑可塑性，通过干预体验促进脑发育和行为的改变，从而改善ASD 儿童症状和减轻疾病严重程度。

早期介入丹佛模式（early start denver model，ESDM）是主要针对12～36 月龄ASD 儿童的综合性干预方法，并可延续至48～60 月，属于自然发展行为干预（naturalistic developmental behavioral intervention，NDBI） 的一种。 ESDM 强调以ASD 儿童为中心，在自然情景下开展行为教学，通过处理ASD 儿童早期症状的基本社交导向和主动性缺陷，改善ASD 儿童症状，促进ASD 儿童全面发育进程［6］。与其他早期干预方法比较，ESDM不受干预场所的限制，在教学实践中能够涵盖所有的发育领域，已有大量的实证研究支持其有效性，但目前国内外综述主要集中于一对一密集干预的干预效果，较少涉及父母实施的ESDM （parentimplemented ESDM，P-ESDM） 的干预效果，小组ESDM（group ESDM，G-ESDM） 和同伴介导的ESDM 的干预效果尚未见相关综述报道。因此，现通过分析ESDM 干预方法的理论基础和教学策略，总结多种ESDM 干预模式的研究进展，以期为进一步深入研究ESDM 干预ASD 的机制提供参考。

1 ESDM 概述

1.1 ESDM 的理论基础

ESDM 建立的理论基础包括应用行为分析（applied behavior analysis， ABA）、 丹佛模式（denver model， DM）、 核心反应训练（pivotal response training，PRT）、孤独症人际发展模式和社交动机假设等。DAWSON 等［7］提出：ASD 儿童存在社交动机缺陷，导致模仿、情感分享和共同注意受损，影响了ASD 儿童的行为发育进程。ROGERS 等［8］研究显示：ASD 儿童早期的模仿能力受损会破坏ASD 儿童与照顾者之间的感觉协调和情感协调，进一步影响ASD 儿童情感分享和沟通能力。受到社交动机缺陷假设和孤独症人际发展模式理论的影响，ESDM 融合了ABA 和DM 的感觉社交常规等核心特征及PRT 的重复学习等教学策略，通过跟随儿童积极参与互动社交活动，建立良好的人际关系和沟通，进行高强度的社会学习，以提高ASD 儿童的社会学习能力，促进儿童全领域能力发展，减少不良行为的发生。

1.2 ESDM 教学模式

1.2.1 ESDM 课程 ESDM 课程包括ESDM 课程评估表和项目描述，主要由3 个关键步骤组成［9］。第1 步是根据ESDM 项目评估表确定儿童目前的技能水平。ESDM 项目评估表根据年龄段分为12～17、18～23、24～35 和36～48 月4 个等级，依照不同等级分别列举了9 个领域内的具体技能，分别是理解性沟通、表达性沟通、共同注意、模仿、社交技能、游戏技能、认知技能、精细运动技能和自理技能，其中模仿、非口语沟通（包括共同注意）、口语沟通、社交发育（包括情绪分享）和游戏5 个领域占据重要地位。第2 步，根据儿童的基线水平制定12 周短期教学目标，每个发展领域制定2 或3 个目标技能，12 周结束后再进行新一轮评估并制定下一次12 周目标。第3 步，分解教学目标并跟踪教学进度。基于发展性任务分析法（development task analysis，DTA） 对学习目标进行分解，使儿童由目前的基线水平到能够完全掌握并泛化的技能水平，收集相应的治疗数据，及时调整学习进程。

1.2.2 ESDM 的教学策略 ESDM 融合了ABA、DM 和PRT 等多种干预技术，形成了综合的教学策略［10］。①使用正向情感。ESDM 强调正向情感、情感调节和唤醒度状态，通过强化社交互动奖赏调整儿童的社交学习和社交参与，激活相关脑区及神经递质产生和释放，从而促进ASD 儿童社交和沟通能力。②以游戏作为干预框架。ESDM 以共同活动为媒介，以儿童为中心，通过寓教于乐的游戏方式培养儿童模仿和沟通等技能。③高强度教学方法。学习机会的减少是ASD 儿童发育迟缓的原因之一，正常儿童需要大量的社会性互动才能正常发育，因此密集教学可以弥补ASD 儿童社交学习的缺陷，尽快获得进步。④矫正不良行为的正性行为方法。ESDM 强调用适当行为替代不良行为，通过使用强化策略塑造和发展适当行为，推动技能掌握。⑤家庭参与。ESDM 模式认为父母和家庭参与是最佳实践方式。ASD 儿童想要获得更多的日常社交学习机会，就需要创造更多的日常性互动。父母或其他照顾者作为ASD 儿童日常生活的陪伴者，会对ASD 儿童的日常性互动产生重大影响。因此ESDM 强调家庭干预，以期最大程度增加ASD 儿童的社交学习机会。

