国医大师李士懋教授平脉辨证思辨体系治疗老年性失眠的体会

于 海 张 微 于子洋 董静菲

（1.河北省中医院治未病科，河北 石家庄 050011；2.河北省中医院健康管理部，河北 石家庄 050011；3.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；4.河北省中医院检验科，河北 石家庄 050011）

失眠通常指入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒或再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需求，明显影响日间社会功能或生活质量。

失眠的原因很多，包括躯体、生理、心理、精神及药物因素等。

老年人失眠有诸多危害，主要有健忘愚钝，判断力下降，情绪波动、易怒，认知障碍，道德判断受损，出现频繁哈欠、幻觉、类似多动症症状及免疫神经循环内分泌等系统受损，容易引发事故，增加死亡风险，加速皮肤衰老及增重，引发严重的健康问题。

良好的睡眠是保障身心健康的基础平台。不良的睡眠会成为各种疾病发生发展的诱发或继发因素。

现代西医学治疗失眠主要是心理行为治疗、药物治疗以及物理治疗。这些疗法虽然在西方被证实有效，但因疗程长、疗效不稳定以及潜在的成瘾耐药风险而不够完备。

运用中医药治疗失眠，既能辅助安眠，更重要的是，通过扶正祛邪，攻补兼施的办法，改变患者自身状态，并使机体产生良好的自洽能力，从而使睡眠阻力下降，睡眠能力提高，达到自然入睡的状态。并且在愈后可以停药，或间断治疗调整，不需终身服药。而且中医药既可以单独使用，又可以联合其他疗法使用。

1 李士懋教授对不寐的认识

中医称失眠为不寐，又称“不得眠”“不得卧”“寐不安”等。不寐属于神志病变，虽然中医治疗不寐有很好的效果，但是在临床的具体应用上还是需要学习和磨炼的。国医大师李士懋教授通过多年的临床及教学，总结出关于不寐证的四点思辨方法，同时指出这四点既是对不寐证的思辨方法，也是对所有病证的思辨方法。不仅可针对治疗不寐，还对我们学习应用中医有很高价值。我们在临床上通过运用李士懋教授的平脉辨证思辨方法，对老年患者的失眠问题进行诊治，取得了良好效果，现根据一例老年性失眠医案，运用李教授的四点思辨方法进行解读，以彰显之。

李教授的四点思辨方法如下：（1）理论源自《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》，深入领悟经典相关论述，可拓宽思路，指导实践。（2）要胸有全局，通盘分析。（3）辨证时首分虚实。（4）辨证论治方法以脉诊为中心［1］。

李教授后来又补充了两点思辨方法：（5）动态地辨证论治，谨守病机，方无定方，法无定法。（6）崇尚经方，博采众长。

2 医案摘要

王某某，男，80岁。2002年5月19日初诊，脉弦滑数，关尺旺，舌淡红苔薄。不寐半年加重月余，入睡慢且易醒，半夜醒来躺不住，必须起床溜达一会儿，再吃1～2 片艾司唑仑，才可再入睡。伴心烦胸闷，痰多，便略干，纳呆，既往体健，曾在某医院输液治疗，但输液时感到身体不适，而自行停液，转河北省中医院就诊。

证属：阴虚阳旺，痰热扰心。法宜：养阴制阳，清热化痰。方拟：黄连温胆汤加减。组成：竹茹12 g，清半夏8 g，陈皮6 g，甘草6 g，枳实6 g，生大黄3 g，茯苓10 g，浙贝母10 g，生地黄20 g，天竺黄10 g，百合10 g，黄连4 g，地龙10 g，丝瓜络10 g，麦冬6 g，川贝母3 g，焦山楂6 g。7 剂，日1 剂，水煎至300 mL，分2次服用。

上方服用1周后感觉有效，寐进步，痰减少，纳增，心烦胸闷亦减轻。上方加减服半月多，虽然总体诸证均减轻，但是似乎没有得到根本性缓解。家属补述，失眠前就双下肢明显浮肿，只是没在意。今日出现双下肢浮肿加重现象。

2020 年6 月16 日三诊，脉弦滑数，尺旺，寸沉，舌同上。

双下肢指凹性水肿（++）加重1 周，肿处色红抚之不热，睡眠仍差，夜间3 点仍吃1 片艾司唑仑，平卧容易心烦，坐起后改善，大便日1 次，不稀，有痰，小便急，略不利。上方改生地黄为30 g；去焦山楂、川贝母；加桑叶10 g，枇杷叶8 g，竹叶10 g，木通10 g，肉桂4 g。7剂，水煎服。嘱咐查尿常规，肝肾功能。

