1 例腹腔镜手术治疗新生儿胆管扩张症的护理配合

马明莉 郎荣蓉

（天津市儿童医院，天津 300134）

先天性胆管扩张症是一种先天性的胆道发育畸形，其特征性改变为胆总管囊性扩张，临床上又称为胆总管囊肿[1]。近年来有学者认为新生儿虽然由于黄疸不严重或胆总管囊肿不增大而无临床表现，实际上肝脏已经发生硬化，提出产前发现的胆总管囊肿即使出生后无症状也应尽早手术治疗，出生后3 个月内，甚至是1 个月内手术[2]。新生儿期若不及时手术治疗，患儿可能出现反复胆道炎症，严重者可引起急性化脓性梗阻性胆管炎、胆道穿孔、胆汁性肝硬化，甚至癌变。腹腔镜手术治疗先天性胆管扩张症为临床较为常用的一种微创治疗方法，因新生儿腹腔空间狭小，组织器官娇嫩，对二氧化碳气腹耐受力差等问题，增加了手术操作难度及风险，因此手术时不仅手术医生具备娴熟的操作能力，还需优质的护理服务及医护人员默契的配合，是缩短手术时间，防止并发症，减少手术风险，提高手术成功率的重要保证。我院于2021年收治1 例先天性胆管扩张症新生儿，全身麻醉下进行腹腔镜胆总管囊肿切除、胆道重建术，经过术前完善手术风险评估、充分环境物品准备和术中护理配合，患儿顺利完成腹腔镜手术，未发生胆瘘、肠瘘、胰瘘、肠梗阻及败血症等并发症。患儿术后1 周黄疸消退，生命体征平稳，康复出院。患儿术后随访1 个月，恢复良好。现将护理配合总结如下。

1 病例简介

患儿女，25 天，身长58 cm，体质量4.8 kg。因孕期发现胆道异常，出生后出现皮肤黄染20 天，腹胀，于2021年1月15日收入院。患儿营养中等，发育良好，神志清，精神可，反应正常，呼吸平稳，无发绀，皮肤黄染，无出血点。B 超检查显示胆总管囊肿进行性增大。肝功能检查：总胆红素108.3 μmol/L，间接胆红素19.1 μmol/L，直接胆红素89.2 μmol/L，总胆汁酸（TBA）72.0 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）193 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）195 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）605 U/L，碱性磷酸酶（ALP）629 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）277 U/L；考虑为胆总管囊肿。积极完善术前各项检查，无明显手术禁忌证后于入院第3 天在全身麻醉下进行腹腔镜胆总管囊肿切除、胆道重建术。手术持续4.5 个小时，顺利完成。术后1 周患儿黄疸逐渐消退，生命体征平稳，康复出院。

2 手术方法

麻醉成功后患儿取仰卧位，碘伏常规消毒铺巾，在患儿脐窝、左上腹、右上腹置入5 mm 穿刺器，建立气腹，压力维持在5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并缓慢进气，以减轻气腹对心肺功能的影响。电凝勾游离，术中采用肝脏腹壁悬吊技术，镜下充分暴露肝外胆道，通过腹壁缝牵引线悬吊肝圆韧带，逐步游离胆囊及胆囊颈，分离结扎胆囊动脉，切断胆囊管，吸出胆汁，打开肝-十二指肠韧带后，镜下探查左右肝管及胆总管，囊内剥除囊壁黏膜，进行结扎，经脐部孔拖出空肠，在腹壁外行空肠端侧吻合及防返流瓣操作，将吻合好的肠管放回腹腔，在镜下行肝管与肠管间的端侧吻合，重建胆道，放置腹腔引流管，依次缝合切口，重建其生理形态，手术顺利完成。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视

巡回护士在手术前1日通过阅读病历，对其进行体格检查及了解患儿的基本情况，包括体质量、体温、排便及疫苗接种情况，评估其全身的皮肤状况。向手术医生了解手术方式、术中所需仪器设备及特殊物品并对患儿进行手术风险评估，根据手术风险分级制定应急处理方案。向患儿家长做自我介绍，说明手术的必要性及重要性。做好术前宣教，介绍进入手术室的流程、讲解患儿手术体位及相关风险、术中的护理配合，并签署压力性损伤高风险知情同意书。及时评估家长的心理需求，并做好相应安抚措施，以缓解家长恐惧、焦虑、无助等负面情绪。术前1日做好皮肤准备，保证干净无垢、无破溃，标记手术部位，遵医嘱确定禁食禁饮，防止新生儿因麻醉或手术过程中呕吐、返流、误吸而引起窒息。

