老年脑卒中患者衰弱相关研究进展

庞媛月，曹童童，董雪

长春中医药大学护理学院，吉林长春 130117

脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病。据统计，脑卒中患者中69%为老年人［1］。我国是世界上脑卒中患病率最高的国家，脑卒中在我国成年居民死亡、残疾的原因中占首位［2］。基于人口老龄化和人口的增长，与2010 年相比，2030 年我国脑卒中发病率将增加50%以上［3］。老年脑卒中患者常伴有肢体偏瘫、面瘫、言语或吞咽障碍、日常生活能力下降等后遗症，一定程度上会增加衰弱的风险。衰弱是指生理系统中与年龄相关的渐进性衰退，导致内在能力储备减少，对应激源的易感性增加，从而导致一系列不良结局［4］，给脑卒中患者的管理带来了一定的挑战。因此，增加对老年脑卒中患者衰弱的认识，对于患者的管理、降低疾病负担具有重要意义。本文旨在研究老年脑卒中患者衰弱的发生现状，以及老年脑卒中患者衰弱的评估、影响、干预措施等的进展，以期为制定合理有效的评估及干预方案提供参考，提高老年脑卒中患者的生活质量。

1 老年脑卒中患者衰弱现状

一项纳入14 篇研究27 210 例人群的Meta 分析显示，脑卒中患者衰弱的发生率高达66.8%［5］。而65 岁以上的老年住院人群中，脑卒中患者的衰弱发生率是无脑卒中患者的6 倍［6］。针对老年脑卒中患者衰弱的发生情况，国内外均开展了多项研究，但结果不尽相同。刘玲玲［7］开展的一项横断面调查中，老年脑卒中患者衰弱患病率为86.9%，这与夏晗月等［8］的研究结果相似。NOGUCHI 等［9］研究结果表明，12%老年脑卒中患者发生衰弱，55%处于衰弱前期。美国一项多中心前瞻性队列研究调查了598 例年龄为（71.6±11.9）岁的脑卒中患者的衰弱情况，结果显示衰弱发生率为61.4%［10］。可见，衰弱的发生率差异较大，可能与疾病类型及程度、评估工具、样本量、地区的不同有关。但整体上发生率较高，需引起医护人员的重视，目前尚无老年脑卒中患者衰弱发生率的循证证据，未来还应开展大规模的前瞻性研究以及循证研究。

2 老年脑卒中患者衰弱的评估工具

衰弱的评估是制定干预措施的前提。目前，用于评估老年人衰弱的工具有60多种，但针对老年脑卒中患者衰弱的评估尚无统一标准。

2.1 老年患者衰弱（FRAIL）量表 FRAIL 量表是国际营养与衰老协会于2008 年发布，其中包括疲劳、对抗重力、行走能力、多病共存、体质量下降5个条目。每个条目回答“是”或“否”，1 个条目为1 分，共计5 分。0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期，3～5分则为衰弱［11］。该量表评估用时短，便于在临床中使用，是在国内应用最为广泛的衰弱评估量表。林卫等［12］使用FRAIL 量表调查发现，老年缺血性卒中后遗症患者衰弱发生率为62.90%，并发现高龄、营养不良、抑郁等会增加衰弱发生的风险。但该量表5个条目均为生理方面，未涉及心理、社会等维度。

2.2 衰弱指数（FI） FI 是加拿大健康与老龄化研究在累积缺陷模型的基础上开发而来［13］，定义为累积缺陷（症状、体征、功能损害、实验室检查异常）的比例，其中包括70个潜在缺陷。FI评分总分为0～1分，得分≥0.25 即为衰弱。MUNTHE-KAAS 等［10］比较了卒中前FI 与卒中前改良Rankin 量表（mRS）对卒中后认知损害的预测价值，结果显示，FI 是比mRS 更强的预测因子。此量表评估内容较多，但能够较敏感地反映老年人衰弱的程度。

2.3 改良版衰弱指数（mFI） mFI 由11 个变量组成，与美国外科医生学会国家外科质量改进计划数据库中的16 个变量相对应，每个变量为1 分，mFI计算为除以11 的总和，总分为0～1，此量表对于预测外科术后不良结局更为实用［14］。IMAOKA 等［15］研究发现，mFI 评估的衰弱与自发性脑出血后6～8 个月的较高病死率和较差的神经恢复独立相关，并且衰弱指数每增加一点，导致大约2 倍的死亡风险。但另一项回顾性研究表明，FI 指数并不是自发性脑出血患者病死率增加或结果恶化的独立风险因素，分析原因可能与随访时间较短有关［16］。对于mFI指数预测脑卒中患者病死率及不良结局的准确性还需进一步研究。