2002 年6 月22 日四诊，脉滑略数，尺旺，舌同上。检查化验均（--），腿肿略减，睡眠仍差，夜醒3次，小便急，心里仍时烦。疗效不著，考虑兼证尚有心烦，小便急，诊断为水热互结，上扰心神。改猪苓汤治疗：猪苓、茯苓、泽泻、滑石（包煎）、阿胶（烊化）各10 g。7剂，水煎服。

服此方14剂后，不仅水肿明显减轻，睡眠也出现根本性好转，停用安定。又服7 剂未再复诊，后随访诸证均除。

按语：临床不寐患者有很多证型，其中有虚证、有实证、也有虚实夹杂证。本例患者痰热内蕴、上扰心神可致不寐，水热互结、上扰心神可致不寐，阴虚阳浮、心神不安也可致不寐。这三个因素既可以单独引起不寐，也可以两两作用于人体引起相对复杂的不寐，还可以共同作用于人体导致更复杂的不寐。该患者就是一例更复杂的不寐患者。运用李教授的临床思辨方法，可以相对清晰地说明其诊治过程，启发思路，达到举一反三治疗同类病及其他疾病的目的。

3 李士懋教授思辨方法

运用该病例解读李士懋教授六点思辨方法，具体如下。

3.1 理论渊源在诊治该患者的思辨过程中，首先就是关于中医理论体系指导，主要是指《黄帝内经》《伤寒论》《难经》等。那么，经典是如何阐述不寐的？

3.1.1 对神的认识首先不寐属于神志病变，而神依赖人的正气奉养，那么神是什么，《黄帝内经》对神有几个角度的解读，如《灵枢·小针解》［2］云“神者，正气也”；《灵枢·平人绝谷》［2］云“神者，水谷之精气也”；《素问·八正神明论》［3］云“血气者，人之神，不可不谨养”；《素问·解精微论》［3］云“火之精为神，水火相感，神志俱悲”；《素问·上古天真论》［3］云“积精全神”；《素问·宣明五气》［3］云“五脏所藏，心藏神”等。

所以，正气、血气、水谷之精气、火之精、心藏神等都是对神某些性质状态的描述。而这些状态如果受到影响就会引起神的功能异常，出现或虚或实两大类状况，引发不寐。

3.1.2 病因病机认识关于不寐，经典也有病因病机各个方面的论述：首先是病机方面：如《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”；《灵枢·寒热病》：“入脑乃别阴蹻、阳蹻，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”；《灵枢·口问》：“黄帝曰：阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。这里卫气不得入于阴，阳气盛则不寐。

对病因有更多描述，如属厥气所客者，阴阳之道不通，《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。

属阳明热病者，《素问·热论》：“二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也”。

属水病所致者，如《素问·评热病论》：“诸水病者，故不得卧，卧则惊”。

属胃不合所致者，如《素问·逆调论》：“胃不和，则卧不安，此之谓也”。

属癫狂病者，《难经·五十九难》［4］：“狂疾之始发，少卧而不饥”。

3.1.3 关于老年人不寐的专论如《灵枢·营卫生会》更是有关于老年人不寐的论述，“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”；还有《难经·四十六难》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。

所以老年人不寐多以气血衰为本，但邪盛与气血衰也可能同时存在。此文医案就属于这种复杂情况。

3.1.4 关于失眠的论述及治疗方药《伤寒论》［5］不仅指出总的辨证论治原则为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，还提出很多关于失眠的论述及治疗各种不寐的方药，诸如《伤寒论》［5］：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”“若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠”“涩则无血，厥而且寒。阳微发汗，躁不得眠”；以及《伤寒论》中的栀子豉汤证、干姜附子汤证、承气类证、黄连阿胶汤证、猪苓汤证、酸枣仁汤证、皂荚丸证等；还有《金匮要略》［6］中的葶苈大枣泻肺汤证、瓜蒌薤白半夏汤证、小青龙汤证、枳实芍药散证、肾气丸证、百合地黄汤证、甘草泻心汤证等。

3.1.5 后世医家的认识如张景岳认为“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”［7］。景岳还将失眠分成有邪、无邪两种类型，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”。明代李中梓在《医宗必读·不寐》［8］将失眠具体原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面，但这些不是失眠的全部病因。虚实夹杂也是失眠的病因，而这是更为复杂的状态。不过，这五个病因的拓展组合，更能反映疾病的实质，尤其是在当代这个复杂的社会，人类从心智到身体都十分忙碌，失眠的病因病机势必更加纷纭复杂。

