从营卫虚滞理论探讨缺血性卒中的病机与证治*

罗 政 李定祥 蔡昱哲 刘艺璇 雷翰霖 邓奕辉△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学中西医结合心脑疾病防治湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

缺血性卒中是造成全球人口死亡和致残的主要原因之一［1］。依据全球疾病负担研究机构（GBD）的数据显示：相较于1990 年，我国缺血性卒中的发病率、死亡率分别上升了171.68%、125.60%［2］。目前国内外指南一致推荐超早期静脉溶栓或者动脉取栓，可显著改善缺血性卒中的临床预后［3-5］。虽然卒中中心的建立、公共卫生政策和医疗保健设施的改善已取得重大进展，但仍有不少患者因超溶栓时间窗、血管内介入治疗效果欠佳、药物副作用而存在严重的后遗症。中医运用整体观念、辨证论治等原则，在治疗缺血性卒中方面疗效颇佳，可有效改善患者的生活质量。根据缺血性卒中的临床表现，中医将其归属为“缺血性中风”范畴。脑脉痹阻不通是本病发生发展的主要环节，而卫可行血，营可化血，可见营卫与缺血性卒中息息相关。因此，本文拟从营卫虚滞理论阐释缺血性卒中发生发展的机制，为缺血性卒中的临床辨治思路提供新的视角。

1 “营卫虚滞”理论基础

营卫二气受之于谷，谷入胃化生为气，上传于肺，其清者化而为营，浊者化之为卫［6］。其中，营始于中焦，行于脉中，随脉环行全身，环周不休，内可入脏腑，外可至肢节，可化生血液和营养全身；而卫气始于下焦，滋于中焦，入上焦而宣发，行于脉外，也可遍及全身，具有温煦、固摄、开阖腠理之用［7］。而营卫调和者脉缓而迟，脉缓为阳气长，脉迟为阴气盛，方能阴阳相抱，刚柔相搏，故阴阳调和，邪不可干［8］。然营卫虚滞者，营虚则无以化生气血，脉道不充，不可滋润濡养全身；卫虚则其温煦、固摄之力减弱，滞则其推动之力失常，使得脉道失畅，而人一身气机亦不能流通畅达、无往不惯，故发为疾病。

2 从“营卫虚滞”角度探讨缺血性中风的病因病机

营卫二气在内能化生血液，助血前行，温煦滋养脏腑百骸，使正气旺盛，在外则能抵御外邪，使邪不可侵，脏腑如常。而营卫虚滞，可使卫不固外，邪从外入，亦可使内里气化失司，脉中气血运行不畅，阻滞于脑脉，发为缺血性中风，导致肌肤不仁、半身不遂、口不能言、昏不识人等临床表现。营卫虚滞包括了营卫虚与营卫滞两个方面，二者不是独立存在，在一定条件下可互相转化、同时并存。

2.1 营卫虚损不足是缺血性中风发病的根本因素

在《灵枢经·百病始生》中阐述到“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，脏腑功能失调，营卫亏虚，邪气外入，造成血液运行不畅，脑脉痹阻，正如在《诸病源候论·风不仁候》云“风不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流。”营卫亏虚者，或为营虚或为卫虚，营虚则血液不足化生，脉道失充；卫虚则脉道固护失职，失于强韧；而营虚或卫虚皆可使脉中气血推动不足，失于通畅，以致脏腑阴阳失调，精微物质化生不足。当营卫亏虚而不能流贯全身，营血化生不足，导致脑中脉道血液失充，卫气不能尽司其职，血液不能在脑脉道中顺利运行，脑中脉道流通畅达也赖于气机持续不断的推动作用，以助血液流行通畅，当营卫亏虚，直接导致脑中脉道气机不畅而使血液停留脉中，使脑络闭阻发为缺血性中风，正如《素问·逆调论》所言“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。此外，脑髓依赖精微物质所滋养，当营卫亏虚，精微化源不足，不能上荣于脑，可造成脑髓失养。因此，脏腑失调，外邪伤正，营卫虚损不足，气血阴阳逐渐亏耗，是缺血性中风发病之根本因素［9］。