2 ESDM（一对一密集干预）的干预效果

2.1 ESDM（一对一密集干预）的干预有效性

自ESDM 问世，许多研究者对ESDM 模式开展了实证研究，探讨ESDM 对ASD 儿童的干预效果。DAWSON 等［10］首次进行了关于ESDM 干预有效性的随机对照研究，将48 例18～30 月的ASD儿童随机分为2 组，分别进行常规干预和每周20 h的ESDM 干预，为期2 年，结果显示：与常规干预组比较，ESDM 干预组儿童ASD 症状严重程度、认知能力、适应性行为、沟通能力和运动技能均明显改善，表明ESDM 干预加速了ASD 儿童的整体发育进程，并泛化到日常生活中，是一种行之有效的早期干预方法。ROGERS 等［11］进行多中心、随机和单盲研究进一步对118 例14～24 月的ASD 儿童进行为期27 个月的ESDM 或社区常规干预，结果显示：与常规干预组比较，ESDM 干预组儿童语言能力明显提高，与DAWSON 等［10］的研究结果一致，而发育商、症状严重程度和适应性行为比较差异无统计学意义。FULLER 等［12］对12 项研究进行了荟萃分析，结果显示：ESDM 是一种有效的早期干预方法，特别是在语言和认知领域，而对于重复刻板性行为和适应性行为未显示出明显优势。王智等［13］对11 篇国内外随机对照研究（randomized controlled trial， RCT） 进行分析， 结果显示：ESDM 可明显提高ASD 儿童的认知能力和适应性行为。不同文化背景的研究者也对ESDM 的文化适应性展开研究，目前已在日本［14］、法国［15-16］、意大利［17-18］和中国［19-20］等10 余个国家推广使用。

ESTES 等［21］对39 例18～30 月的ASD 儿童进行为期2 年的ESDM 或常规干预，干预结束后2 年内进行随访，结果显示：ESDM 组儿童认知能力、适应性行为和症状严重程度仍然保持了干预期间取得的进展，与常规干预组比较，ESDM 组儿童症状严重程度和适应性行为在随访期间的改善尤为明显。WANG 等［20］纵向探讨了ESDM 对中国ASD 儿童的疗效，60 例ASD 儿童被随机分为ESDM 组和等待干预组，ESDM 组接受24 周干预训练（每周20 h），分别在基线、6 个月后和12 个月后进行评估，结果显示：与等待干预组比较，干预结束时（6 个月）ESDM 组ASD 儿童言语和沟通能力明显改善，12 个月后认知能力和症状严重程度有所改善，表明ESDM 对中国ASD 儿童具有长期有效性，未来应开展多中心和更长期的纵向研究进一步验证ESDM 在中国ASD 儿童中的有效性，以促进ESDM 在中国的广泛应用。

2.2 ESDM（一对一密集干预）的生物标志物

ESDM 不仅可以有效改善ASD 儿童的认知能力、适应性行为和症状严重程度，还可能有助于改善ASD 儿童的大脑发育。DAWSON 等［22］在证实ESDM 的干预有效性后，对同一样本进行了后续研究，探讨ESDM 是否与脑电活动有关联，将48 例18～30 月的ASD 儿童随机分为ESDM 组和社区干预组，干预时间为2 年，ESDM 组ASD 儿童平均每周治疗时间为20.4 h，社区干预组ASD 儿童平均每周治疗时间为18.4 h，干预结束后，对ASD儿童及相似年龄和性别的正常儿童进行脑电图（electroencephalogram，EEG）检测，评估ASD 儿童和正常儿童观看社会刺激（面孔）和非社会刺激（物品） 时大脑活动情况，结果显示：ESDM 组ASD 儿童和正常儿童在观看面孔时表现出更短的Nc 潜伏期和更高的皮质激活（α 波减少和θ 波增加），而社区干预组ASD 儿童则表现出相反的模式，首次证实ESDM 不仅可以改变ASD 儿童的社交技能，也能够使ASD 儿童大脑活动正常化。基于此项研究，AARONSON 等［23］对Mu 节律和ESDM 之间的关系进行了探讨，研究者将48 例年龄为18～30 月的ASD 儿童随机分为ESDM 组和社区干预组，干预时间为2 年，20 例ASD 儿童在执行和观察熟悉及不熟悉的人抓握动作的过程中完成了EEG 评估，结果显示：ESDM 组ASD 儿童在观看父母或照顾者执行抓握动作时，与执行相同动作的陌生个体比较，表现出明显更大的Mu 节律衰减，而社区干预组ASD 儿童在观察不同个体执行抓握动作时Mu 节律衰减无差异，表明ESDM 对ASD 儿童在社会认知过程中的神经活动具有潜在的影响。

