中国老年护理机构安宁疗护服务模式构建研究

王华萍　朱华杰　祝春满　潘丹红

【摘要】 背景 隨着社会老龄化进程的加快，对安宁疗护服务的需求日益增加，但我国的安宁疗护发展起步较晚，相关的机构建设标准、管理规范还在试行阶段。老年护理机构作为重要的医养一体化服务机构之一，目前尚缺乏行之有效且同质化的安宁疗护服务模式与服务体系。目的 建立科学、规范、可行的老年护理机构安宁疗护服务模式。方法 于2020年4—5月，系统检索中/英文数据库以获取安宁疗护服务相关文献，同时邀请5名安宁疗护领域专家开展半结构化访谈，结合文献检索和半结构化访谈结果构建初始指标体系。于2020年5月，采用目的抽样法选取15名安宁疗护相关领域专家开展两轮函询，结合课题组分析与专家建议确定指标体系。两轮函询后，开展专家小组团体面谈，对形成的指标体系做进一步优化调整。结果 在两轮函询中，问卷回收率均为100.0%，专家权威系数分别为0.89和0.94，一级指标的肯德尔和谐系数分别为0.54和0.59，二级指标的肯德尔和谐系数分别为0.18、0.10。最终构建的老年护理机构安宁疗护服务模式指标体系包含须具备的资源与条件、内容和流程、考核指标3个一级指标、36个二级指标。第2轮函询中，指标的重要性得分均值为3.87～5.00分，变异系数为0～0.25，满分率为63.0%～100.0%。结论 本研究构建的老年护理机构安宁疗护服务模式的科学性和可靠性较好，可以为老年护理机构开展老年患者生命末期优质医疗服务提供借鉴。

【关键词】 临终关怀和姑息治疗护理；服务模式；护理机构；老年人保健服务；德尔菲技术

【中图分类号】 R 473.51 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0681

Construction of a Hospice Service Model for Elderly Care Institutions in China

WANG Huaping1，ZHU Huajie1，ZHU Chunman1，PAN Danhong2*

1.Department of Hospice Care，Pudong New Area Geriatric Hospital，Shanghai 201314，China

2.Department of Neurology，Pudong Hospital，Shanghai 201300，China

*Corresponding author：PAN Danhong，Associate chief physician；E-mail：whp20074086@126.com

【Abstract】 Background With the acceleration of the aging process in society，the demand for hospice services is increasing. The development of hospice care in China started relatively late，and relevant institutional construction standards and management norms are still in the trial stage. As one of the important integrated medical and nursing service institutions，elderly care institutions currently lack an effective and homogeneous model and service system for hospice services. Objective To establish a scientific，standardized and feasible hospice service model for elderly care institutions. Methods From April to May in 2020，Chinese/English databases were systematically searched to obtain the literature related to hospice services. Five experts in the field of hospice care were invited to carry out semi-structured interviews， and the initial index system was constructed based on the results of literature retrieval and semi-structured interviews. In May 2020，a purposive sampling method was used to select fifteen experts in the field of hospice care to conduct two rounds of correspondence，and the indicator system was determined based on the analysis of the research group and expert suggestions. After two rounds of correspondence，an expert group interview was conducted to further optimize and adjust the formed indicator system. Results In both rounds of correspondence，the questionnaire response rate was 100.0%，with expert authority coefficients of 0.89 and 0.94，respectively. The Kendall's W coefficients for the first level indicator were 0.54 and 0.59，respectively，and the Kendall's W coefficients for the second level indicator were 0.18 and 0.10，respectively. The final constructed indicator system for the hospice service model of elderly care institutions included three primary indicators of necessary resources and conditions，content and processes，assessment indicators，and 36 secondary indicators. In the second round of inquiry，the average importance score of the indicator was 3.87 to 5.00 points，the coefficient of variation was 0 to 0.25，and the full score rate was 63.0% to 100.0%. Conclusion The scientificity and reliability of the model hospice service model for elderly care institutions constructed in this study are good，which can provide reference for elderly care institutions to provide high-quality medical services for elderly patients at the end of their lives.