2.2 营卫滞而不通是缺血性中风发生发展的关键环节

缺血性中风进展的因素与气、痰、瘀、火、风、毒等邪气密切相关。营卫滞而不通，不能畅达全身，血行不畅，造成气、痰、瘀、火、风、毒等邪气内生，壅滞于脉中，脑脉痹阻，加重缺血性中风。

2.2.1 营卫滞则气机升降失调 当外邪侵袭肌表，玄府闭塞，营卫郁滞不通，不能维系气机的正常循行，造成气机升降出入失常。气机失调是导致缺血性中风发生发展的重要因素，而气机失调影响方式各异、形式多样，如气滞于中者，则多表现为肝脾气滞；气逆于上者，则多表现为肝气上逆、肺气上逆；气机升降失调者，多表现为心肾不交、金水互不滋生［10］；抑或气滞于脉内，造成血瘀、痰饮留滞于脉中，上犯脑脉，发为本病。总之，营卫滞而不通，可导致五脏六腑、奇恒之腑的气机升降失职，发为中风。

2.2.2 营卫滞则痰瘀内生 营卫不能流通气化，精、血、津、液皆失于运化，导致脏腑失和、阴阳升降失常，日久生变可化为内邪，如肝失于疏泄、心不能行血，则可导致血滞而不行，最终使得瘀血内生；脾胃运化失职，肺输布不能，肾气化不足，则津液不能运达周身，排泄失职，日久停于体内而化生成痰饮。正如在《灵枢经·痈》记载到“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，塞遏而不得行”，指出营卫滞而不畅，可使血脉瘀滞，进而内生痰浊水饮，痹阻于脑络，引发缺血性中风。

2.2.3 营卫滞致内风自生 内风乃体内阳气之变动也。体内阴阳、气血津液的运行与营卫正常循行联系紧密。若营卫滞而不通，则造成气血津液运行失调，甚则逆乱；津液运行受阻，化生乏源，阴液不足，机体血脉失于濡养则阴虚风动；邪热炽盛、燔灼筋脉则热极生风；气血运行不畅，瘀血内结，血液化生障碍，脑脉气血失于调和则血燥生风；生血不足，无以滋养血脉则血虚生风；瘀血积久不散，形成瘀毒，上犯于脑则瘀毒致风［11］。营卫郁滞，内风自生，是本病发生发展的重要原因之一。

2.2.4 营卫滞使火热上扰 营卫郁滞不通，气机郁结或精血津液代谢失常而运行不佳，日久皆可化热生火，火热燔灼，伤及血脉；或火热煎熬脉中津液，津散血结，痰瘀成积，随火热上犯于脑窍［12］。

2.2.5 营卫滞日久而化毒 营卫运行不畅，久而化毒，是缺血性中风进展的重要原因。外感、内伤均可使营卫运行障碍，造成火热、痰湿、内风、血瘀等病理因素逐渐积累，日久不解，则化而成毒［13］，恶化本病的临床预后。火毒、热毒、痰毒、湿毒、风毒、瘀毒上犯，脑络壅阻，损伤脑络或脑脉拘挛闭塞，气血运行欠畅或灌注不足，形成毒伤脑髓，神机失灵，可造成神识昏蒙、手撒遗尿等缺血性中风重症表现。

营卫虚、滞二者之间时刻发生变化，此消彼长，各有偏重，维持相互并存的状态，常表现为虚、滞并重，或虚中挟滞，或滞中挟虚。当量变达到一定程度，虚、滞二者可发生相互转化。因此，营卫虚、滞二者之间是一种多维度、动态的关系。