2.4 临床衰弱量表（CFS） CFS 是由ROCKWOOD等［17］于2005 年开发的一种基于临床判断的衰弱评估量表。CFS 根据自理能力和疾病严重程度将衰弱分为9 个等级，每个等级均匹配相应的图文描述。CFS 无需收集大量资料，医生通过病例信息及检查结果，评估共病、功能和认知等方面，从而判断有无衰弱及衰弱程度，简单方便，易于使用。国际健康结果测量联合会推荐CFS作为其老年研究标准结果测量集的一部分［18］。一项研究对472 例缺血性卒中患者进行调查，发现由CFS 测量的衰弱可以独立预测急性缺血性卒中患者28 d 和1 年的病死率［19］。可见，CFS 具有一定的实用性，但未包括心理相关的评估，并且依赖于临床医生主观判断，要求医生有更为丰富的临床经验，不同经验医生的评估结果可能有所偏倚。

2.5 医院衰弱风险评分（HFRS） HFRS 是基于《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十修订版（ICD-10）编码系统制定而成［20］。ICD-10 中每一个编码的疾病都被赋予对应的衰弱风险值，在老年患者入院时，HFRS 可根据系统中的疾病诊断自动进行衰弱评分。0 分为无风险，1～5 分为低风险，5～15分为中风险，>15分为高风险。HFRS可以降低人工评估的时间、成本以及差异。PINHO 等［21］使用HFRS对平均年龄75.6岁的急性缺血性卒中患者评估发现，高衰弱风险与3 个月有利结局降低独立相关。KILKENNY 等［22］开展了一项多中心、大规模的队列研究来验证HFRS 的效能及与卒中结局的关系，结果表明，HFRS 是脑卒中或短暂性脑缺血发作后30 d、90 d病死率的预测指标，并与住院时间延长（≥20 d）、再入院以及较差的生活质量独立相关，并指出HFRS 用于所有卒中患者，不分年龄，其精确度略高于其他临床状况衡量标准。

3 衰弱对老年脑卒中患者的影响

3.1 影响病死率和生存期 卒中是一种巨大的应激源，加重了衰弱对老年脑卒中患者的负面影响，并可能增加死亡风险。EVANS 等［23］使用CFS 量表对433 例老年缺血性卒中患者评估，衰弱者28 d 病死率为16.7%，无衰弱者为5.0%，衰弱可以预测急性缺血性卒中老年人的28 d 病死率。SCHNIEDER等［24］分析了衰弱对老年大血管阻塞性卒中患者不良结局的影响，当分为3个衰弱风险类别时，低风险组的院内病死率为18.5%，中风险组为25.0%，高风险组为14.3%；90 d 后，低风险组死亡率为33.2%，中风险组为50.0%，高风险组为71.4%。多因素回归分析显示，衰弱与90 d 后病死率增加显著相关。中国一项多中心前瞻性队列研究的二次分析发现，衰弱的脑卒中患者与无衰弱者相比，1 年死亡风险增加，衰弱是中国老年脑卒中患者1 年全因死亡率的独立风险因素［25］。然而不同的是，有研究发现，卒中前衰弱是老年脑卒中患者28 d病死率和28 d 或1年严重残疾的独立风险因素，但对1 年病死率无独立影响［26］。此外，在小于80 岁的老年缺血性卒中患者中，衰弱与较短的生存期有关，但在年龄大于80 岁的患者中则无关［27］。由此可见，衰弱能够预测老年脑卒中患者28 d、90 d 和1 年后病死率，但由于选取患者的治疗方法、卒中类型等不同，结果有所差异。因此，未来应开展更大样本的多中心调查。医护人员在临床工作中应早期筛查衰弱，并制定合理、个性化、多元化的干预措施，改善老年脑卒中患者衰弱状态，以降低其死亡风险。