【Key words】 Hospice and palliative care nursing；Service mode；Nursing home；Health services for the aged；Delphi technique

国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示，我国有≥60岁人口2.64亿，占全国总人口的

18.70%［1］。随着社会老龄化进程的加快，慢性病共病管理、失能失智群体医疗护理、安宁疗护服务成为积极应对人口老龄化、满足社会医疗卫生需求的重要内容，也成为老年人群医疗卫生保障工作的重中之重。国务院印发的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知》中指出：推动医疗卫生机构按照“充分知情、自愿选择”的原则开展安宁疗护服务，稳步扩大安宁疗护试点，推动安宁疗护机构标准化、规范化建设［2］。如何构建符合我国社会发展现状、满足社会需求的安宁疗护服务是建设“健康中国”迫切需要解决的问题。目前，国内已有部分基层医疗卫生机构以安宁疗护中心、安宁疗护病区、居家安宁疗护等模式开展安宁疗护服务试点工作［3］。老年护理机构也是重要的医养一体化服务机构之一［4］，但目前尚缺乏行之有效且同质化的安宁疗护服务模式与服务体系。美国等尝试将安宁疗护与长期护理服务相整合，但由于国情、制度、文化背景不同，老年护理机构的安宁疗护服务模式需因地制宜。因此，本研究根据老年群体特征和患病特点，结合我国国情，构建出老年护理机构安宁疗护服务模式，旨在为老年护理机构开展安宁疗护工作提供参考与借鉴。

1 对象与方法

1.1 老年护理机构安宁疗护服务模式初始指标体系构建

基于文献检索和半结构化访谈结果，形成老年护理机构安宁疗护服务模式初始指标体系。

文献检索：于2020年4—5月，以“老年人/老年患者”“护理院/医疗护理机构”“临终关怀/安宁疗护”“德尔菲/专家函询”等为中文检索词检索中华医学期刊全文数据库、万方数据知识服务平台，以“the elderly”“elderly patients”“nursing home/medical care institution”“palliative care/hospice care”“Delphi/expert inquiry”为英文检索词检索Medline、PubMed数据库，检索时限设定为2011—2019年。

半结构化访谈：邀请5名安宁疗护领域专家开展半结构化访谈，1名来自社区卫生服务中心、1名来自二级医院、2名来自三级医院、1名来自高等院校。访谈提纲为：“您认为老年护理机构开展安宁疗护需要具备哪些条件？”“您认为当前安宁疗护模式存在哪些困难和不足？”“您认为如何在老年护理机构推广本土化安宁疗护？”

构建的老年护理机构服务模式初始指标体系包括3个一级指标（须具备的资源与条件、内容与流程、考核指标）、46个二级指标。

1.2 专家函询

1.2.1 函询问卷主要包括4部分：（1）卷首语，旨在向专家介绍研究的背景、目的、意义和问卷的填写方法。（2）专家基本情况调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、职称、工作年限、安宁疗护工作年限等。（3）专家权威程度自我评价表，由专家熟悉程度和判断依据两部分组成。熟悉程度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判断依据包括4类，各类依据对专家评分的影响程度分为大、中、小3个等级，分别赋予不同的量化值（实经验0.5、0.4、0.3，理论分析0.3、0.2、0.1，对国内外同行的了解0.1、0.1、0.1，直觉判断0.1、0.1、0.1）。（4）老年护理机构安宁疗护服务模式构建评价指标体系专家咨询表，各级指标的重要性评分采用Likert 5级评分法

（1分代表很不重要，2分代表不重要，3分代表一般重要，4分代表比较重要，5分代表很重要），并设置开放式修改意见栏，请专家在“专家意见”中阐述其对评价指标的看法和修改意见。

1.2.2 遴选函询专家：于2020年5月，采用目的抽样法选取15名安宁疗护相关领域专家开展函询。专家筛选标准为：（1）在安宁疗护相关领域（安宁疗护相关医疗管理、护理管理、社会工作、教学及政策研究等）连续工作≥5年；（2）具有本科及以上学历；（3）具有副高级及以上职称。

1.2.3 函询方法：由5名具有安宁疗护相关理论及实践经验的课题组成员组成老年护理机构安宁疗护服务模式构建小组，包括护理管理人員2名、医疗管理人员3名。以电子邮件或微信方式先后发放2轮函询问卷。于2020年6月发放第1轮问卷，问卷回收后，计算各指标的重要性赋值均数、变异系数和满分率。采用界值法筛选指标，以重要性赋值均数≥4.32分、变异系数≤