3 以“补虚通滞、调和营卫”治疗缺血性卒中

营卫虚滞贯穿缺血性中风全过程，在其发生发展过程中扮演着重要作用，治法当以调和营卫、补虚通滞为要。在《灵枢经·热病篇》中记载“当用补正泻邪之法，以通经络而调营卫，益其不足，损其有余，使阴阳气血，皆归于平，乃可复元也”。故采用调其营卫、补其不足、通其所滞之法，可贯穿缺血性中风治疗整个过程，临床疗效甚佳，在《古今录验》续命汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝汤等中医经典古方中皆有所证［14-17］。

3.1 补虚以充营卫，使营卫化生有源

缺血性中风营卫虚者，因营卫虚衰，气血化生不足，脉中血液无力推动运行，致使血脉瘀阻，故发为本病。此类患者多见肢体麻木、无力不举，口舌歪斜，言语謇涩，舌淡苔薄白，脉细涩或细弱。治疗上着重补中益气，以助营卫化生，兼化瘀通络之药以去血瘀。可用黄芪桂枝五物汤来治疗，方中黄芪、大枣温补脾胃以充营卫；桂枝、芍药调和营卫以助血行，使营卫充而脉畅血行；若有血瘀者，则加活血通络之药，如桃仁、红花、川芎等；同时若存在营卫单方虚损太过亦可用黄芪、桂枝、附子等药温补卫阳，或白芍、当归等药专滋营血。故营卫虚而致缺血性中风者，多存脾胃化生不足，治先以安脾胃，使水谷精微化而有源，结合调和补益营卫之药，使得营卫之气得充，营阴可化生阴血，卫阳可固护脉道，气血行而不滞。

3.2 通滞以行营卫，使营卫畅通无阻

缺血性中风营卫滞者，卫气郁滞，营气不行，气血津液因滞而运行失常酿化成邪，痹阻脑脉发为本病。此类患者多以急性发病，多见突然昏仆，半身不遂，口舌斜，不能言语等症。因其致病邪气不一，其伴随症状、舌苔、脉象也不一致。其中，内有痰饮者，舌苔或厚或腻，脉多弦滑；有血瘀者，舌紫或有瘀斑，脉多弦或涩；内有热毒者，舌红苔黄，脉急数；风阳上亢者，多有头晕、头眩，腰膝酸软或肌肉萎缩，舌红，脉细弦或沉细。治疗时以“通”为用，使邪气去而营卫通，则脑脉畅而不滞，用化痰、祛瘀、清热、解毒以及熄风等药治之。故在临床治疗上，针对其主要病邪，可以用半夏白术天麻汤化裁治疗风痰阻络，补阳还五汤加减治疗气虚血瘀，黄连解毒汤加减治疗热毒内蕴，天麻钩藤饮、镇肝熄风汤化裁治疗风阳上亢等证。以上方中茯苓、半夏、陈皮、白术等药可燥湿化痰，理气健脾；川芎、地龙、桃仁、红花、赤芍等药可活血化瘀，行滞通络；黄芩、黄连、栀子等药可清热解毒；天麻、钩藤、龙骨、牡蛎等药可重镇降逆，熄肝平风，通过针对主要邪气而用药，以祛有形之邪以通营卫，或折上行之风以调营卫。方中亦可加入枳实、枳壳、柴胡等行气之药行卫气之滞；丹参、当归等活血之药化营血之滞；同时，若患者存在肝肾阴虚，则用白芍、牛膝等滋补肝肾，使肝肾归于常、营卫行于畅。营卫通畅如常，则肝气得宣、肺气得降、胃气得下、脾气得散、肾气得充，使邪气得以随津液代谢而解，营卫化而有源，行而不滞，脏腑气机如常。