3.2 影响认知功能 氧化应激是脑卒中患者发生衰弱和认知障碍的共同机制。氧化应激会引起机体氧化与抗氧化防御系统失衡，影响线粒体的功能，导致骨骼肌质量下降、乏力、慢性疲劳等衰弱的表现［28］。脑卒中也会激发氧化应激反应，引起细胞毒性、神经细胞凋亡、损伤血脑屏障，进而通过多种途径导致认知障碍［29］。国内学者研究了老年急性缺血性卒中患者衰弱与卒中后认知障碍（PSCI）的关系，发现衰弱组发病后3 个月的PSCI 发生率为78.6%，明显高于非衰弱组［30］。TAYLOR-ROWAN 等［31］也发现衰弱与脑卒中后的认知功能下降明显相关。PSCI是脑卒中发病后最严重的并发症之一，不仅影响患者康复，甚至会增加死亡等不良结局的风险。可以将衰弱用于PSCI患者的管理中，尽早对出现衰弱的老年脑卒中患者进行PSCI 评估，早期实施认知干预，改善认知功能。

3.3 影响预后 老年脑卒中伴衰弱的患者多存在多病共存的情况，衰弱造成机体生理复原力下降，一定程度上可能会加重病情，导致并发症发生，严重影响预后及康复进程。相关研究指出，卒中前衰弱与老年脑卒中患者短期功能结局虽无直接关联，但两者关系由疾病严重程度和进展情况介导［32］。而卒中前衰弱与卒中严重程度显著相关［33］。SEAMON等［34］经研究也发现类似结果，并且与疾病严重程度相似的非衰弱者相比，衰弱的老年脑卒中患者去康复中心接受住院康复的可能性低50%左右，而去往康复中心意味着较高的功能恢复水平和较低的再住院率。此外，邓颖等［35］对209 例老年短暂性脑缺血发作患者进行了为期24个月的随访，生存分析结果显示，衰弱会增加再发短暂性脑缺血发作的风险。可见，衰弱对老年脑卒中患者预后结局有较强的预测作用，应重视老年脑卒中患者衰弱的预防与管理，降低预后不良结局的发生风险。

3.4 影响生存质量 衰弱会导致老年脑卒中患者生存质量下降。夏晗玥等［36］调查了328 例老年脑卒中患者的衰弱和生存质量情况，发现衰弱与生存质量各维度均呈负相关。国外研究表明，衰弱的脑卒中患者3～18 个月内的生存质量明显低于非衰弱者［37］。生存质量是反映个体状态的多维度指标，衰弱使老年脑卒中患者应对突发事件的能力减弱，同时影响躯体健康和心理状态等，更容易出现多种不良事件，加重机体功能障碍，从而影响生存质量。医院、社区及家庭均应给予老年脑卒中患者心理、生理、社会等多方面支持，通过可控因素逆转衰弱的发生、发展，减少不良结局的发生，改善生存质量。

4 老年脑卒中患者衰弱的干预措施

4.1 运动干预 临床预测模型发现，跌倒史是老年脑卒中患者发生衰弱的独立风险因素，体育训练则是保护因素［38］。原因是运动训练可以发挥有效的抗炎和抗氧化应激作用，增加蛋白质合成，改善线粒体功能和肌肉功能，从而改善或逆转衰弱的发展［39］。有多项研究证实了运动训练在老年衰弱患者中的有效性。一项随机对照试验表明，每周1次，为期12周的多组分运动干预计划可以降低老年衰弱患者的综合脆弱性评分，改善肌肉耐力、平衡、言语流利度、注意力和记忆以及执行功能［40］。我国学者李丽君等［41］对养老机构衰弱老年人进行了抗阻运动干预，干预后老年人跌倒恐惧程度降低，躯体活动能力提高。以上虽表明运动可以改善衰弱，但老年人身体状况差异较大，受疾病、生理功能影响，干预时间、方案不一，还需进一步探讨。目前针对脑卒中患者运动训练的研究多集中在功能恢复上，还未见对改善或延缓衰弱的研究，除此之外，也提醒医护人员在为患者制定运动训练计划时，应同时考虑患者衰弱的情况，训练后除评估功能恢复情况外，还应增加对衰弱改善程度的观察。

