拮抗剂方案中卵泡期黄体生成素变化幅度对不孕症患者卵巢反应性及妊娠结局的影响*

安 静,石盼盼,张 祥,陈宥艺,杨 洋,赵 静

(西安市人民医院/西安市第四医院生殖医学中心,西安 710004)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)已广泛应用于不孕症的治疗,其核心环节是通过控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)获得优质的卵子来取得最佳治疗结局,而患者个体化COH方案的制订需要正确评估外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)刺激下卵巢的反应性。既往将基础性激素、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、窦卵泡数(antral follicle count,AFC)作为卵巢反应性评估的常用指标,自2011年起有学者提出卵泡输出率(follicular output rate,FORT)[1]、卵巢敏感指数(ovarian sensitivity index,OSI)[2-3]和卵泡-卵母细胞指数(follicle-to-oocyte index,FOI)[4]等评估卵巢反应性的新指标。在实际COH过程中,传统指标对卵巢反应性的评估存在局限性,而新指标虽然被证明对卵巢反应性及辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)结局有指导作用,但由于这类指标是根据ART结局进行回顾分析获得,对正在进行的COH意义不大。随着拮抗剂方案的深入应用,黄体生成素(luteinizing hormone,LH)在卵泡发育、卵子成熟、黄体形成和维持等各方面的作用[5-6]已经被证实。但既往研究中对拮抗剂方案下LH水平与ART相关性的报道大多停留在对人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)注射日LH水平的探讨,且结论不一,忽略了COH早期的LH水平变化。本研究基于卵巢正常反应不孕症患者拮抗剂方案COH过程中卵泡期LH变化幅度进行分组,分析不同LH波动情况卵巢对Gn的反应性及对新鲜周期移植妊娠结局的影响,从而为临床工作中早期评估卵巢反应性提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月本院生殖医学中心行IVF-ET治疗的277例不孕症患者。纳入标准:(1)符合IVF-ET助孕标准;(2)年龄20～40岁;(3)BMI 18～28 kg/m2;(4)拮抗剂方案促排卵并完成新鲜周期移植;(5)月经周期21～35 d。排除标准:(1)合并内分泌疾病者,如多囊卵巢综合征;(2)合并子宫内膜病变者(包括子宫内膜增生、宫腔粘连、宫腔占位性病变);(3)合并中重度子宫内膜异位症及子宫腺肌症者;(4)子宫畸形者;(5)复发性流产者。

1.2 方法

1.2.1诊疗过程

1.2.1.1拮抗剂方案促排卵

月经第2～3天参考患者年龄、BMI、基础内分泌及AFC给予Gn 100～225 U启动促排卵,Gn种类包括注射用重组人卵泡刺激素(recombinant follicle stimulating hormone,r-FSH,瑞士默克雪兰诺公司)、注射用尿促卵泡刺激素(urine-derived follicle stimulating hormone,u-FSH,珠海丽珠医药集团股份有限公司)。促排卵过程中根据B超监测卵泡生长情况,结合激素检查结果适时调整Gn用量并加用促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)拮抗剂(瑞士默克雪兰诺公司)0.25 mg/d,持续至HCG注射日。当卵泡平均直径达到标准时给予GnRH激动剂(德国辉凌公司)0.2 mg及HCG(珠海丽珠医药集团股份有限公司)4 000 U联合扳机。36 h后行超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵术。

1.2.1.2胚胎培养及胚胎移植策略

取卵术后第3天移植1～2枚胚胎,或第5天移植1枚囊胚,剩余胚胎继续培养或冷冻保存。胚胎移植后进行常规黄体支持,移植后12～14 d测量HCG水平,移植后28～30 d行经阴道B超检查确定是否宫内妊娠。