通过对经典的认识以及结合自身的临床及教学体会，李教授认为凡是能影响正气奉养心神的诸因素，都可以造成神的功能失常而出现不寐。并且，“不寐因虚者，包括阴阳气血之虚，病位包括心经自虚及其他脏腑正虚而不能奉养。不寐因实者，乃邪扰于心而神不安，其邪包括六淫、七情，不内外因及内生之邪、病位或心经自病，或其他脏腑上扰于心。尚有虚实兼夹者，当辨虚实孰多孰少”［1］。

落实到此患者身上，其不寐主要是因为痰热的阻滞，影响了卫气，使之不得入于阴；同时也存在阴气虚，不能敛阳，影响了卫气的运行，属于虚实兼夹的复杂类型。所以采用养阴抑阳、清热化痰的治法，始即获效。

但问题不是那么简单。在治疗的后期，则见阴虚，所谓“正水少一分，邪水多一分”，邪水不仅仅瘀滞于下肢而浮肿，水热互结也影响了卫气，使之不得入于阴，造成不寐，目不瞑也。仲景所云“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”即指此。所以，严格遵循中医理论体系指导，才能明确诊断，指导治疗。

3.2 以脉诊为中心的辨证论治方法以脉诊为中心进行辨证论治，以脉定证，以脉解证，以脉解舌。

关于脉诊，李教授认为脉诊在四诊的最后位置，并不代表不重要，恰恰相反，脉诊在疾病诊断中起着决定性的作用，占权重的50%～90%。结合经典理论及历代医家的论述，明确指出不论脉分多少种，皆当以虚实为纲。脉的虚实，当以沉取有力无力为辨。沉取有力无力，才真正反映脉的虚实。另外，李教授还提出诊脉要注意两种倾向，一是因为邪气郁遏气机太甚，脉象出现沉迟涩小，甚至摸不太清，好像阴脉，但是仔细体会，其中必有一种奔冲激荡不肯宁静之感，属于邪实太甚的脉；另一种则是脉象鲜明，弦大搏指，虽是实脉，如果过于实大有力，反是胃气大虚之象，属真气外泄，是大虚之脉。需要特别小心辨别。

该患者的症状是不寐，兼见胸闷心烦，痰多，便略干，舌淡红苔薄。单单从症状和舌象来看，得出的证型是虚是实，是寒是热，是不太确定的。

再看脉象，以脉解证，弦滑数，关尺旺，这里弦主气，提示气机不畅，滑主痰，提示有痰存在，数主热，提示热郁于内，合起来就是气机不畅，痰热内蕴。但这并不完全，因为还有关脉尺脉偏旺，关脉提示中焦气机不畅，尺脉旺提示肾水不足，不能制阳，故亦有阳气浮动存在。也可能包含下焦气机不畅，水液停滞，郁遏阳气。以脉定证，气机不畅，痰热内蕴，阴虚阳浮。

另外，以脉解舌，此患者的舌象没有明显的异常，一般我们都说既然是痰热阴虚，是不是应该出现舌红苔黄腻，或者剥苔、少苔、无苔呢？李教授认为舌诊在温病诊断中的权重是非常高的，但是，在内科杂病中的权重则明显下降，最多不过40%，所以舌诊有时与脉诊相符，体现证；有时与脉不符，不能体现证。这里舌淡红苔薄，说明患者的气滞痰热阴虚并没有影响到舌的变化，所占的诊断权重较小。而温病属于全身性的气血津液发生变化，容易影响到舌象。

3.3 要胸有全局 通盘分析胸有全局，指对于任何病证我们都要有一个整体认识。

李教授认为不寐属于神志病变，“神赖人身正气之奉养。凡能影响正气奉养心神的诸因素，都可造成神的功能失常而出现不寐。这些因素可概括为虚、实两大类。虚者，正气亏虚，无力奉养而不寐；实者，邪扰心神而神不安，不得寐。治疗大法为虚者补之，实者泻之”。

在全局观下来看此患者，就不会被他虚实夹杂的复杂情况所困扰，无论如何都是影响了神的功能，都是卫气不能顺利入于阴的状态，在这个观点下，采取补虚泻实的方法，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。或者说恢复神的功能，使卫气入于阴。