0.27、满分率≥46.0%为界值。对于不符合标准的指标，根据专家意见进行修改或删除；对于符合标准的指标，针对专家提出的建议，经课题组集体讨论后，决定是否修改。于2021年3月发放第2轮问卷，将第1轮的函询结果及指标修改意见反馈给专家，邀请专家对修改后的指标体系进行重新评分。以所有指标的重要性赋值均数、变异系数和满分率基本符合界值且专家意见趋于统一作为指标构建完成的判断依据。

1.3 专家小组座谈

两轮函询结束后，开展专家小组座谈会，请专家对老年护理机构安宁疗护服务模式指标体系进行研讨，结合当地民情、国情，以突出安宁疗护本土特色为原则，对指标体系提出建议，以形成最终的本土化的老年护理机构安宁疗护服务模式框架。

1.4 统计学方法

采用Excel 2007软件进行数据录入，并经双人核对。采用SPSS 20.0统计软件进行数据统计，指标的重要性评分以（x-±s）表示。以问卷回收率、专家提出意见/建议的百分比评价专家积极程度，相应百分比越高表示专家越积极；以专家权威系数评价专家权威程度，权威系数=（熟悉程度+判断依据）/2，本研究以权威系

数>0.80为专家权威性较好；以重要性评分均值、变异系数、满分率表示专家意见集中程度，重要性评分均数越大、变异系数越小、满分率越高表示专家意见越集中；采用肯德尔和谐系数（Kendall's W）评价专家意见协调程度，Kendall's W越大表示专家意见的协调性越高［5］。

2 结果

2.1 函询专家的基本情况

15名函询专家中，11名（73.3%）年龄≥45岁，11名（73.3%）具有本科文化程度，9名（60.0%）具有高级职称，13名（86.7%）的工作年限≥20年，11名（73.3%）从事安宁疗护相关工作5～10年，7名（46.7%）在社区卫生服务中心工作，见表1。

2.2 专家积极程度

两轮函询的问卷回收率均为100.0%。在第1轮函询中，有11名（73.3%）专家提出意见/建议；在第2轮函询中，8名（53.3%）专家提出意见/建议。

2.3 专家权威程度

两轮函询专家的权威系数分别为0.89和0.94。

2.4 专家意见协调程度

两轮函询中，一级指标的Kendall's W分别为0.54（χ2=25.64，P<0.05）、0.59（χ2=24.79，P<0.05），二级指标的Kendall's W分别为0.18（χ2=37.21，P<0.05）、0.10（χ2=45.80，P<0.01）。

2.5 专家函询结果

2.5.1 第1轮专家函询结果：一级指标的重要性得分均值为4.47～4.67分，二级指标的重要性得分均值为3.27～5.00分，变异系数为0～0.27，满分率为26.7%～100.0%。通过对第1轮专家函询结果的讨论和斟酌，鉴于安宁疗护服务资源的限制，为提高实践可行性，对6个词条做修改/调整，删除“医院需设立安宁疗护共同照护小组”“中医外治法创面处理”“舒适疗法（音乐、手法按摩等）”“患者灵性信仰需求评估”“宗教及灵性照护”“中西医结合临终状态判断和中医亡证判断”“善终治疗”“尊重患者灵性需求，结合资源适当进行灵性安抚”8个词条。

2.5.2 第2轮专家函询结果：第2轮函询中，一级指标的重要性得分均值为4.53～4.93分，二级指标的重要性得分均值为3.87～5.00分，变异系数为0～0.25，满分率为63.0%～100.0%。其中，有4个二级指标的重要性得分均值<4.32分，但结合专家意见进行讨论后予以保留。如“2.4综合中医技术症状控制”的重要性得分均值为3.87分，但鉴于中医技术富有本土特色，故结合专家意见后予以保留（表2）。

2.6 专家小组座谈结果

专家小组座谈提出的具体建议包括：（1）在指标词条中增加安宁疗护的多学科合作；（2）调整安宁疗护共同照护期限；（3）综合精简症状控制词条；（4）增加服务方式的多样性；（5）须在中医专业人员指导下开展中医技术，根据具体条件甄选合适的中医技术；（6）考核评价机制需涉及服务质量评价和伦理评价。

2.7 老年护理机构安宁疗护服务模式构建

参考第2轮专家函询结果，增加专家面谈结果补充项目，经课题组探讨，最终形成了本土化的老年护理机构安宁疗护服务模式框架。该模式分为3部分，分别为：须具备的资源与条件、内容和流程、考核指标。

