数字化手段辅助口腔美学修复和功能重建1例

田静 王源 郭迪 周子璇 杨澧俊 付静

患者，女，43岁，因“上前牙不美观”于2020年10月6日就诊于青岛大学附属医院口腔修复科。20年前曾于外院行上前牙树脂贴面修复，有“四环素”药物服用史、夜磨牙史。口外检查：颌面部对称，张口无受限，开口型无偏斜；双侧颞下颌关节张闭口未闻及弹响杂音，无明显压痛；高位笑线。口内检查：全口牙龈轻度红肿，前牙深覆 ；11、12、21、22牙树脂贴面修复，探及原贴面与牙体组织不密合，色素沉着；余牙棕褐色，深浅不一；双侧后牙可见轻中度磨损，尤以下颌较重；11牙近中切角，12牙切1/3与中1/3交界处见裂纹；17牙远中大面积龋坏，松动度Ⅱ度，叩诊（＋）；18牙近中倾斜，42牙缺失，48牙部分萌出。影像学检查：17牙远中 面及根尖低密度影，根尖吸收；18、38、48牙阻生（图1A）；下颌升支基本对称，双侧髁突骨皮质连续完整（图1B、C）。诊断：①四环素牙；②磨牙症；③11、12、21、22牙不良修复体；④42牙先天缺失；⑤17牙慢性根尖周炎；⑥18、38、48阻生牙。

患者在接受牙周基础治疗和拔除17、18、38牙后，于我科继续治疗。①修复前准备阶段：制取初印模，记录咬合关系，进行面弓转移及上架，获取患者面部及口内数据（图2A）。②美学和咬合重建设计阶段：由数字微笑设计（DSD）和计算机辅助设计（CAD）软件进行分析设计（图2B、C），计算机辅助制造（CAM）打印上颌诊断蜡型，技师手工制作下颌诊断蜡型。③诊断性和临时性修复阶段：根据诊断蜡型，初步预备11～14、21～24牙唇侧和34～37、44～47牙面，使用硅橡胶阴模和化学固化树脂翻制诊断饰面。患者认可前牙设计方案，戴用1个月，期间颞下颌关节以及咀嚼肌并无不适。随后预备11～14、21～24、34～37、44～47牙，制作临时修复体，期间复诊观察3次，调磨以适应新的颌位关系。④最终修复及牙齿美白阶段：临时修复体戴用3个月患者适应新的颌位后，以硅橡胶备牙导板作为参考，分区段精修11～14、21～24、34～37、44～47牙预备体。制作硅橡胶印模，记录咬合及颌位关系。使用二硅酸锂玻璃陶瓷（IPSTMe.Max，列支敦士登）作为修复材料，CAD/CAM制作最终修复体。11～14、21～24牙全冠修复，34～37、44～47牙贴面修复。31～35、41、43～45牙进行诊室美白及家庭美白（图3）。因患者夜磨牙，嘱夜间佩戴2 mm厚下颌磨牙垫［1］。⑤复诊：分别于修复完成后的第1、3、6、12、24个月复诊。无干扰，修复体边缘密合，影像学检查示颞下颌关节无异常（图4）。

讨论 数字化软件的应用已贯穿了口腔修复领域诊断、治疗计划制定、印模制作以及修复体制造等阶段，具有与传统治疗手段截然不同的显著优势［2］。本病例中，在设计阶段将患者的面部和口内照片导入到DSD软件中，评估面部及牙齿的轮廓、色泽、线条等信息。通过DSD软件分析，该患者具有牙齿着色、上前牙切缘连线与微笑时下唇弧线不一致、上前牙龈缘不对称、上前牙宽长比失调［3］等美学缺陷。改善上前牙宽长比有两种方案：①于龈方增加上前牙临床牙冠高度，可通过牙冠延长术实现，同时获得龈缘对称性；②于切方增加上前牙临床牙冠高度。患者拒绝牙周手术，因此本病例采用第二种方案，以恢复前牙美观和协调唇齿关系。根据前牙美学理念，DSD和CAD软件设计出80%∶70%∶60%的上颌中切牙、侧切牙、尖牙的宽长比。在进行不可逆操作前，采用诊断蜡型、Mock-up等方式使最终修复效果可视化，有助于医患间沟通［4］。修复体制作阶段，CAD/CAM技术的使用提高了修复体的精确度。通过将全程数字化技术应用于复杂病例治疗中，整个治疗过程变得可预测且更加精确［5］。

夜磨牙是由多因素引起的下颌无意识状态下的运动，长期可导致全牙列面磨损［6］。当磨损导致修复空间不足或颞下颌关节阳性体征时，有必要对患者进行咬合重建治疗。咬合重建是指针对多数牙或全牙列缺失进行修复，在保持颞下颌关节及咀嚼肌系统健康的前提下，改善美观、重建全牙列咬合接触及颌位关系。本病例患者因四环素牙、釉质发育不全，并伴有磨牙症，加快了牙齿磨损，需要重建咬合。能否将咬合关系和颌位精准转移到最终修复体，直接关系到咬合重建的成败。本病例中，使用吉尔巴赫面弓和 架还原牙齿位置，模拟了患者髁导斜度和前导关系，实现了颌位关系的精确传递。通过分析发现：本例患者颞下颌关节、咀嚼肌无明显阳性体征，处于代偿功能状态，可将水平关系定为牙尖交错位，以原有牙尖交错位作为重建正中咬合位的基准［7］。患者属于均面型，咬合稳定，因此可将尖窝接触方式作为恢复正中咬合的参考。在非正中咬合设计时，采用尖牙保护 ，以减少口颌系统负担［8］。循证医学证据表明，咬合重建患者需要升高的咬合垂直距离平均为3 mm，在1～9 mm范围内相对比较安全［9］。根据DSD设计确定前牙对美学的需求，结合后牙对修复空间的需求，确定本病例患者垂直距离的最小增加量为1.5 mm。经数字化技术联合传统技术分析，垂直距离恢复量较小，戴用诊断性修复体后，患者可以很快适应新的颌位。本病例在恢复美观的同时，通过设计新的垂直距离取得适宜修复空间，重建唇舌、颞下颌关节、咀嚼肌及咬合关系的协调性。

四环素牙伴磨牙症患者的修复是修复医生所面临的临床难题之一，本病例从美学修复和功能重建两方面进行整体考量，使用全程数字化技術，通过对前牙美学缺陷进行精确分析，对修复效果进行预测，并以数字化设计方案为导向，精准设计制作最终修复体，实现了美学及功能方面的精准修复。这种“以终为始”的理念不仅缩短了治疗周期，也实现了精准医疗，达到了理想的治疗效果。

［关键词］  四环素；磨牙症；牙修复磨损；放射摄影术，牙科，数字；颌关系记录

［中图分类号］  R783.3

［文献标志码］  B

伦理批准和知情同意： 本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准（文件号 QYFYWZLL27978 ）。所有试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明： 田静、王源、郭迪、周子璇、杨澧俊、付静参与了研究设计；田静、付静参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

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（本文編辑 范睿心 厉建强）