2.3 ESDM（一对一密集干预）干预效果的影响因素

目前ESDM 的有效性已经被证实，但是不同研究之间干预效果仍存在异质性，因此应该对ESDM 干预效果的影响因素进行分析。VIVANTI 等［24］对32 例18～48 月和48 例48～62 月的ASD 儿童进行了为期1 年的ESDM 干预（每周20 h），结果显示：ASD 儿童语言能力改善与年龄有关，年龄越小语言能力改善越明显。ZITTER等［25］对15 名ESDM 治疗师的保真度和16 例接受干预的ASD 儿童对治疗师教学提示所给予的反应进行监测发现：干预者的治疗保真度和ASD 儿童干预反应之间存在联系，治疗师保真度越高，ASD 儿童更有可能学习目标技能。GODEL 等［26］确定了55 例进行2 年（每周20 h） ESDM 干预的ASD 儿童的发展轨迹，在基线和治疗后6、12 和24 个月对ASD 儿童进行了评估，分析潜在预测因素，结果显示：适应性行为和早期认知能力的基线水平能够预测6 个月干预后的治疗效果，基线时适应性行为水平高和干预6 个月时较基线发育水平提高快则提示2 年时ESDM 干预效果好；干预6 个月时发育改善慢则提示2年时ESDM干预效果不佳。WANG 等［20］研究发现：家庭经济支持的差异和母亲的教育监测可能间接影响ASD 儿童个体的治疗效果，重复刻板性行为减少对认知能力的改善产生积极影响。

ESDM 在不同文化背景下均具有干预有效性和长期持续性，在改善ASD 儿童症状的同时，也发现了生物标记物的改变，其干预效果受到年龄、干预时间和干预者保真度等多种因素的影响。未来应进行更大规模的实证性研究，明确影响ESDM 干预效果的多方面因素。

3 G-ESDM 的干预效果

3.1 G-ESDM 的干预有效性

ESDM 可以对ASD 儿童的发育进展产生积极影响，但是许多ASD 儿童家庭没有实行临床一对一密集干预的资源，错过了ASD 儿童早期干预的关键期，因此有研究者提出，推行G-ESDM 干预，可能使更多ASD 儿童获得早期综合干预的机会。2013 年，VIVANTI 等［27］为确定G-ESDM 治疗效果的预测因素，在社区环境中对21 例2～5 岁的ASD 儿童进行为期1 年的G-ESDM 干预，师生比为1∶3，结果显示：G-ESDM 干预有利于创建更多的学习机会，在物体功能使用、目标理解和模仿方面的技能取得了较好效果。为了将ESDM 更好地应用并推广至社区，VISMARA 等［28］制定系统方法，对24 名社区干预人员进行ESDM 培训，4 个月后检查培训人员的教学保真度，结果显示：干预人员的保真度达到80%，可以掌握ESDM 的干预技术，进一步验证G-ESDM 的可行性。基于VISMARA 等［28］的研究成果，国外诸多研究者通过与常规干预比较，证实了G-ESDM 的有效性，表明G-ESDM 可以明显改善ASD 儿童的认知功能［29-30］、接受性语言［29-32］、适应性功能［31-32］和ASD 症状严重程度［31-32］，同时G-ESDM 的应用减轻了ASD 儿童家庭的经济负担，为更多家庭提供了早期干预机会。

3.2 自然环境下G-ESDM 的干预有效性

与在专门的孤独症机构中进行的G-ESDM 不同，自然环境为ASD 儿童提供了与正常同龄儿童的互动机会。2014 年，VIVANTI 等［29］初步对自然环境下G-ESDM 的干预有效性进行了探讨，对27 例ASD 儿童在托儿所进行12 个月的G-ESDM 干预，与30 例接受常规干预的ASD 儿童比较，2 组儿童在认知、适应性行为和社交技能方面均得到明显改善，其中G-ESDM 组的接受性语言发展明显优于常规干预组，为自然环境下G-ESDM 的有效性提供初步证据支持。然而由于ASD 儿童行为表现复杂多样，自然环境可能无法为ASD 儿童提供个性化干预设计，因此是否能够在自然环境下实施G-ESDM 仍存在争议。VIVANTI 等［33］对自然环境下G-ESDM 的可行性和有效性进行了研究，将44 例ASD 儿童随机分为自然环境组和专门机构组，进行10～11 个月的G-ESDM 干预，结果显示：2 组ASD 儿童在认知、语言、适应性行为和模仿等方面均有改善，父母压力均减轻，2 组间比较差异无统计学意义，表明干预环境未对ASD 儿童的干预结果产生明显影响，初步验证了自然环境下G-ESDM 的可行性。MASI 等［34］在澳大利亚进行了自然环境下G-ESDM 的干预可行性和有效性研究，23 例ASD 儿童在专业机构中进行G-ESDM 干预，24 例ASD 儿童接受自然环境下G-ESDM 干预，结果显示：2 组ASD 儿童的语言、认知和适应性行为等方面均有改善，自然环境组ASD 儿童的外化行为问题明显减少，表明不同环境下ASD 儿童的治疗体验存在差异，自然环境下G-ESDM 干预可能对ASD 儿童的外化行为问题具有更大的改善潜力。因此，自然环境下G-ESDM 具有可行性和有效性，然而上述研究样本量较小，未来应进行大样本量的纵向研究，了解接受自然环境下G-ESDM 干预ASD 儿童的干预结果，以期为ASD儿童家庭提供更多的选择。

