周志杰治疗中风后痉挛性肢体功能障碍经验*

王瑶嘉,赵卫锋,任媛媛,陆鹤

1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046; 2.西安市中医医院,陕西 西安 710021;3.西安市中心医院,陕西 西安 712083

中风病患病率逐年递增,且出现年轻化趋势[1],约80%的中风患者出现肢体运动功能障碍,其中,肌张力增高型高达90%[2],此型所引起的关节肌肉痉挛性收缩会使肢体活动功能降低,严重时丧失独立生活能力,给家庭带来沉重压力[3]。因此,改善中风后患者痉挛性肢体功能障碍,在很大程度上不仅可以提高患者生活质量,恢复自信心,而且有助于缓解家庭、社会经济负担。

陕西省名中医周志杰主任医师是“清·准绳堂”第十一代传人,“四针疗法”是其集60余年临床经验总结提出的一种配穴理论,该理论能充分体现中医的经络学说及整体观念、辨证施治的理论原则。“头四针”是其中一种配伍组合,由百会、上星、第三针、第四针组成,适用于头面部及神经系统多种病症。周志杰主任医师认为,头部是诸阳经集中交汇之所,“十二经脉三百六十五络,其血气皆上于头面而走空窍”,故有“诸阳之会”的说法[4-5]。人体的气血通过经脉、经别作用均与头面紧密联系,再加上阴经与阳经的表里关系,可沟通网络全身。脑居头部,为髓之海,内藏元神,可调节机体各脏腑功能[6-12]。因此,针刺头部特定点,可达到经络通畅、气行血运、阴阳调和的状态,进而实现对脑功能的调节,以此促进全身肢体及内脏正常生理功能的恢复[13-14]。本文基于周志杰主任医师“头四针”理论,探讨其治疗中风后痉挛性肢体功能障碍的临床思路,并总结其经验。

1 从中医角度探讨中风后肢体痉挛性功能障碍的病因病机

1.1 “筋痹”为肢体痉挛的最早记载追溯至古,《灵枢·刺节真邪》云：“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”此篇中“筋痹”一词是对肌张力增高最早的记载。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜,筋膜干,则筋急而挛,发为筋萎。”《素问·调经论》云：“手屈而不伸者,其病在筋。”上文所提“筋挛节痛、屈而不伸”为肌张力增高的临床表现,故将中风后肌张力增高导致的痉挛性肢体功能障碍归属于中医学“筋病”“痉证”范畴。

1.2 筋脉失养是中风后肢体痉挛的中枢环节《素问·生气通天论》曰：“湿邪阻滞经络,经脉失养,发为痉挛。”《景岳全书》云：“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者,皆是此证。如中风之有此者,必以年力衰残,阴之败也……”外邪侵袭或津亏血少导致筋脉失于濡养是发为挛急的主要原因。《景岳全书》还指出：“肝病则血病而筋失所养,筋病则掉眩强直之类,无所不至。”“筋乃肝之余”当各种原因使肝“所主”之功能异常,将会导致筋病。

综上所述,古人认为中风后肌张力增高与筋脉、感邪、五脏、气血关系密切,并总结出肌张力增高引起痉挛性瘫痪发生的中枢环节是各类原因所导致的筋脉失养。

1.3 阴阳失衡为中风后肢体痉挛的根本原因“阴平阳秘,精神乃至”,阴阳调和故而有生生之机,疾病发生发展的根本原因为阴阳失调。中风患者由于体内阴阳平衡被打破,出现疾病的迁延及加重。《素问·生气通天论》云：“阳气者,精则养神,柔则养筋。”只有机体阳气充沛才能更好地发挥濡养温煦筋脉之功,人体关节筋骨才能柔和以用。不仅脏腑阴阳失调会导致筋失濡养,经脉阴阳的偏差亦是如此。《难经·二十九难》曰：“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急。”中风后肢体痉挛患者上肢肌群改变主要为屈肌分布的阴经挛缩,伸肌分布的阳经纵缓,即阳缓阴急。下肢肌群表现为伸肌分布的阳经挛缩,屈肌分布的阴经纵缓,即阴缓阳急。由此可见,中风后肢体发为痉挛的根本原因是阴阳失调[15]。