3.1.2 环境准备

巡回护士术前30 min 将手术间环境温度调至26～30 ℃，室内湿度保持在50%～60%[3]，开启充气式加温毯，预热手术床垫及患儿使用的被服；手术区域皮肤消毒液和术中使用的冲洗液，置于恒温箱内加温至37 ℃[4]，防止热量散发。使用加温仪器加温输注液体，术中使用加温气腹机持续对患儿腹腔内的二氧化碳进行加温。提前预热暖箱，便于术后麻醉患儿复苏使用。手术全程采用复合保温的护理方法，有效维持新生儿的正常体温。

3.1.3 用物准备

常规手术器械和腹腔镜手术器械、30°镜管、手术敷料包、手术衣包、一次性使用穿刺器、2-0 圆缝线、3-0 丝线、T 管、4-0prolene 缝线、5-0prolene 缝线、3-0 圆可吸收缝线、4-0 圆可吸收缝线、5-0 圆可吸收缝线，各种抢救药品、止血材料、血管吻合器等。准备高频电刀、吸引器、加温毯、气腹机、腹腔镜等手术设备，确保显示器、冷光源清晰，确认高频电刀、吸引器、加温毯、气腹机的主机及各线路连接准确，配合手术医生将以上仪器设备放置在便于操作的位置，开机调试相应参数后保持备用状态。腹腔镜光源导线采用无菌保护套保护，手术台上所有无菌敷料、器械用物均灭菌合格备用。

3.2 术中配合要点

3.2.1 巡回护士配合

巡回护士、麻醉医师和手术医师三方分别在患儿进入手术间后、麻醉开始前、安置体位前、手术开始前共同核对患儿腕带及手术信息、临床资料（包括实验室以及影像学检查资料）等确认无误。妥善安置各引流装置。协助麻醉医生建立动静脉通路，并在术前30 min 输注完抗生素，预防感染。协助气管插管，麻醉生效后调整患儿取平卧位，眼部覆盖眼贴，防止暴露发生角膜炎，应用减压海绵敷料保护皮肤，适当约束，确保患儿手术中安全与舒适。放置体温检测探头，加强体温监测，减少非手术区域皮肤暴露，保护患儿隐私。粘贴专用负极板及放置回路垫，满足手术需要，防止电灼伤。与器械护士共同清点手术器械用物，并准确记录。正确连接各种导线。术中密切关注各种仪器设备的性能和患儿的生命体征变化。因新生儿解剖、生理发育不成熟，对疾病、麻醉、手术耐受能力差，手术风险大，病情变化快[5]。手术过程中医护人员采取措施，确保手术安全顺利。遵医嘱给予药物及血制品的输入，严格落实查对制度。患儿离开手术室前三方再次进行手术安全核查并准确记录，转运途中注重保暖，适当约束患儿，防止坠床及碰伤。妥善固定管路，防止非计划性拔管发生。转运至苏醒室并落实交接。