4 P-ESDM 的干预效果

4.1 P-ESDM 的干预有效性

ESDM 的教学实践和理论均强调父母参与对早期干预的重要性，父母可以学习并实施ESDM 技术，使ASD 儿童在日常活动中最大限度地获得学习机会，该干预模式被称为P-ESDM［35］。2012 年，ROGERS 等［35］检验了为期12 周每周1 h 的P-ESDM 干预对98 例14～24 月高危ASD 儿童的有效性，结果显示：与常规治疗组比较，P-ESDM 组ASD 儿童治疗效果无明显差异，但P-ESDM 组患儿的父母展现了更强的干预能力，且P-ESDM 组用更少的时间达到了同样的治疗效果，提示P-ESDM 具有巨大的实践潜力。国外部分研究［36-41］采取为期12 周每周1～2 h 的P-ESDM 干预，结果显示：父母能够很好地掌握ESDM 技能，父母养育压力降低，ASD 儿童适应性能力、语言能力和社交沟通能力均得到改善，但治疗效果与常规社区干预比较无明显差异，可能原因是父母在完全掌握ESDM 技能前治疗未达到足够强度。ZHOU 等［42］延长了P-ESDM 干预周期至26 周，结果显示：P-ESDM 组ASD 儿童在社会沟通和象征性游戏方面改善更为明显。金岚等［43］与ZHOU 等［42］的研究结果一致，均表明P-ESDM 符合国内早期干预环境，提倡P-ESDM 在国内推广应用。

4.2 P-ESDM 结合ESDM 的干预有效性

基于国外研究成果，国内研究者将P-ESDM与ESDM 密集训练相结合进行教学实践。高迪等［44］研究了P-ESDM 结合ESDM 对ASD 儿童的疗效和对父母压力的影响，对70 例2～5 岁ASD 儿童随机进行ESDM 干预或P-ESDM 结合ESDM 干预，结果显示：P-ESDM 结合ESDM 干预和ESDM 均可改善ASD 儿童的核心症状，同时缓解父母育儿压力，但P-ESDM 结合ESDM 干预对缓解父母育儿压力的效果更为明显。未来应对P-ESDM 中父母的保真度与治疗结果的关系进行分析，并考虑影响治疗结果的相关因素，如儿童的基线水平、干预者的性别和职业等。

5 同伴介导的ESDM 模式的干预效果

ASD 儿童由于社交动机受损，与同龄人的互动交流缺乏，由同伴介导的ESDM 干预模式可以提高ASD 儿童的社交和游戏技能。目前ESDM 在G-ESDM 和P-ESDM 等领域研究日益增加，而关于由同伴介导的ESDM 模式鲜有研究。2020 年，VAN NOORDEN 等［45］对1 例患有ASD 的男孩和1 名正常的同龄儿童进行为期3 周的同伴介导和基于家庭的ESDM“玩耍日期”干预，每周2 次，每次干预时间均超过40 min，7 周后进行随访，结果表明：以同伴介导的ESDM 模式对ASD 儿童的游戏技能和社交技能具有一定的积极影响，且具有良好的社会有效性。但该项研究证据等级不高，未来需要更多的研究验证其长期有效性。

6 小 结

综上所述，ESDM 作为一种早期综合干预方法，拥有坚实的理论基础和完善的教学模式，融合多种干预技术及教学策略，能够有效改善ASD 儿童的认知能力、适应性行为和症状严重程度，全面促进ASD 儿童的发育进程。此外，ESDM 不受干预场所的限制，延伸出不同的ESDM 干预模式，特别是G-ESDM 和P-ESDM 为更多家庭提供了学习机会，应用前景十分广阔。

利益冲突声明：

所有作者声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：

刘宇默参与资料收集和论文撰写，苗春越和单玲参与研究指导和论文修改，刘万霞和欧阳钰铃参与资料整理，贾飞勇参与研究指导、论文修改和提供研究经费。