1.4 肝肾乃中风后肢体发为痉挛的关键之脏人体是一个整体,以“心为主宰,五脏为中心”,各脏腑生理机能相互关联,病理生成上互为因果,任何脏腑机能紊乱都将导致疾病的发生。中风后肢体痉挛性功能障碍与肝肾二脏关系最为密切。“诸痉项强,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝”表明中风后肢体痉挛与肝息息相关。肾主水、藏精,内涵命门之火,为一身阴阳之根本。肝肾二脏藏泄互用,若肾封藏不够导致肾阴不足,肝疏泄太过出现阳亢太过,则会导致水不涵木,阴虚筋脉失于濡养,最终引起肌张力异常增高,肢体发为痉挛。《景岳全书》云：“凡属阴虚血少之辈,不能营养筋脉,以致搐挛僵仆者,皆是此证,如中风之有此者,总属阴虚证。”肝肾病变还将影响脾脏的运化功能,导致气血生化不足,缺乏足量的血液去濡养筋脉,日久亦会引起肢体痉挛的发生。因此,说五脏中与痉挛性肢体功能障碍发病关系最为密切的脏腑为肝、肾。

2 从现代医学角度探讨脑卒中后肢体痉挛的病因病机

2.1 α-γ环路活动性增强是脑卒中后肢体痉挛的核心机制目前,现代医学对脑卒中后肢体痉挛的病理机制尚未有明确的论证。通过对相关文献整理后发现,α-γ运动神经元的相互作用在调控肌张力方面至关重要[5]。生理状态下,α神经元是高级神经中枢调控下起传导运动指令的媒介,通常稳定地处于抑制或兴奋状态。脑卒中后,因上级运动神经中枢损害,减弱或丧失了对下级运动神经中枢的抑制,使γ神经元占领主导地位,打破了α神经元稳定的状态,使肌群协调出现紊乱。不仅如此,γ神经元还具有更为敏感的运动调节感受器,因此诱发更强烈的牵张反射,从而出现肌张力异常增高[6],导致肢体痉挛性功能障碍发生,即脑卒中后中枢神经系统抑制功能的减弱所致α-γ神经元平衡被打破是肌张力增高的核心机制,同时肌张力的异常增高也是上级运动神经元损害的外在表现。

2.2 兴奋性递质和抑制性递质水平失衡是脑卒中后肢体痉挛的另一路径随着科学技术的发展,医学界对脑卒中后肌张力增高机制的研究发现,作用于神经元突触之间的神经递质也会影响肌张力的大小[7]。正常情况下,兴奋性递质谷氨酸(glutamate,Glu)和抑制性递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的水平也处于相对稳定状态,且两种递质之间相互作用、相互影响,共同调节肌张力变化。因为Glu受体对缺血的耐受较GABA受体高,当脑卒中发病后,大脑处于缺血状态,使得Glu递质多于GABA递质释放,从而导致肌张力增高,使机体处于痉挛状态。有研究表明,脑卒中患者脑脊液中 GABA 和GABA受体水平均处于下降状态[8]。因此,当抑制性神经递质缺乏时,导致上级运动神经元失去对下级神经元的控制,进而导致痉挛性肢体功能障碍的发生。

3 “头四针”疗法治疗中风后肢体痉挛的思路分析

3.1 “头四针”疗法周志杰主任提出的“头四针”疗法取穴百会、上星、第三穴(百会穴与上星穴连线中点旁开1.5寸)、第四穴(百会穴与上星穴连线中点旁开3寸)。针刺头部经络、腧穴,可疏通头部气街,达到经络通畅、气行血运、阴阳调和的状态,进而调节脑功能,促进全身肢体及内脏正常生理功能的恢复。具体操作：选用的毫针规格为28号1寸长,在头部施术穴位点区域进行皮肤常规消毒后,手持毫针使针与皮肤呈15°夹角,由前及后平刺,进针0.5～0.7寸达骨膜即为操作成功[9]。

3.2 “头四针”疗法理论基础—经络理论与头部理论指导下的选穴组方周志杰主任医师提出,在中风后肢体痉挛性功能障碍的机制中“筋”所处于主体地位不动摇的原则下,治疗上除采用局部体针针刺以疏通经络气血,达到濡养筋脉的目的外,另用“头四针”刺激头部穴位及相关区域,起到醒脑开窍,调神导气之功。