3.2.2 器械护士配合

器械护士提前15～30 min 刷手上台，铺置无菌台，检查手术所需无菌物品及器械的灭菌标识、手术器械性能及完整性，与巡回护士共同清点台上物品，双方确认无误后，详细记录。待医生进行手术区域皮肤消毒后，协助其铺置无菌敷料、戴无菌手套，配合巡回护士连接各种导线，妥善固定，便于操作，确保无菌区域不被污染。手术开始前，再次与麻醉医生和手术医生核对患儿腕带及手术信息确认无误后，实施手术。递11 号尖刀，置入3 个5 mm 穿刺器，建立人工气腹，腹内气压维持在5 mmHg，递2 把5 mm弯分离钳镜下探查肝脏、胆囊。递5 mm 电凝钩进行游离胆囊管及囊肿的前壁，递持针器夹持2-0 圆缝线悬吊横断的囊肿前壁，同时递中弯夹紧牵引线，暴露囊肿远端。递5 mm 弯分离钳、5 mm 电凝钩游离胆总管远端及后壁，递吸引器抽吸，递超声刀阻断胆囊动脉，切除胆囊及胆总管囊肿，注意标本存放。递10 号圆刀延长脐部切口，更换器械，严格落实隔离技术。取空肠于2 块温盐水纱垫上隔离肠管，3-0 丝线，断肠系膜，切开肠管，应用碘伏棉球消毒肠管组织，与巡回护士清点敷料、器械无误后，递5-0 圆可吸收缝线进行肠管间的端侧吻合，更换器械和无菌手套。递5 mm 弯分离钳将吻合好的肠管放回腹腔。递持针器夹4-0（prolene）缝线与5-0（prolene）缝线交替进行镜下胆管和肠管间端侧吻合，放置T 管。关闭气腹，卸除穿刺器。递中弯悬吊腹膜，与巡回护士共同清点敷料、器械无误后，递针持夹3-0 圆和4-0 圆可吸收缝线逐层关闭切口，覆盖无菌敷料并固定，及时收回腹腔镜镜管及器械，检查性能。术毕双人认真清点手术用物，以免造成遗落的情况，同时做好术中总结记录，针对出现的操作不当等行为予以及时上报。

4 体会

4.1 防范低体温

由于新生儿体表面积大，中枢性及周围性体温调节发育不完善，易受外界因素的影响，导致热量丢失，发生低体温或新生儿硬肿症，从而导致心动过速、酸中毒、低血压等并发症。加强术前环境及手术用物准备，术中使用液体加温，2 块温盐水纱垫覆盖肠管，手术全程动态加强体温保护，减少非手术区域皮肤暴露。密切护理配合，缩短手术时间，有效预防低体温的发生。

4.2 防范压力性损伤

新生儿的皮肤角质层较薄，皮肤的屏障功能弱[6]，易引起破损、感染，易发生压力性损伤。术中使用减压海绵敷料保护易受压部位，正确摆放体位，保障手术的顺利实施，预防压力性损伤的发生。

4.3 准确调节气腹压力

因新生儿特殊的生理解剖特点，术中应用二氧化碳气腹时对其呼吸、循环功能影响较大。巡回护士术中遵医嘱实时准确调节二氧化碳气腹压力，为了保证置入穿刺器时的安全，可以瞬间使用高腹压，使腹壁产生较强的反作用力，防止穿刺器入腹后伤及腹内脏器。在穿刺器顺利置入后，转为低腹压进行腹腔内操作，以最大限度地减小二氧化碳气腹对患儿呼吸、循环功能的影响[7-8]。

4.4 严格执行手术隔离技术

由于新生儿期是小儿脱离母体，调整生理功能以逐渐适应外界环境阶段，免疫系统发育不够成熟，易发生感染。术中使用切口保护套，暴露手术切口。术中吸引保持通畅，肠管切开后，随时吸除肠切口外流内容物。器械护士在手术器械台上建立隔离区域，明确隔离器械、敷料，分区使用、不得混淆，医护人员的手不得直接接触污染的肠管，手术医生使用碘伏棉球消毒肠腔，并注意清点记录棉球个数。预防切口污染，将取下的标本放入专用容器。隔离后实施即撤、冲洗、更换、重置无菌区操作。严格落实手术隔离技术，防止切口及腹腔感染。

4.5 加强病情观察

因新生儿期呼吸系统发育尚不完善，容易缺氧，病情变化快，手术风险高。围手术期严密监测患儿生命体征。新生儿对过量补液和失血的耐受性较差，术中遵医嘱严格掌握液体的入量及滴速，防止诱发肺水肿及心力衰竭。术中观察输液管路及各引流管是否通畅，发现异常及时通知术者、麻醉师采取相应措施。患儿术后留有胃管、尿管、腹腔引流管，由于囊肿剥离面大，有胆肠和肠肠吻合口，术后易发生渗血和吻合口瘘。为确保各引流管路通畅，应用防过敏胶布妥善固定，防止牵拉造成管道脱出。患儿转运途中严密观察引流管中引流液量及性质，出现异常及时告知手术医生处理。

综上所述，对微创治疗先天性胆管扩张症的新生儿进行优质的术中护理和手术配合能保障手术的顺利实施，缩短手术用时，促进患儿恢复，减少并发症的出现，提高手术质量。