虽补虚与通滞分而论之，然于缺血性中风治疗治疗中二者相辅相成、互相为用，以致营卫调和，脉通血畅。

4 典型案例

患某，男性，66 岁，2020 年12 月29 日初诊。主诉：言语含糊不清伴左侧肢体乏力8 d。现病史：患者自诉8 d 前半夜起床如厕时无明显诱因下出现言语含糊不清伴有左侧肢体乏力，无饮水呛咳，无肢体麻木，无头晕头痛。既往有高脂血症、2 型糖尿病病史二十余年，自诉未规律服用相关治疗药物。现症见：精神尚可，言语含糊不清，左侧肢体活动不利，稍感怕冷，胸闷但无胸痛，无饮水呛咳，无肢体麻木，无头晕头痛，无恶心呕吐，口干，夜寐欠佳，醒后难再入睡，大小便正常，舌淡红，苔黄白相间，脉弦细数。查体：血压136/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率73 次/min，左上、下肢肌力3+级，四肢肌张力正常，洼田饮水试验（-），巴宾斯基征（-）。脑部磁共振显示：右侧大脑皮质区多发性脑梗死；右侧基底节区陈旧性脑梗死；脑萎缩。西医诊断：多发性脑梗死；中医诊断：缺血性中风。病机为营卫郁闭，瘀阻脑络。治法：调和营卫、补虚通滞，方用《古今录验》续命汤加减，具体药物如下：麻黄10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，石膏20 g，党参15 g，甘草6 g，川芎10 g，地龙10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，丹参15 g，郁金10 g，川牛膝10 g，珍珠母30 g。7 剂，水煎服，日1 剂，分两次温服。二诊（2021 年1 月5 日），服上药后，患者自诉言语不清、肢体活动不利较前好转，于是守方再服7剂，后电话得知，患者症状明显好转，遂未就医。

按：本案患者伴高脂血症、2 型糖尿病二十余年，素来体虚，脾胃运化失健，营卫化生不足；又易生痰浊瘀滞，营卫易行而不畅。而发病之时正值冬季，恰需夜起，此时天寒地冻，体虚而受风寒等邪侵袭，发为缺血性中风；结合患者舌淡红，苔黄白相间，脉弦细数，可知病机为营卫郁闭，瘀阻脑络。因患者体虚、营卫化生不足，不能达于四末，肢体失于滋养，故肢体活动不利；而风寒侵袭、肺气失宣，营卫气血运行不畅，声道失常则言语含糊不清；营卫化生充足、运行如常方能昼精夜寐，以思寤寐，患者营卫郁闭、虚滞不行，故夜寐欠佳；风寒郁遏卫阳，使其不能外达肌表，失于温煦，故机体感到寒冷，予《古今录验》续命汤加减治之。方中麻黄、桂枝辛温祛邪滞，使肺气通利、宣降于常，进而调畅全身气机，使营卫运行如常；杏仁性苦温，以降为主，降中兼宣，合麻、桂辛散之力，又成升降之师，亦能利肺气以调营卫。党参补中益气，补营卫之虚；石菖蒲、郁金行气开窍，通营卫之滞。川芎为“血中之气药”，可“上行头目”，既能活血，又可行气，使血行而不瘀；再合地龙、丹参、川牛膝等药更祛脉中之瘀滞，使脉通血畅、营卫如常。甘草“随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老”，可调和诸药，亦可补脾益气以助营卫。远志、珍珠母安神定惊，以助睡眠。故该方以参、甘补脾益气，借麻、桂、杏之力，调和营卫，再以行气活血、祛瘀通络之药行营卫之滞，故经脉得通，气机升降恢复如常，清窍通利，以治缺血性中风。

5 结 语

缺血性卒中是因大脑血液运行受阻所致，中医多责之于气机逆乱，血行失常，以致脑脉不利而痹阻不通。本文从“营卫虚滞”这一视角进行探讨，认为脑脉气血受阻的深层内涵在于营卫虚滞导致营卫不和、津亏失润、气血失畅，甚则生痰、成瘀、化火、成毒而阻塞脉道，使脉道不通、血不至脑而发生缺血缺氧性损伤；通过补虚通滞可助气血津液化生、营卫调和，最后使脉道通而气血畅，以治本病。从营卫虚滞角度分析缺血性卒中的病机与证治，既丰富了缺血性卒中的病机理论，又为该病的临床治疗提供了新的思路和方向。