1.2.2分组

检测COH过程中不同时间节点血清激素水平。均于上午8:00前进行血液检测,检查前未注射促排卵药物。计算Gn启动后LH变化幅度(Gn启动后第4天LH-基础LH),并据此将患者分为3组:高LH组(大于纳入患者LH变化水平的第67位百分位数,n=91)、中LH组(处于纳入患者LH变化水平的第33～67位百分位数,n=93)和低LH组(小于纳入患者LH变化水平的第33位百分位数,n=93)。

1.2.3观察指标及定义

(1)基本临床特征,包括年龄、体重、BMI、AFC、不孕年限、基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇、睾酮、LH、不孕类型;(2)COH过程中的Gn使用情况(包括Gn时间、总量、启动剂量)、HCG注射日激素水平(包括HCG注射日雌二醇、LH、孕酮)及卵巢反应性指标(包括FORT、FOI、OSI);(3)实验室结局[包括获卵数、成熟卵(metaphase II,MII)卵子数、双原核受精数、成胚数及优质胚胎数]和新鲜周期移植妊娠结局(移植日内膜厚度、临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率)。生化妊娠:胚胎移植后12～14 d血HCG>5 U/L;临床妊娠:胚胎移植后28～30 d行B超检查显示宫内孕囊及胎芽;FORT=HCG注射日16～22 mm卵泡数/AFC×100%;FOI=获卵数/AFC;OSI=获卵数/Gn总量×1 000。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基本临床特征比较

3组体重、BMI、AFC、基础LH水平有明显差异(P<0.05),其他指标无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 3组基本临床特征比较[M(Q1,Q3)]

2.2 Gn使用情况、HCG注射日激素水平及卵巢反应性指标比较

3组Gn时间、总量、启动剂量比较,差异均有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较显示,高LH组Gn时间最短,Gn总量和启动剂量最少,与其他两组比较均有明显差异(P<0.016),见表2。3组HCG注射日雌二醇水平、FORT、OSI比较,差异均有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较显示,高LH组HCG注射日雌二醇水平、OSI最高,FORT最低,且与低LH组比较有明显差异(P<0.016);但3组HCG注射日LH、孕酮水平、FOI均无明显差异(P>0.05),见表3。

表2 3组Gn使用情况比较

表3 3组HCG注射日激素水平及卵巢反应性指标比较[M(Q1,Q3)]

2.3 实验室及新鲜周期移植妊娠结局比较

3组获卵数、MII卵子数、双原核受精数、成胚数及优质胚胎数比较,差异均有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较显示,高LH组获卵数、MII卵子数、双原核受精数、成胚数及优质胚胎数均高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.016);但3组临床妊娠率、生化妊娠率及早期流产率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组实验室及临床结局比较[M(Q1,Q3)]

3 讨 论

目前临床上常用AMH、AFC和基础 FSH水平评估IVF周期的卵巢反应情况[7-8],FORT、FOI和OSI等新指标也受到关注,且已被认为与IVF结果存在正相关关系[9],尤其OSI较其他指标能更好地代表卵巢反应性[10],与临床妊娠的关系更密切。但目前关于这些卵巢反应性指标的研究多为回顾性总结,虽然能评估患者已结束周期的卵巢反应情况并对下一周期具有一定的指导作用,但对于正在进行的COH周期结局无法作出预测,而在现实临床工作中需要通过卵巢反应性实时调整Gn,并对患者预后有相应的预期。

FSH和LH是下丘脑-垂体-性腺轴激素,在生殖细胞形成过程中起着关键作用[11-12],共同触发卵子发生和卵母细胞减数分裂成熟[13]。已证实FSH为早卵泡期卵泡发育的主要影响因素,LH则被认为主要参与卵泡发育晚期与卵子成熟及排出,目前LH相关研究多探讨晚卵泡期LH水平与妊娠结局的相关性,而LH在早卵泡期的作用被忽略。因此,本研究收集Gn启动后第一次复查血清LH水平,并计算其与COH前基础LH水平的差值后进行统计分析。Gn启动后第一次复查时机作为患者COH过程中第一次观察卵巢反应性的节点,此时尚未使用拮抗剂干预LH水平,Gn用药后LH、FSH、雌二醇水平在一定程度上可以反映卵巢的反应性,而既往临床上也多通过此时雌二醇的升高程度评估卵巢的反应性并进行Gn药物调整。本研究结果显示,早期LH出现不同程度的降低,且高LH组Gn后雌二醇水平最高。