（1）须具备的资源与条件是老年护理机构开展安宁疗护工作的基础，包括机构、科室、人員配置的资格和条件等。（2）内容和流程是实施安宁疗护的主体。服务内容主要包括症状管理、舒适护理、生活照护、心理干预和人文关怀等，其中相应技术根据当地对中医中药的接受度进行整合，并经多学科协作的方式提供；老年护理机构的安宁疗护服务流程可以在医养结合基础上进行安宁疗护评估、准入、干预。（3）考核指标旨在确保安宁疗护服务模式的标准化、规范性。安宁疗护共同照护流程见图1。

3 讨论

3.1 老年护理机构安宁疗护服务模式指标体系具有较好的可靠性

参与本研究函询的15名专家分别来自社区卫生服务中心、二三级医院及高等院校，从事安宁疗护医疗、护理、管理、社会工作、教学研究、政策研究等方面工作，研究领域涉及与安宁疗护相关的各个方面，具有一定代表性。两轮函询专家的权威系数分别为0.89和0.94，体现出较高的权威性。在专家理论和实践经验的基础上构建起来的研究模式，具有较高的科学性和可靠性。另外，本研究在对条目进行调整和修改时充分考虑了安宁疗护的可操作性和可行性，如：结合专家经验和安宁疗护服务规范的更新内容，将安宁疗护共同照护期限由30 d改为180 d，使照护期限更符合临床实践的要求；认可中医技术在安宁疗护中的本土化优势，并结合专家建议，提出要有中医专业人员的指导和参与，这对积极推广中医技术、保障中医技术的科学性具有临床指导意义；强调考核评价监督体系是老年护理机构安宁疗护服务模式正常运行和合法合规的保障等。

3.2 老年护理机构安宁疗护服务模式具有较高的实用性

国内外对于安宁疗护的理念是一致的，然而在各国国情和文化背景下实践方法各有异同。中国是老龄化日益严重的国家，在医疗服务和养老照护的基础上，老年护理机构也在顺应社会需求中不断发展，这就需要根据我国社会发展的现阶段特点和历史文化传统，制定与之相适应的安宁疗护策略［6］。美国在安宁疗护变革尝试中，将安宁疗护与长期护理服务进行了整合，实践表明，这些项目极大地提高了护理机构的临终服务质量，使护理机构的老年患者在安宁疗护中受益［7］。而本研究探讨将安宁疗护融入老年护理机构的服务模式，并构建了模式的基本框架：以建立基本资质条件为开展安宁疗护的基础，以内容和流程作为安宁疗护实践操作的关键，以考核指标作为安宁疗护服务质量的监督保障。三部分相辅相成，将尊重患者意愿、提高服务质量、体现人文关怀落到实处，为老年护理机构开展安宁疗护提供了方向，实用性较高。

3.3 老年护理机构安宁疗护服务模式指标体系中的本土化特点

3.3.1 人力资源的本土化特点：合理的人力资源是护理机构提供优质服务的基础保障［8］，是开展老年长期护理服务和安宁疗护的必要前提，也与老年人安全管理考核指标体系相关［9］。除医生、护士是安宁疗护的核心成员外，护理员在老年护理机构开展安宁疗护中扮演着重要角色，康复师、营养师、社会工作者、志愿者等亦为辅助成员［10］。安宁疗护中，家属既是服务对象，也是参与人员。安宁疗护强调团队性共同照护，这与老年护理机构的人力资源现况相符，其中护理员的人员保障和特点符合我国目前老龄化社会的需求，也是老年护理机构开展安宁疗护服务的重要因素，但其服务素质、照料技能需结合本土化需求进行培训。

3.3.2 多学科、多领域整体性安宁疗护：指标体系中的服务内容涉及多学科，强调整体性服务。整体性全方位照护包含症状控制、舒适护理、心理社会支持、人文关怀等多学科、多领域需求［11-12］，老年护理机构的技术能力有限，需要整合多方资源，发挥多学科、多领域协作的力量，实现共同照护，以提升安宁疗护综合服务质量。中医学科的融入或将中、西医有机结合，对于提升安宁疗护服务效果具有重要作用，如中药、针灸、推拿、芳香疗法、音乐疗法等，对于缓解晚期老年患者的身心不适具有独特疗效，且老年患者对传统中医的接受度较高，中医治疗依从性较好。