4.2 营养干预 营养不良会导致体质量下降，营养过剩会导致肥胖，均会增加衰弱的风险。齐琲等［42］研究发现，174 例老年脑卒中患者中处于衰弱和衰弱前期的占94.8%，营养不良和有营养不良风险的占86.8%，衰弱越严重，吞咽体验越差，越容易出现营养不良，进而加重衰弱。摄入充足的蛋白质和能量可以减少衰弱的发生。指南建议老年人每天平均摄入至少1.0～1.2 g/kg 的蛋白质，并且每餐应含有20～40 g蛋白质［43］。另外，高摄入水果、蔬菜和全谷物，以及低摄入高脂肪乳制品、红肉、加工肉类和精制谷物的健康饮食模式，具有抗炎特性和抗氧化作用，能够延缓衰弱的发展［44］。地中海饮食模式中的一些饮食成分是代谢酶正确作用所需的抗氧化剂的主要营养来源，也具有相同的作用［45］。除补充能量、蛋白质和改变膳食模式外，也有通过补充维生素D和使用内分泌激素类药物改善衰弱的报道［46］。但值得注意的是，国际脆弱性和肌少病研究会指出［47］，除非有明显的缺失，否则不建议补充维生素D、使用激素或其他药物治疗衰弱。目前，营养干预改善老年人衰弱的争议较大，证明其安全性的有效证据尚不充分，并且以上研究未在老年脑卒中患者中得到证实。因此，探讨如何利用营养干预来预防或改善老年脑卒中患者的衰弱状态，是未来重要的研究方向。

4.3 联合干预 运动和营养都可以改善老年人衰弱的发生发展。更多学者将运动训练和营养干预联合起来，发现康复营养计划对改善衰弱更加有效，逆转率可达35.6%～47.8%［48］。日本一项为期8 周的随机对照试验中，将44 例老年脑卒中后肌少症患者随机分为两组，干预组和对照组除接受常规康复训练外均进行低强度的抗阻训练，干预组额外接受富含亮氨酸的氨基酸补充剂（30 kcal/100 g），结果显示，两组患者的身体功能、肌肉质量和强度均有明显改善，干预组改善效果更为显著［49］。KIM等［50］开展了一项随机双盲、安慰剂对照的随访试验来研究运动和乳脂球状膜补充剂对老年衰弱的影响，干预每周进行两次。3 个月后，老年衰弱人群的步行速度和腿部肌肉质量显著提高，并在随访中保持，与安慰剂组相比，运动联合营养干预逆转脆弱性的可能性高出4 倍以上。因此，建议组建营养师、康复师、神经科医生等医护人员在内的多学科团队，及时评估患者生理功能及营养状况，制定个性化的脑卒中患者康复营养计划，预防或延缓衰弱的发生。

4.4 心理干预 心理状态与衰弱的发生发展密切相关。据统计，50%的脑卒中患者存在抑郁症状［51］，并且老年脑卒中伴衰弱的患者卒中后抑郁（PSD）的发生率明显高于无衰弱者［52］。由此可见，不良的心理状态与衰弱相互作用，改善老年人心理状态对衰弱的管理至关重要。叶宜青等［53］将100 例老年人分为两组，对照组给予常规护理干预，干预组进行为期12 周的中医五行音乐太极拳整合锻炼，播放中医五行音乐和太极拳锻炼均为每次30 min，结果显示，干预组心理健康状态、平衡能力、生活质量显著高于对照组，衰弱状态明显改善。因此，医护人员应密切关注老年脑卒中患者的心理状态，早期识别PSD 的发生及因素，并采用合理有效的心理治疗，如认知行为疗法、正念疗法、动机性访谈等，避免抑郁与衰弱恶性循环。

5 小结

老年脑卒中人群衰弱发生率高，并且会导致严重的不良结局。衰弱是一种可逆的状态，早期识别、及时干预可以阻止或延缓其发生发展。通过回顾国内外研究发现，目前老年脑卒中患者合并衰弱的研究多侧重于发生率、影响因素和不良结局，相关机制研究不完善，缺乏统一的评估工具，针对性的干预措施尚处空白。对此，为加强老年脑卒中患者衰弱管理，减少不良影响，促进预后，提出以下建议：①根据老年脑卒中患者生理、心理、社会等不同维度的特点，制定具有特异性的本土化老年脑卒中衰弱评估工具，早期精准识别衰弱人群；②构建不同卒中类型发生衰弱的风险预测模型，明确危险因素和保护因素，制定并实施个性化的干预措施，并开展不同类型研究验证其合理性及有效性；③基于循证证据明确恰当的干预时机、干预类型、评价标准，构建高质量、高水平的老年脑卒中患者衰弱管理体系。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明庞媛月：负责选题和文章撰写；曹童童：负责文献查阅及整理；董雪：负责文章质量控制和审校