3.4 辨证时首分虚实关于首分虚实，李教授认为，以虚实为纲进行辨证论治，将患者的证分为虚实两类，更有利于临床路径。

具体方法就是以脉诊为中心，以脉的沉取有力无力来分辨患者证的虚实，即沉取有力的脉为实证，沉取无力的脉定为虚证。

在中医理论体系指导下，以脉诊为中心进行诊断。不寐总的原因就是虚实两端，诊断的第一步就是分虚实。临床疾病如果首先将虚实分开，接下来的步骤就好办了。不过，病情简单且典型者，固然好分；病情复杂，虚实夹杂或不典型者就不那么好分了。区分虚实的关键在于脉象真实的虚实，即沉取有力为实，沉取无力为虚。

该患者就有点复杂，属于虚实夹杂。虚，属于阴分不足，阳气浮动；实，属于气滞痰热内蕴；后期发现还有水热互结存在；脉象弦滑数有力属于实，但是尺脉旺又属于阴分不足之象。

3.5 动态地辨证论治临床不仅是急症变化多端，慢性病也是有复杂变化的。应谨守病机，方无定方、法无定法，动态地辨证论治。

此患者病机比较复杂，之前睡眠得到改善，是痰热气滞证得到了缓解，不过睡眠并没有得到根本性改善，说明可能是药还没有吃到位，或者是医者对患者的认识尚有不到之处。所以虽然有效也不应拘于效不更方。

后来潜藏的水热互结情况又凸显出来，表现为双下肢水肿加重，且小便略不利，这就需要我们动态地辨证论治。由于阴虚痰热气滞与阴虚水热互结在脉象上有相似之处，不好区分，需要结合症状进行分析，关尺脉均旺，应该是提示中焦痰热扰心，与下焦水热互结扰心同时存在，当分而治之，改用猪苓汤。如同解扣子，先解开上面的扣子，再解开下面的扣子，最后把病邪这件衣服脱下来。

作者在治疗过程前期，并没有这个思路，只是侥幸暗合了这个思路。如果发现痰热与水热双重病机，还会觉得不太好对付，也许会合并用药，效果如何却未可知。不过，以前也确实这样用过，倒也有效，只是方子相对臃肿。

“一定、一定，魏书记的指示我切实执行，部里布置的任务也要完成。陵矿从破产到现在，在您的领导下变化是巨大的，特别是民生方面，繁荣兴旺，魏书记，喂，喂喂…..”那边电话挂了。

还有的患者，治疗有效，没有发现别的新情况，但是脉象发生变化，也不能效不更方。

3.6 崇尚经方 博采众长李教授认为，所谓经方主要指《伤寒论》和《金匮要略》的方子，而仲景以后其他历代名家之方属于名方。“经方严谨而精炼，理奥而效奇，历经近二千年的临床实践检验，何止百亿、千亿、万亿次的应用，深得历代医家的称颂、推崇，至今仍光芒四射，被医界奉为圭臬瑰宝，给人以无穷的启迪”。李教授在临床大量使用经方，也博采众长使用名方。

黄连温胆汤属名方，前身是温胆汤，源自《备急千金要方》，后宋代陈无择在《三因极一病证方论》中进行了合理改动，成为被后世沿用的温胆汤，而黄连温胆汤源自清代陆廷珍的《六因条辨》，具清热燥湿、理气化痰之功效，临床使用也非常广泛。

猪苓汤是经方，源自《伤寒论》和《金匮要略》，治疗阴虚水热互结之证，效果立竿见影。

4 总结

我们通过治疗老年性失眠的一例，和大家一起学习了李教授的临床辨证论治方法。李教授说此“既是对不寐证的思辨方法，也是对所有病证的思辨方法”，就是说学会了一个医案的思辨方法，对失眠其他医案的诊治方法也就有了思路，掌握了失眠病的思路，其他病也就容易理解了。

所以，关于老年性失眠不寐，我们了解首先是关于神的问题，即“不寐属于神志病变”，神安则寐，而神安是有赖正气奉养的，凡是影响正气奉养神志的因素，都可以造成神不安而出现不寐。《黄帝内经》指出了不寐的病机和部分原因，《伤寒论》提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的十二字方针及对应方剂；以及后世医家亦有诸多论述，均为基于中医理论的指导思想。以脉诊为中心辨证论治提出可操作的具体办法，胸有全局，首分虚实，动态诊治贯穿临床的整个过程，崇尚经方是继承与发扬的基础。通过对李士懋教授六点思辨方法的运用，我们不仅能掌握不寐证的诊治，同时对所有病证的诊治也能窥见端倪。