3.3.3 本土化的人文特征：中国传统文化中的“家族本位”观念是重家庭、家族、本乡本土，在父母年老时尽孝道是每个人都应该承担的道德责任。老年护理机构开展安宁疗护可以通过加强沟通和引导，创造条件，鼓励并营造亲情陪伴，满足临终患者的精神需求。不同的人生经历、行为原则、价值观念、家庭背景决定了不同的人生态度。开展精神支持也需要尊重个体化的精神信念，这在指标体系中有所体现。

3.3.4 从老年患者的接受度考虑，尽早开展本土化的生命教育。生命教育是构建安宁疗护模式的基础。在疾病的终末期才接受安宁疗护，容易将主要服务目标局限在控制躯体疼痛和其他症状，而没有足够时间来处理患者的社会心理和精神层面痛苦［13］。“对生的重视、对死的避讳”这种不完整的生命观在我国居民的意识中相对普遍［14］，一个从未想过“死”的人与一个认真思考过“死”的人相比，必然在死亡来临时更加恐惧与慌张。有研究表明，短期的安宁疗护反而会对临终患者及其照护者的生命质量和终末期护理质量造成负面影

响［15］。受传统观念的影响，生死观是我国老年人安宁疗护发展的重要影响因素。西方传统文化由希腊罗马文化和基督教文化构成，而中国传统文化由儒、道、佛三家文化构成［16］。我国老年人受传统文化的影响，对佛教、道教的信奉更为常见。在老年护理机构中，安宁疗护可结合本土化的传统文化和患者的信仰尽早开展生命教育，让患者接受适合自身信仰的生死观，减轻其临终痛苦。

3.3.5 专业的评估判定和伦理审核：由于老年护理机构的患者具有长期接受医疗照护的特点，一旦病情进展到不可逆的临终阶段，就需要具备安宁疗护专业资质的医护人员介入、评估，在疾病诊治的基础上融入安宁疗护，以达到共同照护或持续照顾的目的，改善患者的终末期生存质量。同时，从尊重生命、维护尊严的角度出发，经过伦理审查，维护了老年患者的权益，保障了安宁疗护的规范性。安宁疗护的发展是在借鉴国外经验基础上的多层次、动态过程，可以加强相关人员对安宁疗护伦理本土化的认识。

3.3.6 老年护理机构安宁疗护模式的运行保障。从经费保障角度考虑，除中国老年人的养老金外，随着医疗保障制度的发展和医疗保险覆盖面的扩大，各种医疗保险已经成为重要的经费支撑。护理机构安宁疗护可以结合各地区（如基本医疗保险、长期照护险［17］等）保障体系或资源，增加对安宁疗护医疗和照顾费用的支持。针对我国的发展现状，将安宁疗护纳入长期照护险不失为安宁疗护实现本土化发展的举措。

4 小结

本研究基于德尔菲法，并结合专家小组座谈，构建了本土化的老年护理机构安宁疗护服务模式，将标准、流程、质量评价纳入其中，具有很高的科学性和实用性。构建的老年护理机构安宁疗护服务模式结合了社会发展和民情国情，可以为提高老年人生命末期照护质量提供参考。本课题研究已完成第一阶段指标构建，后续将开展临床路径与实践研究，以期在实际应用中进一步验证本评价体系的科学性和实用性，并对指标体系做逐步完善，以推动安宁疗护质量的提升。

作者贡献：王华萍为研究的主要负责人，负责撰写文章；朱华杰参与数据的采集与整理；祝春满负责研究技术和人员支持；潘丹红指导论文撰写，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2023-07-14）

（本文编辑：王凤微）

基金项目：上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目（PW2019A-46）；上海市浦东新区卫生健康委员会临床特色学科建设科研项目（PWYts2021-12）

引用本文：王华萍，朱华杰，祝春满，等. 中国老年护理机构安宁疗护服务模式构建研究［J］. 中国全科医学，2024，27（22）：2739-2744. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0681.［www.chinagp.net］

WANG H P，ZHU H J，ZHU C M，et al. Construction of a hospice service model for elderly care institutions in China［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2739-2744.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：潘丹紅，副主任医师；E-mail：whp20074086@126.com