早期LH下降可能是由FSH作用下早卵泡期雌激素轻度上升对垂体产生的反馈调节引起,但随着COH过程的进行,雌二醇因大量卵泡生长而升高,LH受体在晚卵泡期需求量增大及雌二醇的正反馈作用,导致LH随后增高,参与调控卵泡成熟及排出过程。随着拮抗剂被证明可用于快速且可逆地抑制LH释放,抑制早发排卵[14],使用GnRH拮抗剂方案已逐渐成为主流[15-17]。大量学者进行了生殖过程中LH作用的相关研究。ARROYO等[18]综合多项研究,明确了LH对卵母细胞成熟及胚胎发育的作用机制;SUN等[19]研究发现,LH水平与获得的卵母细胞、成熟卵母细胞、胚胎和优质胚胎数量呈正相关;还有研究表明,卵泡期LH水平波动对卵母细胞的形态和功能变化有明显影响,并进一步影响其减数分裂状态和受精能力[20-22];此外,最新的Delphi共识中指出,卵泡的发育取决于LH水平变化的方向和速率,而非某一特定时间点的LH水平[23]。

本研究通过COH过程第一观察节点LH的变化水平来判断卵巢对Gn的反应性,能更早评估卵巢反应性并预估可能的结局,有利于及时进行药物调整及医患沟通,在临床COH过程中达到医患双方满意的最佳结局。结果显示,LH下降幅度最大的高LH组在最短的Gn时间内,使用最少的Gn量,但获卵数、MII卵子数、双原核受精数、成胚数及优质胚胎数均最高,且与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.016)。而高LH组的FORT处于低水平,可能因为纳入患者虽然排除了多囊卵巢综合征,但部分仍然具备超声学上的多囊卵巢综合征征象,而FORT以AFC作为计算标准,故高LH组虽然有较高的获卵数,FORT却并不高。OSI在高LH组中最高,且与其他两组有明显差异(P<0.016)。新鲜周期移植的生化妊娠率在高LH组、中LH组及低LH组中分别为57.14%、 56.99%和63.44%;临床妊娠率分别为56.04%、 53.76%和62.37%,早期流产率分别为13.73%、4.00%和3.45%。相较于其他两组,低LH组有较高的HCG注射日LH水平、生化妊娠率及临床妊娠率,较低的早期流产率,而高LH组有较低的HCG注射日LH水平,较高的早期流产率,虽然3组间无明显差异(P>0.05),但也提示卵泡发育及胚胎着床可能存在LH“窗值”,在促排卵过程中保持适当的LH水平对新鲜周期移植妊娠结局是有意义的[24],这与既往研究提示HCG注射日LH≥4 mIU/mL组妊娠结局较好的结论相似[25-26]。因本研究纳入的周期均进行了新鲜周期移植且获得结局,故未进行累计妊娠率的统计。优质胚胎及胚胎数量多是良好妊娠结局的保障[27-29],高LH组拥有较高的成胚数及优质胚胎数,这也从侧面预测其可能获得的高累计妊娠率。

综上所述,卵巢正常反应不孕症患者拮抗剂方案COH过程卵泡期LH下降幅度不同组别间新鲜周期移植临床妊娠率无明显差异,但高LH组可以在更短的时间里获取更好的胚胎数量及质量,推测在COH早期LH下降幅度可在一定程度上影响卵巢反应性、胚胎结局及累计妊娠率;此外,高LH组有较高的早期流产率,提示在卵泡后期添加外源性LH具有一定的临床意义,且在后续新鲜周期移植策略及黄体支持上需要谨慎。但由于本研究纳入样本量较小,后续仍需扩大样本量,并进一步观察后期添加LH的影响。