张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“神明之体藏于脑,神明之用发于心也。”当中风发生后,“脑”的生理功能受到影响,则会导致疾病的发生发展。《太平经·灸刺诀第七十四》言：“灸刺者,所以调安三百六十脉……外出周旋身上,总于头顶。”由此看出,古代医家早已认识到了头部穴位在疾病治疗中的重要性。“头为诸阳之会”“头气有街”,任督二脉交汇于头统领十二经脉,正是经络的网络作用使头与全身脏腑肌肉紧密联系,也使刺激头部穴位来干预机体功能状态以治疗疾病有据可依[10]。

百会、上星均属于督脉穴,“督脉入络脑”,而脑又被称为“元神之府”,督脉有“阳脉之海”之称,总督机体一身之阳气。故通过刺激督脉穴位可以达到醒脑调神、升发阳气、温煦周身之功。第三穴位于居前正中线1.5寸的足太阳膀胱经上,“太阳者巨阳也,主诸阳之气,阳气不足则筋病生”,膀胱经为十四正经中最长的经脉,从头至足,纵穿全身,可通调一身气血阴阳。对于中风导致的“筋痹”选用膀胱经穴位可通达全身、振奋阳气、濡养筋脉使筋润气充。第四穴位于距前正中线3寸,足少阳胆经所巡行的头部区域,少阳为枢,位于半表半里的状态,可枢转表里阴阳气机,达到沟通内外之功。足少阳经属肝络胆,肝在体合筋,宗筋主束骨而利机关也,通过刺激肝经循行区域可以有效改善中风后机体经脉瘀阻不通之证。此四穴合用使脑醒神清、气行血充、筋润脉通,共奏降低中风后异常增高肌张力之功。

3.3 头四针疗法的现代医学体系下的选穴机制剖析“头四针”疗法选用头部区域作为针刺点不直接刺激异常肌张力肢体,避免了直接针刺进一步加重局部肌肉痉挛的可能[16]。其刺激的特定点与病变脑部接近,可有效提高患者脑皮层血供,改善脑代谢,促进脑细胞突触形成,改善由于神经损伤所致功能缺失引起的相关症状,促进患者康复[11]。针刺百会等头部刺激点对运动功能的恢复,以及脑细胞的重塑意义重大。有学者采用核磁共振探究针刺头部对中风后肌张力增高的影响,均发现头针治疗可促进局部神经元兴奋,同时提升脑叶运动功能相关区域的活跃度[12-13]。用现代医学理论来剖析“头四针”组穴,其中,第三穴位于大脑中央前回在头皮的投影上,第四穴位于大脑中央后回所在投影区,针刺这两点可以有效改善运动神经元脑卒中后引起的调控紊乱状态,对治疗肢体感觉及运动障碍有着重要意义[14]。

4 “头四针”治疗中风后肢体痉挛性功能障碍的临床分析

在“头四针”治疗中风后肢体痉挛性功能障碍的治疗时间上,周志杰主任医师认为,针刺越早干预愈后效果越好。现代医学研究表明,脑血管疾病早期病灶处脑细胞处于死亡状态,但病灶附近的脑细胞大多处于休眠状态。虽然脑细胞不可再生,但可以通过兴奋休眠状态的临近脑细胞协助病变脑区调控下级神经元,达到协调肌群的目的[17]。头针本就可以改善大脑局部血液循环,提高脑神经兴奋性。因此,针刺早期干预是对中风后肢体痉挛的最佳治疗时机。

从大脑功能结构来讲,一侧大脑半球通过运动中枢来调节对侧肢体活动,若任何一侧发生损伤都将使对侧肢体运动功能出现障碍。因此,在头四针的选择上,周志杰主任医师选用病灶侧四穴进行针刺,以此来调节对侧肢体活动;体针选取患侧肢体穴位针刺并遵从少而精原则,达到疏通经络,运行气血之功即可,以免过大刺激量引起肌张力异常增高,避免进一步加重局部肌肉痉挛;同时在“头四针”取穴基础上,结合中医四诊辨证选取相应穴位对症治疗。如肝阳上亢可加太溪、太冲,风痰阻络加阴陵泉、丰隆等。

周老师认为,在疾病的治疗上要调动患者的积极性,医患合作、治练结合,根据每一位患者具体情况,为其制定配套的锻炼方案,指导患者尽快、尽早进行正规康复锻炼,在整个治疗过程中,既发挥了医生治疗的主导地位,又充分提高了患者的参与感,促进医患沟通,有利于患者身心治疗,使机体更快更好地恢复到理想状态。

5 典型病案

李某,男,50岁,主因“左侧肢体活动障碍半年余”入院。患者于半年前突发右侧基底节区出血35 mL左右,就诊于当地某医院,给予“椎颅血肿清除术”及对症治疗1个月余,症状逐渐稳定,出院时遗留左侧肢体偏瘫,后经间断康复治疗,能够缓慢行走,但偏侧下肢行走呈划圈步态,上肢呈提篮状态。遂在家人协助下前来周志杰主任医师门诊就诊,周老师通过问诊得知患者患有高血压10余年,未按时按量服用降血压药,同时血压也未得到系统监测,本次脑出血发病时血压高达200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血压近期维持在120～140/70～110 mm Hg,服药规律,无其他病史,左脉弦涩,右脉滑微涩,舌质暗红,苔黄厚腻。

结合患者症状及舌脉,中医诊断：中风-中经络-肝阳上亢兼血瘀;西医诊断：脑出血后遗症。治疗以“头四针”为主,常规针刺上肢穴位取后溪、外关、合谷、手三里、臂臑、曲池;下肢穴位取昆仑、三阴交、足三里、阳陵泉、梁丘、血海、风市;腹部穴位取：膻中、中脘、气海、关元。在辨证的基础上加太冲、太溪、血海,“头四针”四穴采用震颤法激发头部经气,其余穴位采用捻转补法,气至后留针30 min,中间间隔10 min行针1次。前两周每日1次,后3周隔1 d诊治1次,患者左侧肢体肌张力明显下降,自理能力大幅度提高。

按语：该患者乃花甲之年,《素问·上古天真论》云：“丈夫八岁,肾气实……五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰于上,面焦,发鬓颁白。”此时机体阴阳之气处于逐渐消散衰退过程,脏腑气血不足、濡养功能下降,导致机体正气不足,极易内生外感邪气,发为疾病。《医经潮佪集》记载：“四十岁以后正处于气衰之际,或因喜、怒、忧、忿、伤其气者,多患此疾”。患者为发病半年后来就诊,故选取病灶侧“头四针”针刺,加强头部刺激,疏通头部经脉、以此通达全身气血。“治痿独取阳明”,阳明经乃五脏六腑之海主润宗筋,故选用阳明经穴：合谷、手三里、曲池、臂臑、足三里、梁丘、血海、风市以通气血调经络。“筋会阳陵泉”筋脉失于濡养是中风后肢体痉挛性功能障碍的核心机制,故针刺阳陵泉以疏通经脉。后溪通督脉、昆仑为足太阳经经穴,可以提升机体阳气;三阴交乃三条阴经交会穴,针刺此三穴可以调理机体一身之阴阳。“邪之所凑,其气必虚”,故取膻中、中脘、关元、气海固本培元以祛邪。根据辨证,患者为肝阳上亢兼血瘀证,选取太冲、太溪、血海,以平肝潜阳、化瘀通络。以上诸穴合用,可使经脉脏腑恢复正常生理功能,达到脑醒神清、气血调和、筋润脉通之目的。

6 小结

周志杰主任医师根据中风后肢体痉挛性功能障碍的中西医机制以及患者症状,并结合多年临床经验指出,肢体痉挛不仅仅是局部筋脉病变,究其根本是中风导致的大脑损伤所致。溯源而治以求本,故在总结前人经验的基础上提出了“头四针”疗法,选取头部特定点进行针刺,以达到醒脑开窍、调神导气、濡养经脉之功,改善运动神经元在脑卒中后所引起的调控紊乱状态,协同肌群运动。此法不仅在降低中风后异常肌张力方面疗效显著,对于癫痫、失眠等脑部疾病亦具有很高临床价值,也为中风后肢体痉挛性功能障碍及同类疾病的治疗提供更多临床治疗方法。